第三章　脑血管造影术

1.寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞性脑血管病变。

2.怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层形成、动静脉瘘等。

3.怀疑有静脉性脑血管病。

4.脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。

5.头面部富血管性肿瘤术前检查了解血功情况。

6.了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。

7.实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系。

8.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

9.其他相关检查未能明确，怀疑与脑血管相关。

1.对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂），对金属和造影器材过敏者。

2.有严重出血倾向或出血性疾病者，血小板计数≤50×10 ⁹/L；服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝（INR降至1.4以下）。

3.有严重动脉硬化、糖尿病，及心、肝或肾功能不全者，血肌酐>250μ mol/L。

4.脑疝晚期，脑干功能衰竭者。

5.生命体征难以维持的。

6.未能控制的高血压。

7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。

见表3-1。

1.造影地点　独立的造影机房，患者平卧于手术台上。

2.穿刺点选择左右均可，为方便操作一般选在右侧。

3.麻醉方式选择

（1）局部麻醉：适合于意识清楚，能够配合检查的患者。

（2）全身麻醉：适合于意识不清、躁动而不能配合检查的患者。

4.Seldinger技术的介绍　它是以带针芯的薄壁穿刺针直接经皮肤穿刺血管，当针尖穿过血管前壁进入血管腔时，即有血液自针尾溢出，拔出针芯时可见血液搏动性喷出，停止进针，然后插入导丝，退出穿刺针，沿导丝送入带鞘芯的动脉鞘，置管成功后退出鞘芯及导丝。注意事项：如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下，则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置。如动脉鞘进入血管时遇阻力，先小幅度滑动导丝以确认导丝在动脉真腔内，可继续前进；如动脉鞘前进仍较困难，则考虑导丝进入髂动脉分支或反转向下，可在透视下核实。如导丝活动受限，则考虑可能进入血管内膜下，可移去鞘芯，在透视下向动脉鞘内注入造影剂核实。

5.全身肝素化　首次静脉推注3000U～5000U（70U/kg），1小时后再给半量，2小时后再加1/4量，以后每隔1小时追加前次剂量的半量。同时导管内采用与高压三通相连接的加压输液器以约10U/（h·kg）的速度持续灌注。

6.造影　造影过程中侧臂连接加压输液装置，持续肝素生理盐水灌洗。

（1）主动脉弓造影：将泥鳅导丝送入猪尾巴导管，在导丝导引下将导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；透视下调整造影视野（导管头端位于屏幕下界），撤出导丝，行左前斜位造影（流速20ml/s，流量30ml，压力600磅）。造影结束后送入导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。

观察内容：有无发育异常；观察左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉的开口有无狭窄、闭塞；两侧椎动脉的对称情况，开口部有无狭窄、血液反流等。

注意事项：导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；造影后询问患者有无明显不适反应。撤出导管时，用左手固定住动脉鞘，以免动脉鞘随导管脱出。

（2）右椎动脉造影：

1）颈段：将泥鳅导丝送入Hunterhead或Simmon导管，在导丝导引下将导管送至主动脉弓，回撤导丝到导管内，将导管头选入无名动脉。送入导丝，将导丝选入右锁骨下动脉远端，沿导丝将导管送入椎动脉开口近端的右锁骨下动脉。撤出导丝，透视下调整造影视野（正位时导管头端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中线，侧位时脊柱位于屏幕中线），行正侧位造影（流速4ml/s，流量6ml，压力150磅）。

观察内容：右椎动脉开口、V ₁段、V ₂段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常和其他情况。

注意事项：导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄，将导管选至无名动脉行右前斜位加头位造影证实；如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞，禁将导管头选入右椎动脉内造影；如椎动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行双斜位造影加以证实。

2）颅内段：透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部），行Towne位、侧位造影（流速6ml/s，流量9ml，压力150磅）。

观察内容：右椎动脉V ₃段、V ₄段、基底动脉、双侧小脑后下动脉、小脑前下动脉和大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；是否向颈内动脉系统代偿供血，有无动脉瘤、动静脉血管畸形和肿瘤等情况。

注意事项：如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行斜位或头位造影证实。当发现病变后，行放大造影。

（3）右颈总动脉造影：

1）颈段：将导管头撤至无名动脉，送入泥鳅导丝至右颈总动脉，沿导丝将导管送入右颈总动脉近端，撤出导丝。透视下调整屏幕视野（正位时脊柱位于屏幕中线，侧位时第三颈椎椎体位于屏幕正中），行正侧位造影（流速4ml/s，流量6ml，压力200磅）。

观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C ₁段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。

注意事项：在不清楚颈内外动脉的情况下，勿将导管头选入颈内动脉或颈外动脉造影；不要将导丝置于颈内动脉；导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行斜位造影证实。

2）颅内段：透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平颅底、屏幕左界平额骨最前部），行正侧位造影（流速6ml/s，流量9ml，压力200磅）。

观察内容：右颈内动脉C ₂～C ₇段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；前交通动脉和后交通动脉以及大脑后动脉情况；有无发育异常；有无向椎基底动脉系统代偿供血。有无动脉瘤、动静脉畸形和肿瘤等情况。

注意事项：如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位或头位造影证实。当发现病变后，行放大造影。

（4）左颈总动脉造影：

1）颈段：将导管头撤至主动脉弓，将导管头选入左颈总动脉。透视下调整屏幕视野（正位时脊柱位于屏幕中线，侧位时第三颈椎椎体位于屏幕正中），行正侧位造影（流速4ml/s，流量6ml，压力200磅）。

观察内容及注意事项：同右侧颈动脉。当有左侧颈总动脉狭窄时，为了避免发生栓塞事件可仅行非选择性造影。

2）颅内段：透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平颅底、屏幕左界平额骨最前部），行正、侧位造影（流速6ml/s，流量9ml，压力200磅）。

观察内容及注意事项：同右侧颈动脉。

（5）左椎动脉造影：

1）颈段：将导管头撤至主动脉弓，将导管头选入左锁骨下动脉开口。调整导管位置到左椎动脉开口处。透视下调整造影视野（同右侧椎动脉），行正、侧位造影（流速4ml/s，流量6ml，压力150磅）。

观察内容及注意事项同右侧椎动脉。

2）颅内段：透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部），行Towne位、侧位造影（流速6ml/s，流量9ml，压力150磅）。

观察内容及注意事项：同右侧椎动脉。

7.术后注意事项：

（1）沙袋压迫穿刺点5～6小时。

（2）平卧、穿刺侧下肢制动24小时。

（3）观察血压、脉搏和尿量，注意足背动脉搏动情况和局部情况。

包括局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。

直径小于10cm的不处理；大于10cm的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。

可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。

股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。

保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。

及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。

穿刺成功后全身肝素化，操作过程中持续动脉滴注肝素生理盐水来尽量预防。出现静脉炎后注意抬高患肢，减少疼痛。

局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。

①穿刺点过高；②导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险，注意维持血压及生命体征为最有效的方法。

血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。一般不需要特殊处理。

颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。在操作前准备阿托品，必要时静脉注射。

造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。

轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、癫痫发作，甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。

恶心、呕吐。

凝血功能改变。

患者，男性，65岁，因右侧肢体活动障碍1周入院，既往有高血压病史多年，血压控制不理想。头颅CT提示脑梗死，头颅CT血管造影（CTA）提示左侧大脑中动脉狭窄，分支减少；请进一步评估血管情况。

临床思维分析：该患者老年男性，突发缺血性脑卒中，为评估脑血管功能需要行脑血管造影检查。

（1）患者，男性，26岁，因头痛、呕吐2小时入院。体格检查：脑膜刺激征（+），头颅CT提示蛛网膜下腔出血。为进一步明确病因，请进一步处理。

（2）经脑血管造影后显示如图3-1，请与患者沟通下一步如何处理。

临床思维分析：患者为年轻男性，蛛网膜下腔出血诊断明确，为明确病因首选脑血管造影检查，DSA提示后交通动脉动脉瘤，必须尽快行动脉瘤介入弹簧圈栓塞治疗或外科开颅动脉瘤夹闭手术。

患者，男性，24岁，因左侧肢体活动障碍2天入院。既往有2次类似发作史。否认有高血压病、糖尿病、高脂血症病史，头颅CT提示右侧颞叶脑梗死。为明确病因行脑血管造影检查，结果如图3-2。请与患者家属沟通下一步如何处理。

临床思维分析：年轻男性患者，反复出现脑梗死，无其他脑血管病的高危因素，完善脑血管造影检查提示烟雾病，目前血管代偿尚可，注意观察，必要时行颅内血管搭桥手术。

患者，女性，26岁，进行性头痛、呕吐1周入院。既往1月前剖宫产1女婴。头颅CT提示未见明显异常。为明确病因是否需要行脑血管造影检查。

临床思维分析：产褥期女性，进行性头痛、呕吐，考虑为静脉窦血栓形成可能性大，为明确病因拟尽快完善脑血管造影检查。

患者，男性，65岁，因反复发作性言语不能、四肢肢体活动障碍1 ⁺天入院，1天中共发作5次。既往有高血压病、糖尿病病史。体格检查可见：神清，四肢肢体肌力5级。头颅CT提示未见明显异常。

（1）现宜行何种处理措施。

（2）经脑血管造影后显示如图3-3，请与患者沟通下一步如何处理。

临床思维分析：老年男性，急性缺血性脑血管病，诊断为短暂性脑缺血发作（TIA），定位于后循环，既往有高血压病、糖尿病病史，考虑为短暂性脑缺血发作，拟急诊尽快完善脑血管造影检查评估颅内血管功能。经脑血管造影后提示基底动脉血栓形成，考虑行基底动脉内支架植入血管成形术。

患者，男性，15岁，反复发作性左侧肢体无力1月入院。1月内发作5次。既往否认高血压病、糖尿病史及家族史。体格检查未见明显异常。为明确病因是否需要行脑血管造影检查？

临床思维分析：年轻男性，反复发作性左侧肢体无力1月入院。考虑先天性血管病变（肌纤维发育不良）可能性大，为明确病因及指导进一步的治疗，拟尽快完善脑血管造影检查。

患者，男性，48岁，头痛、呕吐1天入院。既往1年前有动脉瘤外科开颅夹闭术史。体格检查脑膜刺激征阳性。头颅CT提示少量蛛网膜下腔出血。是否需要行脑血管造影检查？

临床思维分析：中年男性，此次入院考虑为蛛网膜下腔出血，既往有动脉瘤外科开颅夹闭术史，不排除夹闭动脉瘤残端增大再破裂可能，为明确病因尽快完善脑血管造影检查。

患者，男性，26岁，右侧额颞部肿块26年，进行性增大1年入院。体格检查：右侧额颞部一4cm×4cm大小青紫色肿块，质软，压之褪色。为指导下一步手术治疗是否需要行脑血管造影检查？

临床思维分析：青年男性，颜面部肿块，考虑为血管瘤，进行性增大，需要手术治疗，为评估供血动脉及引流静脉以及是否有颅内血供，术前需要完善脑血管造影检查。

患者，男性，52岁，因TIA入院，入院后予以抗血小板聚集治疗，完善脑血管造影检查，穿刺过程欠顺利，穿刺点上移后穿刺成功。术中所见血管无明显狭窄。术后约4小时后患者出现烦躁，血压下降，心率增快。穿刺部位无明显渗血，请分析原因。

临床思维分析：中老年男性，反复多次穿刺，穿刺点过高，术后出现血压下降、心率增快，考虑腹膜后血肿可能，病情凶险，完善床旁B超检查明确诊断，注意补液维持血压及生命体征平稳，目前不主张在生命体征平稳的情况下进行外科干预，因髂窝部位血管、神经及其他组织分布极复杂，手术本身风险很大。可考虑经带膜支架处理。