第四章　家庭医生签约服务的流程与模式

居民或家庭自愿选择家庭医生或家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生或家庭医生团队签约。原则上鼓励和引导居民就近签约，建立有序竞争机制。

根据《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，以及独立执业注册为全科医学专业的临床医师及经全科医学培训合格，选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科及中医医师等，转型为家庭医生，在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构作为依托单位应提供其相应的服务场所和服务支持。

家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，鼓励门诊部、诊所等社会民办医疗机构结合自身实际情况开展适宜的签约服务。承担签约服务的医疗机构应依法取得《医疗机构执业许可证》，并配置与签约服务相适应的人员及设施设备。鼓励符合条件经认定的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

原则上以团队服务形式开展家庭医生签约服务。每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责人。家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、团队助理、计生专干及社（义）工等。

开展家庭医生签约服务的机构要建立健全的家庭医生团队管理制度，明确团队工作流程、岗位职责、考核办法及绩效分配办法等。团队负责人应负责本团队成员的任务分配、管理和考核工作。

家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口。现阶段，家庭医生签约服务重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者和严重精神障碍患者等。

居民可自愿选择家庭医生团队签约，并要对协议签订时提供的个人证件、资料的合法性和真实性负责。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务，并按约定支付相应的签约服务费。

签约主体及对象如下所示（表4-1）。

签约咨询与宣传→签约服务解释与说明→签约合约文书签订→履约。

签约居民就诊→签约家庭医生或全科医生团队接诊→更新、完善签约居民健康档案→根据签约居民需求，提供综合、连续的基本医疗卫生服务→必要时及时转诊→提供健康指导，帮助签约居民进行自我健康管理→引导签约居民获得签约带来的其他便利服务。

1.签订家庭医生服务签约协议时，可根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。协议签订前，家庭医生应充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息；协议有效期原则上为1年；协议内容应包括居民基本信息、家庭医生服务团队和所在机构基本信息、服务内容、方式、期限、费用和双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜。服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应重新办理相应手续。鼓励和引导居民就近签约，特殊情况可跨区域签约，建立有序竞争机制。基层医疗卫生机构对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议。

签约协议的形式目前各地可以根据实际情况选择文本模式和电子模式。签约服务合约文书都应包括以下基本信息和内容：

（1）合同编号及其有效期限。

（2）合约内容解释权。

（3）签约居民的身份证号和社保（医保）卡号。

（4）签约居民的住址和联系电话，及其紧急联系人和联系电话。

（5）签约居民选择签约服务包名称和服务内容。

（6）服务项目中自付费用说明。

（7）签约居民应配合事项和应履行的义务。

（8）签约居民的权利。

2.“互联网+”家庭医生签约服务

（1）加快区域智能化信息平台建设与应用：加强二级及以上医疗机构对基层医疗卫生机构的信息技术支撑，促进医联体内不同层级、不同类别医疗机构间的信息整合，逐步实现医联体内签约居民健康数据共建共享。探索利用智能化信息平台对签约服务数量、履约情况、居民满意率等进行管理、考核与评价，提高签约服务工作的管理效率。

（2）搭建家庭医生与签约居民交流互动平台：鼓励家庭医生利用网站、手机应用程序等媒介，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理及延伸处方等服务，借助微博、微信等建立签约居民“病友俱乐部”“ 健康粉丝群”等互动交流平台，改善签约居民服务感受。

（3）开展网上签约：倡导各地在建立信息化平台基础上，鼓励有条件的地区开展网上签约服务，建立签约服务网站、手机客户端等网上签约平台，居民可通过网上签约平台向家庭医生提出签约申请，在阅读且同意签约协议、提交身份认证信息进行审核后，视为签订服务协议成功。电子签约形式不仅方便居民签约，还有助于医患之间线上沟通、咨询和进行远程健康管理。

3.在家庭医生签约服务中，家庭医生既可以与社区居民个人签约，也可以与家庭签约，家庭医生根据具体签约内容履行针对居民个人或其整个家庭的服务。对部分特殊人群，如老年人，慢性病患者等，也可以针对一些具体有针对性的医疗保健内容实施一对一的项目签约。

制作家庭医生便民服务卡，可方便签约居民选择家庭医生并与之联系。其中签约家庭医生信息包括：

（1）基本信息（姓名、性别、年龄）。

（2）专业信息（专业、学历、职称、职务、特长及工作年限）。

（3）服务信息（工作时间、方式、内容及重点分工）。

（4）费用信息（签约费用、收费方式、自付比例及自费项目）。

（5）转诊信息（转诊定点专科、综合医院、预约门诊、绿色通道及远程会诊信息）。

（6）通讯信息（预约及紧急联系方式、APP、微信）。

（7）单位信息（依托单位、主管单位、监督单位）。

（8）监督信息（监督、投诉电话）。

重点服务包括：儿童、孕产妇、口腔保健、心理、精神疾病、慢病诊治、公共卫生、优生优育及计生服务等。

由于社区医务人员数量的限制，从全科家庭医生合理工作量出发，原则上每个家庭医生的签约人数不得超过2 000人，即约500～800个家庭。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》第二十一条，推行全科医生与居民建立契约服务关系。卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2 000人左右，其中老年人、慢性病患者、残疾人等特殊人群要有一定比例。这里讲的目标人数，应考虑3个前提条件，首先指的是全科医生，目前签约的家庭医生还不完全是全科医生，还包括乡村医生等，服务能力和水平还未完全达到要求；其次是达到这个目标还需要有个过程，文件中有两个关键词，一是“ 逐步”，二是“控制在”，应遵循实际情况，在提高服务能力和积累工作经验的基础上逐步增加签约人数；三是重点、特殊人群要有一定比例。因此，各地可根据实际的基层家庭医生团队和全科医生的人力资源配置和居民分布的具体情况，调整具体签约人数。在所辖范围较大、居民人口数较多的社区或乡村，可以分若干个家庭医生团队按地区分片进行签约覆盖，签约人数应根据实际情况确定。

家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内应根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。家庭医生团队应结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务（表4-2）。

鼓励医联体内二级及以上医疗机构卫生技术人员依法到基层医疗卫生机构执业，参与家庭医生签约服务。通过科室共建、全专科联合门诊、带教示范等形式，加强对家庭医生团队的业务培训和技术指导。通过远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，促进医联体内机构间检查检验结果实时查阅、互认共享。将医联体内二级及以上医疗机构支持基层医疗卫生机构开展签约服务纳入对医联体的考核评价体系。

鼓励通过购买服务等形式，将二级及以上医疗机构的检查检验、医学影像、消毒供应等资源向基层医疗卫生机构开放，有条件的地区可建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心及后勤服务中心等，以提升基层医疗服务的能力和效率。