第二章　电子胎心监护的管理

子宫收缩力简称宫缩，是临产的主要产力，贯穿于分娩的全过程。临产后的宫缩使宫颈管缩短直至消失、宫口扩张、胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。临产后宫缩表现为阵痛（图2-1）。

正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛。宫缩的节律性是临产重要标志。每次宫缩从弱到强（进行期），维持一定时间（极期），一般持续约30秒，随后由强减弱（退行期），直至消失进入间歇期，一般需要5～6分钟，此时的子宫是放松的。当宫口开10cm（开全），间歇期仅1～2分钟，宫缩期持续时间可长达1分钟，宫缩反复出现，直到分娩过程全部结束为止（图2-2）。

正常宫缩源于两侧宫角部，以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫的下段扩散，约需15s协调均匀地扩散至整个子宫（图2-3）。

宫缩以宫底部最强并且最持久，向下依次出现减弱。宫底部收缩力的强度基本等同于子宫下段的2倍。

宫体部平滑肌为收缩段。宫缩时肌纤维收缩变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原来的长度，经反复地收缩，肌纤维变得越来越短，使宫腔内容积越来越小，使胎先露部下降，宫颈管逐渐缩短直至消失。

为了保证胎儿的顺利分娩，足够强的宫缩是必需的。但每一次的宫缩都有可能对胎儿胎盘循环造成不良影响，使子宫胎盘间的血流量减少，另外，可压迫胎儿的脐带，使产程中胎儿的血pH逐渐下降和氧分压逐渐减低。如果产程正常，在不良影响出现之前，胎儿就已经分娩，不会对新生儿造成不良的结局。但若产程过长、宫缩不协调或胎盘功能低下等，胎儿不能耐受宫缩，则会引起胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

在子宫收缩前，血管没有压迫，母体血流可经过动脉进入绒毛间隙；当宫缩达到最高值时，血流被暂时阻断，物质交换就暂时停止了；宫缩以后，妊娠母体的血流阻断终止，这时胎儿的血氧再次得到供应（图2-4）。

健康的胎儿的氧分压的数值高，在宫缩时会有一定下降，但是正常的产程时不会下降到异常水平，因而不会引起胎心率异常的表现，多表现为胎心率增快，出现随宫缩发生的胎心加速；对胎盘功能减退的胎儿，如胎儿宫内生长受限的胎儿，胎儿的血氧分压值低，宫缩时的氧分压就会降至正常范围以下，多表现为胎心率减慢，出现在宫缩后期胎心率减少，即晚期减速。临床病例证明，当胎心监护图形出现持续的反复性晚期减速伴随变异缺乏时，多证明胎儿有缺氧或胎盘功能减退。

胎心基线是指在没有胎心率加速、减速、显著变异（变异大于25次/min）的情况下观察10分钟，胎心率增快幅度在5次/min附近时，胎心率的平均值。基线必须是在任何10分钟之内至少持续有2分钟以上可辨识的胎心基线率片段，否则这段时间的胎心基线不能确认，该图形可以是不连续的。

原公认孕晚期正常的胎心基线范围为120～160次/min，目前比较公认的胎心基线正常值范围为110～160次/min（图2-5）。

胎心基线超过160次/min，持续大于等于10分钟称为胎儿心动过速（图2-6），最常见的胎儿心动过速的原因是绒毛膜羊膜炎、母体发热。

其他导致胎儿心动过速的原因还有胎儿心脏疾病如心律失常、胎儿贫血、母体甲状腺功能亢进性疾病或母亲使用了影响交感神经及副交感神经的药物如阿托品、肾上腺素等。

胎心基线低于110次/min，持续大于等于10分钟称为胎儿心动过缓（图2-7）。最常见的胎儿心动过缓可能是枕后位或枕横位头颅受压造成的，尤其在第二产程中比较常见，可能是正常现象。

其他导致胎儿心动过缓的原因还有胎儿的先天性心脏传导阻滞或胎儿心脏结构异常和严重母胎并发症，比如胎盘早剥、子宫破裂等。某些药物如β受体阻滞药，干扰了交感神经系统对胎心率的调节，可导致胎儿心动过缓。

胎儿在母体内的活动称为胎动，是母体感受到的最早的胎儿活动，也是产科医生衡量并观察胎儿宫内是否良好的重要指标。对于电子胎心监护而言，伴随胎动所发生的胎心率加速是胎儿健康的表现。早在40年代，人们就认为胎动的有无与胎儿的安危有着直接的关系。后来有学者逐渐证明，胎动的情况与胎儿在子宫内血氧的供应有相关性，直接受胎盘功能的影响。当胎盘功能不良时，胎动会减少甚至消失。孕妇本身可以感受到胎动，可以通过腹壁触到、听到，可以被仪器捕获，并且在孕晚期也可以经腹壁看到。

一般来说，孕妇在妊娠16～20周时就可以感受到胎动。最初觉得胎动时间很短、很弱，容易与肠管蠕动混淆，随着妊娠孕周的增加，胎动逐渐增加。胎动具有一定的规律性，在妊娠的昼夜时期、妊娠的不同时期、胎儿不同生理状态下均有变化。到孕晚期胎儿的生理醒睡周期比较明显，胎动的昼夜周期性也较中孕期明显，所以晚孕期晚上行无刺激胎心监护较易呈有反应型，比较真实。据文献报道，孕妇正常情况下每小时的胎动3～5次，12小时胎动30～40次以上。也因个体差异，有的12个小时100次以上。随着孕周增加，胎动也增加，在孕29～32周达到高峰，孕38周以后胎儿先露部下降，胎动较前减少。当过期妊娠时胎动明显减少。孕妇的动作、姿势、情绪、强声、强光和抚摸腹部等刺激，都可导致胎动的变化。

胎儿的睡醒周期与新生儿的相似，通常是20～60分钟。在胎儿觉醒时，胎动多而强；睡眠期时胎动少且弱，甚至完全没有胎动。胎儿醒睡周期于胎心监护上有明显反应。如下图可见，同一孕妇监测：胎儿睡眠期心率波动很小，基线变异减少（图2-8A），而胎儿觉醒期可见胎心率加速，胎心基线变异明显（图2-8B）。

根据胎动振幅的大小及持续时间的长短，可将胎动分为四种类型。

整个躯干的运动。这种运动力量较强，每个动作持续的时间比较长，一般为3～30秒，可明确感觉到。

多为某一肢体的运动，一般也可感觉到。

这是胎儿胸部或腹部的突然运动，类似于新生儿打嗝。

是胎儿胸壁、膈肌类似于呼吸的运动。

一般来说，只有翻滚运动伴随着胎心率的加速，后两种胎动母体不易察觉。较大较多的胎动多伴有胎心率加速现象（图2-9），这是循环系统对胎动的反应，也有学者认为与中枢神经系统的状态有关。

胎心率加速的产生途径是，胎动刺激中枢神经系统，特别是经过延髓循环中枢，引起了胎心率加速。妊娠32～34周以后，加速的振幅明显增加，因为这个时期运动中枢-丘脑下部-延髓这条中枢神经内的联系逐渐发育完善起来。有临产研究认为，妊娠28周后胎动已有临床意义。

妊娠时孕妇在常规的胎动监护过程中如果发现胎儿活动出现明显得增多，称为胎动频繁（图2-10）。胎儿在频繁活动后停止胎动，多提示胎儿急性宫内缺氧而致胎儿窒息、死亡，多半是由脐带胎盘因素造成的，最常见的原因是脐带扭转、脐带受压、胎盘早剥。这些疾病可使胎儿血供不足或终止，从而致胎儿出现急性缺氧。若脐带受压因素缓解或解除，胎动可以恢复正常；反之胎儿血供出现持续的不足，胎动不能恢复正常或胎动停止，遂发生胎儿宫内死亡。

如果12小时内胎动累计少于10次或1小时内胎动少于3次，或逐日下降超过50%，称为胎动减少（图2-11），表示胎儿有缺氧可能，应考虑胎儿宫内窘迫。胎儿从胎动消失至胎儿死亡，这一过程一般需要经过12小时至2天左右的时间，而多数在24小时左右。在过期妊娠、子痫前期、胎儿生长受限等高危妊娠时，在胎盘功能影响了胎心率以前即可引起胎动减少。但须排除药物如硫酸镁等解痉药、地西泮等镇静药造成的胎动减少及胎动暂时性消失。但胎儿过小、羊水过多、孕妇肥胖等可以影响孕妇感知觉而导致胎动计数的偏差，这种情况应予以排除。

胎心基线变异是评估胎儿心脏功能的重要指标。胎心基线变异是指每分钟胎心率自波峰至波谷的振幅改变，可直观量化的。变异缺失是指振幅波动消失（图2-12A）。微小变异是指振幅波动小于等于5次/min（图2-12B）；正常变异是指振幅波动6～25次/min（图2-12C）；显著变异是指振幅波动大于25次/min（图2-12D）。

短变异是指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一次胎心搏动胎心率数值与下一次胎心搏动胎心率数值之差。这种变异估测的是两次心脏收缩时间的间隔。

长变异是指1分钟内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1分钟以内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示，正常的波形频率为3～5周期/min。

随妊娠周数增加，变异逐渐增大，与大脑中枢神经系统及自主神经系统的逐渐发育有关。

胎儿处于轻度低氧状态是由于自主神经系统受刺激，使变异增加，这时一般不必担心胎儿窘迫。

健康胎儿发生较强的胎动压迫脐带，造成脐带血液循环的障碍引起的反复的胎儿缺氧状态，可出现振幅在25次/min以上的突变型变异。

（1）胎儿窘迫。

（2）胎儿为无脑儿或胎儿不成熟。

（3）胎儿处于睡眠状态。

（4）药物因素，如硫酸镁，镁离子可以通过胎盘屏障并到达胎儿体内，随着母亲血清里镁浓度升高，胎儿血镁浓度也伴随升高。血清镁浓度升高可引起中枢抑制，降低神经肌肉应急性。所以，应用硫酸镁后NST试验无反应型增加可能与此有关。有研究认为，胎心基线变异减少与较长时间应用硫酸镁有相关性。

（5）胎儿本身因素，如胎儿心脏房室传导阻滞等。

胎心率加速是指基线胎心率突然显著增加，超过基线水平，开始到波峰时间小于30秒；从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间（图2-13）。

妊娠32周前，加速在基线水平上大于等于10次/min，持续时间大于等于10秒，但小于2分钟；妊娠32周及以后，加速在基线水平上大于等于15次/min，持续时间大于等于15秒，但小于2分钟。

延长加速指胎心率增加持续大于等于2分钟，但小于10分钟，如果加速大于等于10分钟，则考虑胎心率基线变化（图2-14）。

胎心率减速是指胎心率下降，低于基线水平，可以依据出现的时间与宫缩的关系进行分类，如早期减速、晚期减速、变异减速等。

早期减速指伴随宫缩出现的减速，通常是对称性地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间大于等于30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步（图2-15）。

晚期减速指伴随宫缩出现的减速，通常是对称、缓慢下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间大于等于30秒，减速的最低点通常延迟于宫缩峰值。一般来说，减速的开始、最低点和恢复分别落后于宫缩的起始、峰值及结束（图2-16）。

变异减速指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间小于30秒，胎心率下降大于等于15次/min，持续时间大于等于15秒，但小于2分钟。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无规律（图2-17）。

延长减速指明显低于基线的胎心率下降，减速大于等于15次/min，从开始到恢复基线持续大于等于2分钟，但小于10分钟（图2-18）。如果减速超过10分钟，是基线改变。

反复性减速指20分钟观察时间内大于等于百分之50的宫缩均伴发减速。

间歇性减速指20分钟观察时间内小于百分之50的宫缩伴发减速。