肺癌是目前全球发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的16%，全部癌症死亡的28%，其发病率有明显上升趋势。在过去10年中，全球肺癌的发病率每年以22%的速度飞升，每年新增病例达120万，死亡110万。在我国，肺癌的发病率也在逐年上升，并且已经成为我国城市人口癌症死亡的首位原因。肺癌分小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中NSCLC包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌等，是肺癌的主要病理类型，约占80%。由于早期肺癌缺乏特异性症状，65%～70%的NSCLC患者确诊时已处于晚期，失去手术治疗的机会，其中Ⅳ期NSCLC约占40%以上。初始接受根治性手术切除的肺癌术后患者，也有30%～75%的患者会出现疾病局部复发或远处转移。

Ⅳ期NSCLC是一个广泛的概念，从治疗学的观点来看存在着异质性，既包括了寡转移人群，也包括了广泛性转移的人群。寡转移概念首先由Hellman与Weichselbaum共同提出，寡转移状态是一段肿瘤生物侵袭性较温和的阶段，介于局限区原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段。寡转移瘤数目有限并且转移器官具有特异性。“寡转移”强调局限性肿瘤负荷，近似于孤立性转移但又有所不同。孤立性转移强调了单个的转移数目。寡转移灶可以是单一器官的多个转移灶或多发器官的多发转移。转移灶数目通常认为在5个以内。因为5个以内的病灶被认为可以通过（手术或放疗）等根治性手段进行处理，从而使患者获得更长的生存期。2015年，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）提出的第八版NSCLC新分期，寡转移被归类为M1b，预后与M1a相似，明显优于广泛期转移（M1c）的患者。并且，新分期特别强调了局部治疗手段（例如手术切除、立体定向放疗等）在NSCLC寡转移中的优势地位。

寡转移通常有以下几种表现形式：①开始型寡转移或同期寡转移，指首诊时就表现出寡转移的情况；②复发型寡转移（寡复发）或异期寡转移，指原来已消除的病灶在治疗一段时间后又出现复发的转移；③诱导型寡转移，指原来广泛转移的患者经过一段时间的全身治疗之后，转移灶数目减少从而表现出的寡转移；④进展型寡转移（寡进展），指正在接受全身治疗的患者原发病灶及大部分转移病灶得到控制但又出现了新的局限性转移灶。

在寡转移状态，肿瘤生物侵袭性较温和，寡转移状态的形成并非随机和无序的，整个过程受到机体的严格调控。1989年，Paget首次提出了肿瘤转移的“种子与土壤”学说，认为肿瘤的转移并不是肿瘤细胞沿着循环系统随处播散和转移的，转移过程中受到肿瘤细胞和宿主细胞严格的调控。2015年，Hoshino等发表在《Nature》杂志的研究论证了这一假说。原发肿瘤在发生发展过程中，肿瘤细胞会产生一系列特异的外泌体，释放相应的外泌体整联蛋白，作用于转移靶器官内的细胞，靶器官特异的细胞外基质作用后，一起介导肿瘤源性的外泌体与靶器官特异细胞的黏附、结合，从而介导细胞内特异基因及炎症因子的表达，Src基因磷酸化和S100基因表达水平上调，靶器官微转移环境发生特异性改变，使其具备足够的转移生长潜能，为原发性肿瘤的远处器官趋向性转移提供了环境基础。

寡转移来源于微转移，肿瘤细胞已具有器官特异性，但尚不具备全身播散的遗传倾向，寡转移状态决定了局部治疗的临床意义。患者转移灶的数目和转移器官有一定数目的限制，绝大部分认为是转移数目≤5个。治疗的目的是延长患者的疾病无进展生存时间（progression free survival，PFS）或实现治愈。所有的病灶包括肺部的原发病灶应当适合做根治性的治疗。预防远处转移、治疗隐匿性转移灶、治疗寡转移灶和全身治疗后清除残余病灶是治疗寡转移的关键。

Ⅳ期NSCLC寡转移不同于广泛转移的Ⅳ期NSCLC，经过放疗或手术等积极的局部治疗，患者可以获得更好的生存获益。2012年，荷兰马斯特里赫特大学医学中心De Ruysscher等报道了一项NSCLC寡转移患者的前瞻性单臂Ⅱ期临床试验，研究结果显示：Ⅳ期NSCLC初诊时不超过5个转移灶，给予一线化疗和局部放疗，结果中位OS为13.5个月，1年、2年和3年生存率为分别为56.4%、23.3%和17.5%，中位PFS为12.1个月，1年PFS为51.3%，2年和3年PFS均为13.6%。2014年，Ashworth等报道了一项大宗的临床回顾性研究的Meta分析，入组患者为1～5个寡转移病灶，共有757例患者入组。所有患者的肺部原发病灶及转移灶均接受手术、立体定向放疗/放射外科或外照射放疗等根治性治疗方式。患者的中位OS为26个月，1年生存率为70.2%，5年生存率为29.4%，外科手术是最常用的治疗手段，共有635例（83.9%）患者的原发肺部病灶及339例（62.3%）患者的转移病灶接受外科手术治疗。预测影响患者生存期的因素包括异期转移、N分期和病理类型为腺癌患者。既往Ⅳ期NSCLC寡转移的前瞻性随机研究较少，2016年，MD Anderson癌症中心的Gomez等率先报道了一项Ⅱ期的随机对照研究，研究结果显示：寡转移转移灶≤3个，标准一线化疗后，对比维持治疗或观察，局部巩固治疗组PFS显著延长，中位的PFS局部巩固治疗组为11.93个月（90%CI 5.72～20.90个月）、维持治疗组为3.9个月（90%CI 2.30～6.64个月），两组差异有统计学意义（HR=0.35， P=0.005 4）。1年无进展生存率局部巩固治疗组为48%（90%CI 28.7%～65.7%），维持治疗组为20%（90%CI 7.1%～38.0%）。这些研究结果均显示在Ⅳ期寡转移患者中，对原发灶及转移灶进行局部巩固治疗（手术或放疗）能够显著改善患者生存。2018年，Simmons癌症中心的Iyengar等报道了一项Ⅳ期寡转移患者接受化疗维持治疗对比化疗维持治疗联合SABR的Ⅱ期随机对照研究，研究结果显示化疗维持治疗联合SABR组的中位PFS达到9.7个月，较化疗维持治疗组（3.5个月）显著延长（ P=0.01）。

2018年上海市肺科医院的Xu等率先报道了EGFR敏感性突变的NSCLC寡转移患者一线接受TKIs治疗并接受局部消融治疗（local ablative therapy，LAT）的回顾性临床研究结果。入组患者为EGFR突变的NSCLC患者在诊断2个月以内转移病灶在5个以内，且一线接受TKIs纳入本研究。接受的LAT方式包括放疗、手术和消融治疗等。总共有145例患者纳入本组研究。在这145例患者中，有51（35.2%）例患者原发病灶和寡转移灶全部接受LAT（All-LAT组），55（37.9%）例患者原发灶或转移灶部分接受LAT（Part-LAT组），39（26.9%）例患者原发病灶及转移灶均未接受LAT（Non-LAT组）。中位PFS在All-LAT组、Part-LAT组和Non-LAT组分别为20.6月、15.6月和13.9月（ P<0.001）。中位OS在All-LAT组、Part-LAT组和Non-LAT组分别为40.9月、34.1月和30.8月（ P <0.001）。All-LAT组的PFS和OS均显著长于Part-LAT组和Non-LAT组，而Part-LAT组的PFS和OS并未显著长于Non-LAT组。在非小细胞肺癌寡转移患者中，肺部原发病灶接受LAT患者的中位OS要显著长于未接受LAT的患者（40.5月vs 31.5月；P <0.001），脑部寡转移灶接受LAT患者的中位OS要显著长于未接受LAT的患者（38.2月vs 29.2月， P=0.002），肾上腺寡转移灶接受LAT患者的中位OS要显著长于未接受LAT的患者（37.1月vs 29.2月， P =0.032），LAT引起的3度以上的毒副反应主要是放射性肺炎（7.7%）和放射性食管炎（16.9%）。2019年武汉大学人民医院Gong等报道了95例非小细胞肺癌寡转移患者接受全身化疗后未发生疾病进展，对残存病灶进展局部放疗。这组患者的中位疾病进展时间为11个月，中位生存期是15个月，1年生存率和2年生存率分别为58%和23%。17例（18%）患者发生了Ⅲ度的放射性食管炎，7例（7%）患者发生了Ⅲ度的放射性肺炎。研究结果表明非小细胞肺癌寡转移患者接受全身化疗未发生疾病进展的患者，对残存的病灶进行积极的局部放疗，能够使患者获得生存获益。

脑是NSCLC最常见的远处转移器官，发生率约30%～50%，其中，未予治疗的患者中位生存期仅为1～2个月。单纯行全脑放疗（whole brain radiation therapy，WBRT）的肿瘤局部控制率约75%，仅能将患者的中位生存期延长3～6个月。Belling等研究显示，NSCLC同时发生脑转移的患者中位生存时间为12.3个月，脑内转移灶接受手术切除的患者的中位生存时间为15.4个月，而接受全脑放疗的患者则为11.5个月（ P =0.002）。随着放疗技术的不断发展，立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）成为治疗脑寡转移瘤患者的有效方法，特别是对不能耐受或不愿意接受手术治疗的患者，SRS肿瘤局部控制率明显优于WBRT，不良反应发生率更低。SRS治疗脑寡转移瘤有严格的适应证，Schuttrumpf等回顾性分析了340例接受SRS的NSCLC脑转移患者，总结出脑寡转移灶行SRS治疗的适应证为：①肿瘤病灶较小（直径<3cm）；②转移数目较少（1～3个）；③位置较深或位于功能区；④手术或放疗后复发的病灶。Kaul等研究发现处方剂量≥18Gy可显著提高肿瘤局部控制率（ P <0.01），患者中位生存时间可达7.3～13.9个月，且80%以上患者的神经功能障碍得到改善。Niibe等应用SRS治疗61例NSCLC脑寡转移患者，其中位生存时间为26个月，2年和5年总生存率分别为60.7%和15.7%。Minniti等对NSCLC脑寡转移患者进行了前瞻性研究，其治疗方式为SRS联合WBRT与单纯的WBRT比较，其结果为单纯WBRT组中位生存时间仅为7.2个月，而SRS联合WBRT组中位生存时间则达到了10.3个月，单纯WBRT组1年OS仅为19%，而联合组的1年OS达到了38%（ P =0.01）。

18%～38%的肾上腺转移瘤来自于肺癌，孤立性肾上腺转移发生率为1.6%～3.5%。以往肾上腺寡转移患者局部治疗以手术为主，常规放疗常常用以治疗肾上腺转移灶较大压迫周围脏器引起的疼痛。SBRT为非创伤性治疗手段，而且具有较高的局部控制率，近年来的研究结果提示SBRT治疗的效果可以媲美手术。Raz等研究了37例伴有肾上腺转移的非小细胞肺癌患者生存情况。同时切除肺部及肾上腺病灶的患者中位生存时间达到19个月，远高于未手术患者的6个月。Milano等用SBRT治疗肾上腺寡转移的前瞻性研究结果提示局部控制率可达74%，中位生存期为18个月，证实了SBRT在肾上腺寡转移的局部治疗中的地位。Casamassima等对48例肾上腺转移患者进行SBRT治疗，处方剂量36 Gy/3f，其1年及2年OS分别为39.7%和14.5%，2年肿瘤局部控制率为90%。上述研究表明SBRT治疗肾上腺寡转移具有较好的疗效。SBRT治疗肾上腺寡转移瘤时，毒副反应较轻微，以恶心和（或）胃肠道溃疡为主。

骨转移较其他部位转移预后明显差，在发生了骨转移的各类肿瘤患者中，椎体转移及较少的转移灶数目是其预后的有利因素。传统放疗技术因靶区适形性和精确性较差或者受到脊髓受量的限制，疗效不甚满意。而SBRT因其靶区适形性和精确性较高，可保证肿瘤周围正常组织受到相对少的剂量照射，能更好地保护脊髓，在脊柱寡转移瘤的治疗中的应用也越来越广泛。SBRT治疗脊柱寡转移瘤的目标是通过提高等效生物剂量（biologically effective dose，BED）提高脊柱寡转移瘤的局部控制率，从而减少肿瘤局部复发率。脊柱寡转移瘤行SBRT目前尚无统一的剂量分割模式。主要的分割方式为单次分割和多次分割，两种分割方式均能很好地止痛，但前者局部控制率相对较低，复发率相对较高。Bhattacharya等建议单次分割用于预期寿命较短或者一般情况较差的患者，多次分割用于预期寿命较长或者一般情况较好的患者。Napieralska等运用SBRT治疗51例脊柱寡转移瘤患者，处方剂量为8～45Gy。1、2、3年的肿瘤局部控制率分别为97%、70%和30%，可见SBRT治疗骨寡转移瘤可以获得良好的肿瘤局部控制率，止痛效果好且无明显的毒副作用。脊柱寡转移行SBRT的最常见并发症为脊柱压缩性骨折，最严重的并发症为放射性脊髓损伤，其余常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、食管炎、吞咽困难及一过性疼痛加重等，这些不良反应经对症处理后均可缓解。RTOG-0631是一项多中心随机对照的Ⅱ/Ⅲ期试验，比较不超过三个孤立部位转移的脊柱寡转移患者行常规姑息性放疗（8Gy/1Fx）和行SBRT治疗（16Gy/1Fx）的疗效，结果提示SBRT技术治疗椎体寡转移可行，未见4～5级毒副反应发生。

肝脏是NSCLC常见转移器官之一。目前，肝脏寡转移瘤的标准治疗方法是手术治疗，但受寡转移灶部位或大小的影响，能进行手术治疗患者比例仅为10%～15%。近年来SBRT逐渐应用于肝脏寡转移瘤的局部治疗，为不能手术的患者提供了新的可靠的治疗方案。McGinn等认为，在不超过2/3的正常肝脏体积免受高剂量照射的情况下，给予原发肿瘤或者转移灶100Gy的照射剂量，出现严重的放疗反应发生率较低，这也为NSCLC肝脏寡转移瘤立体定向放疗提供了理论依据。Lanciano等用SBRT治疗了39例肝脏寡转移瘤，在22个月的中位随访时间中，接受BED>100Gy的患者2年实际局部控制率为75%，而接受BED<100Gy的患者仅为38%。故肝脏寡转移患者行SBRT时应尽量使BED>100Gy。Rule等进行的前瞻性随机对照研究将SBRT治疗肝转移癌的患者分为三个剂量组，即30Gy/3f、50Gy/5f和60Gy/5f，结果显示三组的2年局部控制率分别56%、89%和100%，各组均未出现严重并发症。由此可见，SBRT治疗肝脏寡转移时局部疗效具有剂量依赖性，肝寡转移灶所接受照射剂量的大小是影响肿瘤局部控制率的主要因素。Rusthoven等对47例肝脏寡转移瘤行SBRT治疗报道了相仿的结果，处方剂量在36～60Gy/3f，2年的肿瘤局部控制率为92%，中位生存期为20.5个月。肝脏寡转移瘤行SBRT治疗疗效满意且不良反应发生率低，常见不良反应为恶心、呕吐及乏力等，少数患者出现转氨酶升高、胃炎及血小板减少等，经对症治疗后可恢复。

虽然肺是NSCLC复发的常见部位，但未见肺部病灶行手术治疗的单独分析，大多数数据来自包括多个脏器转移灶的研究。但单纯肺内转移患者的中位生存时间（肺部转移患者为56个月；95%CI 37.2～74.8； P=0.001）优于预期的伴肺外转移患者（18个月；95%CI 8.5～27.5）。同侧肺部转移似乎更常见。当对侧同时诊断出存在单发病变时，大多数患者接受双侧分别分期的肺叶切除术，可获得较好的长期生存（5年生存率达45%）。这种根治性的治疗策略被推荐是因为很可能同时存在两个独立的原发性肺部肿瘤。近年来，随着SBRT技术的快速发展，肺部寡转移灶选择SABR治疗还是手术治疗的问题日益突出。一项研究对110例接受肺转移瘤切除术（Pulmonary Metastasectomy，PME）或SBRT治疗的患者进行分析，结果显示两种治疗方式OS无统计学差异。在这项荷兰的回顾性研究中，虽然PME是临床实践中首选的治疗方式，SABR常作为不适合PME患者的替代治疗，但两组患者的研究结果具有可比性，这一发现在其他回顾性研究中也得到了证实。不管这种无明显差异是由于缺乏统计学效能造成还是其他因素所致，作者认为有必要进行前瞻性研究，以确定SBRT和转移瘤切除术在肺部寡转移癌中的相对优势。

与同期寡转移患者相比，大多数回顾性证据提示异期寡转移Ⅳ期患者的预后更好。Ashworth等的回顾性研究发现异期转移（ P <0.001）和腺癌组织学（ P =0.036）是影响寡转移患者生存的主要因素。作者创建了3个风险组，其中异期转移患者的5年生存率更长，为47.8%），而同期转移且N0的患者以及同期转移且N1/N2的患者5年生存率分别为36.2%和13.8%。然而，也有报道发现同期和异期寡转移之间无显著生存差异，在Endo等的前瞻性系列研究中，未发现行手术治疗的同期或异期转移患者之间存在任何生存差异。

在一些回顾性研究中，原发灶和同期转移灶行手术治疗的实际获益存在争议的。研究人员对一系列伴同期转移的中国病例的平均生存时间（mean survival time，MST）进行了分析，发现与同一部位病变行非手术治疗相比，那些手术治疗转移灶的患者在所有亚组中获益最多。作者指出，存活时间在很大程度上取决于转移器官。例如，脑转移手术切除后MST为15.4个月（非手术治疗仅11.5个月， P=0.002），肾上腺转移灶手术切除后预后更好（手术后31.1个月，如果没有手术则为11.3个月， P=0.001）。然而，在另一项研究中，包括一系列伴同期转移的患者，在长达23年的观察中未发现转移灶行手术切除存在任何生存获益。

一些临床特点可用来评估NSCLC寡转移的预后。递归分区分析表明，与同期寡转移相比，异期寡转移与患者OS的改善相关。在同期寡转移患者中，区域淋巴结转移的患者OS更差，提示临床上一些可测量的疾病特征（如无疾病的间隔时间、区域淋巴结的存在与否）可以帮助预测NSCLC寡转移患者的预后。

Ⅳ期NSCLC寡转移患者是一类介于局限性原发灶与广泛性转移之间的特异性人群，表现为病程呈现缓慢进展状态或疾病负荷较轻，针对这部分人群在全身治疗的基础上进行包括手术、放疗、消融治疗等积极的处理，可以显著提高肿瘤局部控制率，从而改善患者的远期生存。今后的研究需开展更多的临床试验，以明确行积极局部治疗的程度。