第三章　泻下剂

大黄 四两（12克） 厚朴 去皮，炙，半斤（15克） 枳实 五枚，炙（12克） 芒硝 三合（9 克）

原方四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

现代用法：先用水煎厚朴、枳实，后入大黄，芒硝冲服。

峻下热结。

1. 阳明腑实证，不恶寒，反恶热，日晡潮热，谵语神昏，矢气频转，大便不通，手足濈然汗出，腹满痛，按之硬，或目中不了了，睛不和，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2. 热结旁流，下利清水，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口燥咽干，脉滑而数。

3. 热厥，痉病，发狂之属于阳明腑实里热者。

“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之……厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热……若病未危急而早下之，或虽危急而下药过之，则又有寒中之患。寒中者，急温之，宜与理中汤。”

“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”

“此苦辛通降，咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，……故汤名承气。……大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满 （厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也）。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则云小矣；云枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。”

“柯韵伯云：厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳朴，应不在大黄矣，曰此说亦颇有理。但调胃承气汤不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳。三承气汤中，有用枳朴者，有不用枳朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者；惟大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎？”

本方主治之证，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”作痞闷闭塞解，自觉脘腹有闭塞感，此为肠胃气结，升降失常所致；“满”是自觉脘腹胀满，按之有抵抗感，此为肠中宿食停滞，气机不得通畅所致；“燥”指热淫于内，消烁津液，肠中粪便，既燥且坚，此时手按患者腹部有坚硬之块，即燥屎也；“实”乃指宿食积滞与热邪搏结于肠中，不得下行，而见便秘，腹满痛，或下利稀水臭秽而腹满不减。方中大黄苦寒，泄热通便，荡涤肠胃，为君药；臣以芒硝咸寒泻热，软坚润燥，与大黄相须为用，泻下热结之功颇大；积滞内阻，每致气滞不行，故又佐以枳实消痞，厚朴除满，下气推荡以助硝、黄攻下结热。四药合而成方，具有峻下热结之功。六腑以通为用，胃气以下降为顺，本方峻下热结，承顺胃气之下行，使塞者通，闭者畅，故方以“承气”名之。

大黄 四两（12克） 牡丹 一两（9克） 桃仁 五十个（9克） 瓜子 半升（15克） 芒硝 三合（9克）

原方五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。

现代用法：水煎前四味，芒硝冲服。

泻热破瘀，散结消痈。

肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，或右足屈而不伸，舌苔薄腻而黄，其脉迟紧有力。

“大肠痈者，其人平素嗜醇酒炙煿，湿热郁蒸，肺气不得宣通，下结于大肠之头，气血壅遏而成病。在下者因而夺之，故重用大黄、芒硝，开大肠之结，桃仁、丹皮下将败之血，瓜子清肺润肠，以肺与大肠为表里也。”

“夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成。病既在内，与外痈之治又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法不能解散，故用大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余氛耳。”

肠痈是指肠内产生痈肿而出现右少腹部疼痛的一类疾患。方中大黄苦寒，泻热逐瘀，荡涤肠中热毒瘀滞，《本经》谓其“主下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新”，牡丹辛苦微寒，清热凉血散瘀，《本经》谓其“除癥坚瘀血留舍肠胃”，二味共为君药；芒硝咸苦大寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤肠胃，推陈致新，桃仁苦甘平，性善破血，助牡丹活血散瘀，且有润肠通便之功，二味共为臣药；冬瓜子甘寒，排脓散结，为治内痈要药，《本草纲目》记载“治肠痈”，故为佐药。诸药合用，使湿热瘀结荡涤消除，则热结通而痈自散，血行畅而痛自消，符合《素问·阴阳应象大论》“其下者引而竭之”“其实者散而泻之”之旨。

朱砂 研如飞面，五钱（15克） 真芦荟 研细，七钱（21克）

原方滴好酒少许和丸，每服一钱二分，好酒吞，朝服暮通，暮服朝通，须天晴时修合为妙。

现代用法：黄酒和丸，每服4.5～6克，温开水送下。

泻火通便。

肠胃燥结，大便不通，或见心烦易怒，睡眠不安。

吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》引柯韵伯云：“古人入厕必更衣，故以此命名也。朱砂以汞为体，性寒重坠下达，芦荟以液为质，味苦膏润下滋，兼以大寒大苦之性味，能润燥结，以上导下，而胃关开矣。合以为丸，两者相须，得效最宏，奏功甚捷。”

大肠为传导之官，若肠胃燥热，耗伤津液，则大便干结不通。方中重用芦荟苦寒，入肝、胃、大肠经，泻火通便，清热凉肝，为君药；朱砂甘寒，泻心经邪热，重坠下达，为臣药；因芦荟气味秽恶，故用好酒少许辟秽和胃，为佐使药，合用以奏泻火通便之效。