失眠和焦虑，在临床上是联系非常密切而很复杂的两个现象，如果作为两个精神症状，那么在临床实践中这两个症状肯定是位列常见症状之中，并在有共存联系的成对症状中可能是最常见的一对。以“失眠”为主诉就诊的患者，90%左右会存在不同程度的焦虑情绪，较严重者一般会达到广泛性焦虑症或其他焦虑症的诊断标准。以焦虑、紧张、担心甚至恐惧等焦虑症状为主诉就诊的患者，存在失眠症状的比例可能不低于80%，入睡困难是焦虑患者共病失眠最常见的形式。

关于失眠和焦虑，临床实践中经常会有患者提出这样的问题，我得的病究竟是失眠还是焦虑症？是失眠引起了焦虑，还是焦虑导致了失眠？失眠和焦虑是一回事还是两种病？如何向患者分析解释这些疑问，是临床医师、护师等专业人员需要掌握的技能。

要弄清失眠和焦虑的共病，首先要准确分辨两者主观体验的差异。焦虑的主观体验是紧张、焦虑和担心，可以是对许多事件或活动（如工作或学习）存在明显超出一般人可能出现的紧张、担心，也可以是没有明确对象和具体内容指向的恐惧（惶恐不安、提心吊胆，似乎大难就要临头）。在以失眠为主诉就诊的患者中常见的表述有：难以入睡或易醒，或不能得到安稳而满意的睡眠，部分患者还会报告心情紧张、忐忑不安、难以放松、注意力难以集中或头脑空空、烦躁易怒或容易疲倦等。

焦虑的客观表现可概括描述为运动性不安，患者常常表现如手指对称性微微震颤，不停做些小动作如搓手、坐立不安等，严重者难以保持安静坐姿或站姿、来回走动、魂不守舍。焦虑状态常见多种躯体症状的主诉，如肌肉紧张感、患者感到头部不适、后颈部僵硬甚至疼痛、四肢和腰背酸痛，以及自主神经功能紊乱的症状，如口干、面部发红发白、出汗、心悸、呼吸迫促、窒息感、胸部发闷、食欲缺乏、便秘或腹泻、腹胀、尿急尿频、易昏倒等。

焦虑症状可见于多种疾病，其中作为主要的或者核心的症状表现时，是诊断焦虑障碍的基础。焦虑障碍的类型，在DSM-5中，分为分离焦虑障碍、选择性缄默症、恐惧症（特定、社交、广场）、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍。强迫症、创伤后应激障碍则各自独立，成为两个疾病单元，不再归类在“焦虑障碍”之下。

对主诉为“失眠”的患者，焦虑的识别和处理是治疗成功的一个关键点。对于失眠与焦虑共病的患者，治疗方式是综合治疗，包括心理治疗和药物治疗。其中心理治疗是基础，包括关于睡眠知识、睡眠卫生习惯的健康教育；认知行为治疗疗效肯定，长期维持治疗更有效。药物治疗亦合理有效。

镇静催眠药是失眠的基本对症治疗药物，有效治疗可缩短睡眠潜伏期而加快入睡，延长总睡眠时间，减少睡眠过程中的觉醒事件而改善睡眠连续性。但镇静催眠药改善睡眠的作用强度有限，耐受性问题很常见，通常同一种药物连续服用在一周内疗效就出现下降。催眠药对失眠患者常见的焦虑、抑郁情绪也没有疗效；相反，在存在焦虑、抑郁情绪时，催眠作用常常会相对更弱。正确认识到镇静催眠药的优势和局限性，规范合理使用会有助于将它的治疗效果实现“最优化”。

抗焦虑药物治疗的适应证，包括较重的焦虑症状（如有惊恐发作、恐惧症状），睡前焦虑加重（如难以控制的联想、表象，睡前仪式化行为），抑郁症状（心境低落、兴趣下降、疲乏无力、思维能力下降），或躯体症状主诉丰富。

抗焦虑药物常用的种类有：①苯二氮 类药物，急性期首选单用或合用，剂量要充分，但切忌超出最高推荐剂量使用；②抗抑郁药，临床常用的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）类，基本都有至少一种焦虑症的适应证，因此常用于治疗焦虑，适合选用这些抗抑郁药的患者主要是慢性焦虑，伴抑郁情绪、有反复惊恐发作及躯体症状丰富者；③新型抗焦虑药（5-HT _1A部分激动剂），包括丁螺环酮、坦度螺酮，这两种药的特点是较温和，安全性相对好，对轻度到中度的焦虑，可以单独使用，也可以联合其他药物作增效使用；④中成药对轻度且要求中医治疗者可选用；⑤其他药物如部分抗癫痫药、抗精神病药等，这些药物本身都没有治疗焦虑的适应证，因此应严格掌握适应证来选用，如对双相障碍患者的焦虑可作为首选。

临床上对失眠患者进行抗焦虑药物治疗，有时会存在一定的困难。患者可能不承认有焦虑，对药物不良反应、依赖性等也常表现出过分担心，同时对药物的不良反应显得很敏感，如“吃什么药都受不了”。

面对这样的患者，我们临床医师首先要充分尊重患者感受，切忌讲出一些直接否定患者感受的话。医师的职责应该是“有时治愈，常常解除病痛，总是安慰”，这在一定程度上也是医师的能力范围。非药物治疗，特别是心理治疗对这类患者尤其必要。在明确患者存在药物治疗适应症的情况下，从小剂量起始，事前充分说明可能的不良反应和处理原则，嘱其及时复诊、及时评估和不断鼓励。