第二章　孕产妇易感因素

2019年末发生的新型冠状病毒肺炎，以其极强的传染性和隐蔽性，使其在武汉、湖北其他地区广泛传播，并波及全中国乃至各大洲。从历史经验来看，大多数病毒感染更容易发生于有基础疾病患者或者免疫功能低下的人群。2020年2月2日，国家卫生健康委员会发布了《关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，其中明确指出儿童和孕产妇是新型冠状病毒肺炎的易感人群，让大家开始把疾病的控制和预防聚焦于孕产妇这个特殊的群体。

妊娠是伴随着母体短期内迅速变化的生理过程，给妊娠妇女带来明显身体和心理上的改变。我们知道从妊娠早期开始，激素水平的迅速增加可导致胃肠道的充血、恶心、呕吐，进而造成营养的缺乏。情绪的波动也有可能影响孕妇的抵抗力，使其成为对抗疾病的弱势人群。随着孕周的增加，妊娠可引起母体多器官及系统的血流动力学改变，包括心排血量增加、水钠潴留、血容量增加、外周血管阻力与全身血压下降。其中血容量、心率、心排血量均上升35%～50%，孕32周达高峰 ^［1］，如果是双胎妊娠可进一步上升20%。血容量的增加以血浆的增加较多，故可发生妊娠期生理性贫血，进一步增加心血管的负担，使得妊娠期合并心脏病成为造成孕产妇死亡的重要疾病之一。

其次是呼吸系统，为满足妊娠期母体的基本生理适应性需求和有利于排出胎儿体内的二氧化碳，妊娠期孕妇的耗氧量可增加20%，且大多数孕妇有过度通气现象，每分通气量增加约40%，肺泡换气量增加约65%，同时由于受雌激素水平升高的影响，孕妇上呼吸道可出现黏膜增厚，轻度充血、水肿，屏障的破坏使得孕妇更容易对缺氧产生不耐受，易发生上呼吸道感染和肺炎等。临床研究表明，肺炎在导致孕产妇间接死亡原因中排名第三位，约25%的妊娠合并肺炎的妇女将会进入ICU并且需要给予机械通气支持。

此外，孕妇的特殊性不仅仅表现在心、肺、肝、肾等脏器负担的增加，而且还表现在孕妇是一个同种异体“移植”受体，其子宫内怀有携带父系基因的同种异体胎儿，为保障胎儿不被母体免疫系统所“排斥”，孕妇天然就处于一个母胎免疫耐受状态。妊娠期孕妇的免疫抑制状态，一方面可以抑制机体的炎症反应从而增加母体对胎儿抗原容受性，另一方面可能会增加孕妇和胎儿对某些病原体的易感性。因此，一些引起健康人轻中度感染的病原微生物，在妊娠期可能会导致母体和胎儿发生严重并发症。最新研究表明妊娠妇女虽然淋巴细胞在数量上并没有明显改变，但是作为人体抵御外来物入侵的“主力军”，CD8 ⁺ T细胞和NK细胞的功能明显下降 ^［2］。这进一步印证了孕妇免疫功能的下降，使其成为SARSCoV-2的易感人群。

病毒性肺炎因其传染性强，病情进展快，死亡率高，可造成人群中大规模的传播和疾病的暴发而危及人类的健康，对于孕产妇来说更是雪上加霜。病毒性肺炎导致孕产妇死亡率更高，在历史上，1918年的流感大流行导致总人口的死亡率为2.6%，而孕妇的死亡率为37%。1957年亚洲流感导致的死亡病例中将近10%是孕妇，相比于非孕妇女的比例明显增加。2009年H1N1流感大流行期间，孕妇因感染病毒而出现并发症的风险增加，住院的可能性是普通人群的四倍多。

目前对于新型冠状病毒肺炎在孕产妇中的发病特点和诊疗措施尚缺乏临床经验，更多的借鉴来自与新型冠状病毒肺炎同源的SARS和MERS的感染特点。同为冠状病毒家族成员，SARS和MERS表现出对孕产妇明显易感并造成孕产妇严重的不良结局。在排除产科感染后，相比于非孕期妇女，孕妇罹患病毒性肺炎的比例明显升高，且其进展为重症肺炎和死亡的概率明显增加。

妊娠期间由于孕妇机体负荷、耗氧量及肺循环的增加，孕妇感染新型冠状病毒肺炎之后，供需矛盾加大使得孕妇出现缺氧的症状更为明显，更容易造成妊娠物的早期丢失，孕妇发生胎膜早破、早产、胎儿生长受限和胎死宫内等并发症的风险明显增加，而且新生儿死亡率也明显增加等。一项来自SARS临床研究比较了10例罹患SARS的孕妇和40例非妊娠妇女，在感染的孕妇中肾功能衰竭和弥散性血管内凝血的发生率及死亡率更高 ^［3］。Wong和同事们的研究结果表明，在2002～2003年SARS大流行期间，有12名孕妇感染了SARS-CoV。在怀孕的前3个月，7名孕妇中有4人（57%）发生流产。在妊娠中期至晚期，5名感染孕妇中2名（40%）出现胎儿生长受限，4名孕妇（80%）发生早产（其中1例为自然早产，3例由于母体因素发生早产）。这12名感染SARS-CoV的孕妇中50%需要入住重症监护病房，约33%的孕妇需要机械通气，这些孕妇的死亡率高达25% ^［4］。另外，回顾11例感染MERS-CoV的孕妇，10例（91%）出现不良结局，6例（55%）新生儿需要入住重症监护病房，3例（27%）死亡，2例新生儿均因母亲出现严重的呼吸衰竭而早产 ^［5］。

由于医学伦理学对于胎儿的保护，在新型冠状病毒肺炎的初期，对于这种疾病认识非常有限，尚无有效的药物治疗和疫苗的应用，研究人员对于新型冠状病毒肺炎的治疗所开展的药物临床实验或者疫苗的开发，因孕妇是特殊群体，因此，孕妇的治疗往往滞后于其他人群，也同样造成了孕妇治疗的不及时，使得孕妇及其胎儿的健康受到更大的威胁。

不同于埃博拉病毒或者寨卡病毒可以直接通过母胎屏障，造成母婴垂直传播，SARS-CoV-2能否通过母胎屏障尚不清楚，是否会直接影响胎儿的发育，改变胎儿的表观遗传学从而造成出生后远期的影响，目前尚不可知。截至目前，尚没有SARS-CoV-2通过垂直传播感染新生儿的报道。虽然有2例新生儿咽拭子SARSCoV-2核酸阳性的病例报道，但是通过仔细回顾这2例新生儿的病史，均无法排除出生后来自看护人和医院环境的污染造成的新生儿感染可能。另一项研究报道对来自6名患者的羊水、脐带血、新生儿咽拭子和母乳样本进行了SARS-CoV-2核酸检测，所有样本均呈阴性 ^［6］。迄今还没有足够可靠的证据说明妊娠期SARSCoV-2感染是否存在母婴垂直传播的可能性。

同为冠状病毒家族，2002～2003年间SARS在亚洲流行期间，来自SARS的研究表明，没有在感染了SARS-CoV的孕妇中发现母婴垂直传播的病例报道，在感染SARS病毒的孕妇的脐血、乳汁和胎盘中均未找到病毒传播的证据 ^［7］。针对MERS的相关研究中得出同样类似的结论。有学者对胎盘进行了相关病理检查 ^［8］，结果提示，早孕期感染的孕妇胎盘病检提示基本正常，3例急性感染的胎盘则出现绒毛膜下及绒毛膜间质的纤维蛋白渗出，考虑为呼吸窘迫引起的低氧所致的病理改变。孕晚期的胎盘病理检查表现出明显绒毛膜微血管的血栓形成，这种病理改变可影响胎儿的血流灌注，最终可引起胎儿在宫内缺血缺氧，从而导致不良妊娠结局发生。

目前报道的罹患新型冠状病毒肺炎的孕妇，其新生儿大多无发热、呼吸困难、低氧血症等感染症状，预后良好。需要注意的是：这些新生儿应在出生后至少14天内在指定的单元隔离，不应进行母乳喂养，以避免与罹患新型冠状病毒肺炎的母亲密切接触而被感染。

鉴于孕妇处于免疫功能抑制状态，孕期生理适应性变化（如横膈上抬、耗氧量增加、呼吸道黏膜水肿等）使其对缺氧产生不耐受，孕妇易感染呼吸道病原体，且更容易发展为重症肺炎，这可能使孕妇比一般人群更容易受到SARS-CoV-2感染，特别是当孕妇合并有慢性疾病如高血压、心脏病、糖尿病等或发生产科并发症时。因此，在注重预防和管理新型冠状病毒肺炎感染的战略中，孕妇和新生儿应被视为关键的高危人群，应该加强对这类人群的管理。

SARS-CoV-2似乎具有与SARS-CoV和MERS-CoV相似的致病潜力，患新型冠状病毒肺炎的孕妇发生严重感染的风险增加，但是在出现严重并发症之前常常没有特异性临床表现，而新型冠状病毒肺炎又可能会导致严重的孕产妇和/或围产期不良结局。目前临床研究所分析的病例数量少，研究时间短，尚缺乏有关妊娠期SARS-CoV-2感染妊娠结局的相关数据，后续需要进行大样本多中心的临床研究和基础研究，以进一步评估罹患新型冠状病毒肺炎的孕妇和新生儿的安全性和健康问题。