无脑畸形（anencephaly），为神经管颅端闭合失败所致，是神经管畸形最常见也是最严重的一种。其主要特征是胎儿脑结构完全未发育或部分发育，缺少头盖骨（眶上嵴以上额、顶、枕骨缺如），常伴广泛脊柱裂及其他器官畸形。

在胚胎发育的24～28天，神经管关闭，此期由于某些因素如染色体异常、母亲有遗传病、年龄过小或高龄、患糖尿病、孕期接触过致畸药物等使神经管关闭受阻，则可形成神经管缺陷畸形。文献报道无脑畸形主要与叶酸缺乏或摄入障碍有关，补充叶酸有助于减少神经管闭合缺陷。

此病在孕10～14周超声即可确诊，其发病率在新生儿中为0.5/1 000～2.0/1 000，女性胎儿发病率明显高于男性胎儿，为3～4倍。此病死亡率非常高，多为死胎，即便出生后的活婴，也会在生后几分钟或数小时后死亡。

无脑畸形儿临床表现具有特征性：双眼球明显突出，似青蛙眼，面部结构正常并向后仰，头皮和颅骨缺失，可见少许脑组织，颈部缩短，部分病例可合其他畸形，如嵴膜或脊髓膨出、肢体畸形、腹裂、脐膨出心脏畸形等。

主要的检查方法有产前超声及MRI。产前超声为孕期进行胎儿结构异常筛查的首选，具有很高的准确率。不足之处是当存在孕妇肥胖、子宫畸形、羊水异常、胎儿体位不佳及胎儿颅骨回声衰减等情况时，超声常难以清晰显示胎儿颅内结构和脊髓、脊柱情况。快速MRI具有无电离辐射、多方位、视野大、运动伪影少、组织分辨率高等优点，同时不受以上情况影响，对胎儿中枢系统先天畸形具有较高的诊断价值，可作为胎儿中枢神经系统先天畸形的一种重要的影像学诊断手段。

①胎儿头颅外形及内部结构异常：头端颅骨光环消失，沿后颈部脊柱方向纵切时，脊柱头侧不能显示颅骨光环及大脑，仅可见颅底部强回声的骨化结构、脑干及中脑组织，即所谓“瘤结”；②胎儿各部位不成比例；③羊水过多或过少，胎动异常。

胎儿头盖骨缺如，脑实质少量残存，突眼，身体各部位比例失调，常伴广泛脊柱裂。

无脑畸形影像检查易诊断，与其他颅脑畸形易鉴别。

前脑无裂畸形（holoprosencephaly，HPE）指胚胎原始前脑分裂、憩室化及脑室系统分化障碍导致的一系列脑发育畸形，可合并一系列面部畸形。

原始的神经胚胎形成后，神经管头端形成三个囊泡：前脑泡、中脑泡、菱脑（后脑）泡。妊娠5周时，前脑分裂形成前部的端脑及后部的间脑。端脑发展形成双侧大脑半球、壳核、尾状核，间脑发展形成丘脑、下丘脑、苍白球及视泡。典型的HPE源于最初的背侧诱导失败而导致前脑不能完全分裂为双侧大脑半球，常用双侧脑结构的异常“融合”来描述脑畸形程度，但此处的“融合”指胚胎发育过程中脑中线结构未分离，而不是已分离结构的再融合。传统的DeMyer分型依据前脑融合程度由重到轻将HPE分为三型：无叶型（alobar）HPE、半叶型（semilobar）HPE和叶型（lobar）HPE。随着研究的深入，现多将HPE分四型，即DeMyer三型加上半球中央变异型HPE（middle interhemispheric variant holoprosencephaly，MIH），并认为MIH脑畸形程度介于叶型与半叶型之间，更倾向于叶型。

目前，HPE的具体发病原因尚不明确，多种因素均可导致HPE，如染色体异常、基因突变、致畸物质暴露等。最常见的染色体异常为13-三体综合征，其他还包括18-三体综合征、15-三体综合征、染色体不平衡易位、染色体缺失及环状染色体等。目前已知的HPE相关基因至少13个（包括 SHH、 ZIC2、 SIX3、 TGIF、 PTCH、 GLI2、 TDGF1等），但基因型与表型之间未发现确切对应关系。基因突变虽然有可能是HPE的致病因素，但有研究表明染色体正常的HPE患者中有约75%未发现基因突变。HPE的发生还可能与环境因素密切相关，孕妇糖尿病、低胆固醇血症、酒精中毒、抽烟、使用维甲酸等都在一定程度上增加了患病危险性。

HPE的发生没有明确的家族聚集性。在活产和死产婴儿中，HPE患病率在1/10 000以下；若将终止妊娠的胎儿算入其中，则患病率高达50/10 000。有文献指出近年HPE新生儿活产率增加，这可能是因为产前诊断水平提高，对检出重型HPE的胎儿施行了终止妊娠。

重型HPE胎儿死亡率较高，无叶型与半叶型HPE胎儿多于妊娠期死亡或经医学手段终止妊娠，即使出生也早期夭折。部分轻型HPE（叶型）可存活，但生存质量极差，多出现癫痫、肌强直、智力缺陷、发育迟缓、肌张力减退、嗅视功能障碍、颅内高压及下丘脑、垂体神经内分泌障碍的问题。其中肌强直为MIH婴儿最常见临床表现，可能与大脑融合区域接近大脑运动皮质所致。

约80%的HPE患儿会伴发颅面部畸形，面部畸形程度与前脑病态发育的严重性相关。HPE生存时间与伴发的畸形严重程度密切相关，伴发严重畸形的患儿生存时间短。常见的面部畸形有独眼畸形、喙鼻、无鼻、头发育不全畸胎、猴头畸形、正中唇颚裂、眼距过近及两侧唇腭裂、上颌正中单切牙等。

HPE还可能合并其他非颅面部的畸形，常见畸形包括生殖器缺如、轴后性多指（趾）畸形、脊椎缺损、肢体短缩畸形、心脏畸形、大动脉转位、肾脏畸形等。还有很多特发的畸形，例如HPE合并致死性软骨发育不全、HPE合并缺指（趾）畸形（Hartsfield综合征）。

超声检查因为简便、快捷、无创、经济等特点而被首选用于产检。B超检查对孕早期HPE的筛查具有独特的优势。少数病例由于孕妇腹壁脂肪厚、声透差，或怀疑胎儿结构异常而经腹部超声检查显示不清楚时，可改行阴道超声检查。典型的HPE超声图像特征性强，多数病例尤其是畸形严重者可明确诊断，但对少部分的叶型HPE敏感性低，易漏诊。

MRI具有良好的组织对比度，多方位成像能很好地显示本病融合的部位、外侧裂及胼胝体的形态，确定是否伴发其他神经系统发育异常。目前高分辨率MRI可分析HPE患者脑皮质、脑白质及深部灰质结构的异常情况，可为HPE的分型提供更丰富的依据。CT扫描基本能满足诊断的需要，在观察颅内表现的同时，可观察是否合并颅面部的畸形。

对胎儿的检查，最常用B超。有文献表明，孕早期HPE显著特点是脉络丛畸形，即脉络丛“蝶翼征”消失或严重变形，“蝶翼征”是早期筛查HPE的重要特征；此外也可以通过从测量双顶径来辅助诊断，HPE胎儿双顶径通常较正常胎儿减小。孕中期以后，基于胎儿形态学的异常，B超对重型HPE的诊断是非常直观的。B超诊断HPE主要将其分为三型：①无叶型HPE：显示为小头、单一脑室，双侧大脑半球完全不分离，大脑镰完全缺如，胼胝体缺如、透明隔缺如，两侧丘脑在中线处融合，无第三脑室。常合并明显的面部畸形。②半叶型HPE：显示两侧大脑半球部分分离，前方仍为单脑室，侧脑室后角可形成，胼胝体部分缺如，透明隔缺如，两侧丘脑部分融合，第三脑室较小或缺如。常合并面部畸形。③叶型HPE：大脑半球几乎完全分开，部分脑回融合，透明隔缺如，胼胝体可能发育不良、缺失，也可存在。一般没有显著的面部畸形，或面部畸形表现不显著。

MRI软组织分辨率极高，对脑实质的观察明显优于CT。MRI诊断HPE，常将其分四型：无叶型、半叶型、叶型、半球中央变异型。

是HPE最严重的类型，表现为双侧大脑半球完全未分离，大脑半球间无裂隙。残余前脑脑组织被推移向前呈“球形（ball shape）”“杯口状（cup）”“煎饼状（pancake）”，其中呈球形者最多见。脑内可见未分裂的原始单一脑室，并向后延伸形成一个较大的背囊（dorsal cyst）。两侧基底节区、下丘脑、丘脑完全融合，第三脑室缺如。中线结构（前连合、大脑镰、胼胝体、透明隔）完全缺如。嗅球、嗅束缺如，而视神经可能正常、融合或缺如。血管表现：HPE患者大脑前循环一般都存在异常，无叶型HPE无正常的大脑前动脉，取而代之的是发自颈内动脉或基底动脉的血管网。

双侧大脑半球部分未分离，多表现为大脑后部纵裂和大脑镰发育正常，而前部未形成（图2-5-1）。大脑额叶融合，融合的额叶体积通常较小，外侧裂前移。两侧丘脑部分融合，两侧豆状核及尾状核部分融合，可见小的第三脑室。双侧侧脑室前角缺如，但后角及三角区可见显示，可伴小的背囊。透明隔缺如。胼胝体前部缺如，但压部可见显示。嗅球、嗅束发育不良或未见显示。血管表现：大脑前动脉几乎都能看到，但是多呈单支。

双侧大脑半球及脑室基本上已分开，多表现为大脑后部半球纵裂和大脑镰发育正常，前部纵裂发育较正常浅（图2-5-2）。额叶下部可见部分融合，双侧豆状核及尾状核接近正常或部分融合，丘脑分离正常或接近正常，可见第三脑室。两侧侧脑室前角发育不良，但可见显示。透明隔缺如，胼胝体正常或部分缺如，缺如部位多为嘴部和膝部。嗅球、嗅束虽可能发育不良，但可见显示。对大脑镰、胼胝体发育均正常，临床表现为轻度发育迟缓，影像表现仅有单纯丘脑融合者，属于较轻的HPE，归于叶型HPE。血管表现：动脉系统接近正常，大脑前动脉几乎都能看到，但是多呈单支或不成对。此外可见“颅底水蛇征（snake under the skull sign）”，即大脑前动脉被异常融合的额叶脑实质推压向前而走行于额骨下方而呈现水蛇样改变。

也称为端脑融合畸形（syntelencephaly），特征性表现为双侧大脑半球于额叶后部和（或）顶叶融合，而额叶前部、枕叶半球间裂多发育正常（图2-5-3）。双侧外侧裂池畸形成角、加深，跨越大脑顶部，并于中心区相沟通。下丘脑和豆状核分离正常，而尾状核和丘脑可见部分融合。透明隔缺如。MIH合并的胼胝体畸形，体部畸形程度最严重，常见体部缺如，而膝部和压部受累相对较轻。此外，相对其他几型HPE，MIH更易合并脑灰质异位及皮质发育不良，约1/3的MIH患者可见伴发。血管表现：几乎所有MIH患者均能看到单支或不成对的大脑前动脉。

除以上四型HPE外，还有学者提出极微型HPE（minimal forms of HPE）和缩微型HPE（microforms of HPE），并认为他们位于HPE疾病谱的末端，脑畸形严重程度均低于叶型HPE。极微型HPE中线结构的异常融合仅限于视前区（包括视交叉上区和下丘脑前部）或视区（胼胝体下部），这类患者没有或者仅有轻微的额叶新皮质的融合，穹窿通常发育不良及变薄，前连合也可能发育不良。缩微型HPE患者通常因为颅面部的畸形或内分泌疾病、轻度生长发育缓慢来进行影像学检查，而颅脑检查未见异常，此类患者常见合并的畸形包括眼距过近、上颌正中单切牙（single median maxillary central incisor，SMMCI）、先天性鼻梨状孔狭窄（congenital nasal pyriform aperture stenosis，CNPAS）。

在临床上各型HPE的诊断并无明确界限，存在一定的交叉征象或者是非典型征象。对于影像表现介于叶型和半叶型之间的HPE患者，有学者提出，如果第三脑室、侧脑室前角及胼胝体的体后部可见显示，就将其定义为叶型HPE。也有学者提出，如果额叶融合大于50%则定义为半叶型HPE，如果小于50%，则为叶型HPE，但这样的判断方法主观性较强，难以定量。对于影像表现介于叶型和MIH之间的HPE患者，如果胼胝体发育不良的部位位于嘴部和膝部则倾向于叶型HPE，如果位于体部则更倾向于MIH。对于胎儿HPE，如果能够看到穹窿融合，则将其定义为叶型HPE，但该征象对叶型HPE的诊断不具有特异性。

HPE需要与以下疾病鉴别：

表现为侧脑室扩张、第三或第四脑室扩张，脑中线连续性中断、小脑延髓池增宽，大脑组织存在受压及头颅增大。一般不伴发颜面部畸形。患者侧脑室及第三脑室轮廓可见，大脑镰可见，可与重度HPE相鉴别。

该病的发病机制多与脑血管供血障碍有关。胚胎时期颈内动脉闭塞或发育不良，导致相应供血区域脑组织发育障碍而被脑脊液充填形成一大囊区。但基底动脉供血区的脑组织（如枕叶、小脑半球、丘脑及部分基底节区）发育基本正常。残存双侧脑组织分离基本正常，大脑镰可见显示。一般不伴发颜面部畸形。MRA及血管造影多见双侧颈内动脉发育不良或闭塞。

单纯胼胝体发育不良主要与叶型HPE相鉴别。前者主要表现为侧脑室扩张、无透明隔、大脑半球间距增宽、第三脑室扩张上移，冠状位侧脑室分开呈“牛角样（steer horn）”改变，无中线结构的融合。

CAIHC分1型（囊肿为三脑室或侧脑室的憩室并与之相通）和2型（囊肿局限，与脑室系统不相通），1型又分a、b、c 3个型。1b型CAIHC，存在继发于间脑异常的脑积水，常合并巨头畸形、丘脑融合，经常被误诊为HPE，但通常新皮质结构分离正常，并且半球间裂囊肿通常范围较HPE的背囊范围大。

有学者认为SOD属于轻型HPE，但也有学者认为SOD不属于中线结构异常的范畴。SOD与HPE均有透明隔缺如，但SOD典型表现为双侧侧脑室前角融合呈“一”字形或“方盒”状，视交叉及视神经发育不良，患者可伴发视力损害、下丘脑-垂体轴内分泌异常。当出现以上特征，而没有一系列的中线结构融合时，诊断为SOD。

DTI纤维束成像技术已经被用于分析HPE白质纤维束的异常，包括对穹窿、前／后连合、胼胝体、皮质脊髓束、额枕束等的分析。有研究发现无叶型HPE双侧皮质脊髓束缺如，稍轻类型HPE双侧皮质脊髓束可见显示。半叶型HPE在纤维束显像时可见发育不良变薄的穹窿。MIH白质髓鞘化基本正常。HPE患者胼胝体畸形程度与双侧大脑半球畸形程度显著相关。DTI分析HPE脑白质纤维异常情况可为传统的MRI分析提供更多的信息。

视-隔发育不良（Septo-optic dysplasia，SOD）又称de-Morsier综合征，是一种罕见的前脑中线结构发育异常的先天性中枢神经系统疾病。其主要特征为透明隔发育不全或未发育及视通路发育不良。1941年Reeves首次报道此病，在de Morsier研究里36例透明隔缺如病例中有9例合并视神经发育不良，并将其命名为视-隔发育不良，故将其称为de-Morsier综合征。

目前大多数视-隔发育不良患儿病因不明确。文献报道主要的风险因素为滥用药物和饮酒，也有文献报道发育转移因子蛋白突变失活是导致本病根本病因学。其他影响因素还可能有大脑前动脉阻塞、低龄产妇、孕期病毒感染、妊娠糖尿病、环境致畸物、吸烟等。

视-隔发育不良临床罕见，以儿童发病多见。文献报道其发病率仅为1：50 000，无明显性别差异。大多认为该病常发生于妊娠4～6周。

诊断视-隔发育不良的必要条件为透明隔缺如或发育不良，同时伴有视觉通路发育不良。Barkovich等根据胚胎学和神经病理学表现将视-隔发育不良分为两种亚型：Ⅰ型为透明隔部分发育不全，伴发脑裂性孔洞脑畸形；Ⅱ型透明隔完全缺如，患儿无脑裂性孔洞脑畸形，但脑白质弥漫性发育不良，双侧侧脑室增大。Miller等报道视-隔发育不良患儿伴皮质发育不良的可同时具备Ⅰ型和Ⅱ型的部分表现，但又有别于另外两种亚型，并将此类视-隔发育不良定义为SOD-plus型视-隔发育不良。

视-隔发育不良临床表现变异大。患者大多表现为视觉异常，如视力损伤甚至失明、眼球震颤、斜视。有些罕见病例也可表现为眼发育缺陷，如无眼症和小眼症。部分患者伴发下丘脑垂体功能障碍者，常见生长激素及促肾上腺皮质激素等缺乏引起的症状，如身材矮小。伴灰质异位的患者可出现癫痫。

发病机制可能是背侧化基因表达不足，在胚胎发育第4～6周时出现神经管背侧诱导异常，视泡腔与前脑泡发生变异，导致透明隔缺如及视路发育不良。

影像学检查方法主要有产前超声、CT及MR检查。产前超声可诊断透明隔发育不良及脑发育畸形等病变，对视觉通路诊断敏感性欠佳。出生后患儿行CT检查，可显示透明隔、脑实质及侧脑室等异常改变，但对显示视觉通路不及MRI。MRI具有无辐射、多方位、组织分辨率高等优点，可清楚显示视通路，较客观地评价视神经的发育情况。同时可观察下丘脑-垂体发育情况。为诊断视-隔发育不良的首选。

影像诊断的关键在于判断透明隔缺损及视觉通路发育不良及其他畸形。

可见透明隔缺如或发育不全，表现为双侧侧脑室扩张，双侧侧脑室额角变平，双侧侧脑室沟通，同时可显示伴发其他畸形如脑裂畸形、脑实质发育不良等。但对诊断视通路发育不良有缺陷。

透明隔缺如或发育不全。当透明隔完全缺如时，横断位显示双侧侧脑室额角变平或额角“V”形结构角度增大，甚至呈“一”字形，冠状面呈“方盒”状（图2-5-4A、B）。视觉通路发育不良表现为视神经、视交叉变细（图2-5-3C），视神经管变小，视交叉位置、形态异常。由于视神经、视交叉和视漏斗发育不良，第三脑室下部支撑结构薄弱可导致视隐窝（第三脑室前部）呈憩室样扩大而被视为“视脑室”，甚至可部分疝入鞍上池、垂体窝内。伴发下丘脑垂体功能障碍者可显示垂体柄、漏斗纤细、垂体体积变小（图2-5-4D）。也可合并其他畸形如脑白质发育不良、脑灰质异位和胼胝体发育不良等。

视-隔发育不良为一组多种畸形并存的先天发育畸形，诊断关键是明确视通路发育不良及透明隔发育不良。主要与叶型前脑无裂畸形鉴别：两者均有透明隔缺如或发育不良，但视-隔发育不良伴有视通路发育不良，和（或）下丘脑-垂体轴内分泌异常，叶型前脑无裂畸形无上述表现。且叶型前脑无裂畸形会出现部分脑回融合，而视-隔发育不良没有。

积水型无脑畸形（Hydranencephaly）又称水头无大脑症或水脑畸形，是一组罕见的先天性脑畸形。其特征为双侧大脑半球及脑室绝大部分缺失，仅见少许额、颞叶和枕叶脑组织残存。该病是由无脑畸形（anencephaly）和脑积水（hydrocephalus）两个病理改变合并而成。Cruveilhier于1829年首次描述此病，而后由Spielmeyer正式将其命名为积水型无脑畸形。

其发病原因不详，可能与宫内感染、再生障碍、药物治疗、胎儿缺氧症、放射线照射、遗传或血管源性等因素有关。

积水型无脑畸形起病时间有很大争论，有学者认为多发生于妊娠13～26周。胎儿发病率约为0.02‰。患儿大多在出生数周或1岁内死亡，少数可存活到数岁。

临床表现：患儿常表现为头围增大、吞咽困难、语言障碍、智力低下、表情呆滞、斜视、眼落日征、眼球不规则运动、肢体运动障碍、四肢抽搐、肌张力增高等症状。

此病发病机制大多认为与脑血管供血障碍有关，胚胎期双侧颈内动脉闭塞或发育不良，导致双侧大脑前动脉、中动脉供血区脑组织发育障碍，此区域被脑脊液充填形成的大囊区代替，囊壁为软脑膜，内衬神经胶质组织，由后循环供血的脑组织发育基本正常，如枕叶、小脑半球、丘脑及部分基底节区。但部分文献报道的积水型无脑畸形患儿双侧颈内动脉、大脑前动脉及中动脉可显示。故此病发病机制有待进一步研究。

影像学检查方法主要有：超声、CT、MR。

超声在孕期可早期诊断，及早发现胎儿颅脑畸形病变，并采取终止妊娠措施。出生后患儿CT和MR检查均可诊断，但CT辐射剂量大，而MR具有无辐射、组织分辨率高的特点，可作为本病诊断与鉴别诊断的首选。MRA及血管造影可以有助于显示双侧颈内动脉发育情况。

超声、CT及MRI均可显示积水型无脑畸形患儿头颅增大，双侧大脑半球及脑室大部分缺失，代之为脑脊液充填形成膜性囊腔，仅见少许残存的额叶、枕叶和（或）颞叶及基底节区脑组织，幕下小脑半球、脑干发育正常，大脑镰结构完整（图2-5-5、图2-5-6）。MRA及血管造影有时可见双侧颈内动脉发育不良或闭塞。

诊断要点：患儿临床表现为头围增大、智力低下、眼落日征等典型临床表现。超声、CT、MRI表现为双侧大脑半球及脑室大部分缺失，仅见少许残存的额叶、枕叶和（或）颞叶及基底节区脑组织，幕下小脑半球、脑干发育正常，大脑镰结构完整，即可诊断此病。

鉴别诊断：

患儿头围明显增大，脑室系统明显扩张，但仍可见扩张脑室形态和周围连续存在的脑组织，这是二者主要的鉴别点。有效的分流治疗可见脑室的缩小和受压脑组织的复张。

双侧大脑半球完全未分离，大脑半球间无裂隙。残余前脑脑组织被推移向前呈“球形”“杯口状”“煎饼状”。脑内可见未分裂的原始单一脑室，周围由脑实质围绕。双侧基底节区、丘脑完全融合，无大脑镰结构、半球间裂、透明隔及胼胝体，而积水型无脑畸形中线结构完整，这是两者主要的鉴别点。另外前脑无裂畸形常合并面部中线各种畸形，而积水型无脑畸形患儿的面部发育正常。