第二章　甲状腺疾病合理用药指导原则

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是指甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。引起甲状腺功能亢进症的病因很多，包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）相关性甲亢等。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。本节内容主要针对Graves病的治疗。

合理治疗取决于患者年龄、病情严重程度、并发症等方面综合判断。治疗目标包括临床症状的缓解和甲状腺功能的恢复，长期控制无复发。

针对甲亢有抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）、 ¹³¹I和手术治疗共3种疗法。ATD的主要作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素， ¹³¹I和手术则是通过破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。

ATD抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素（T ₄）和三碘甲状腺原氨酸（T ₃）的合成。主要药物包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巯咪唑（metfimazole，MMI）。

MMI半衰期长，可以每天单次使用；PTU血浆半衰期短，具有在外周组织抑制T ₄转换为T ₃的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴发甲亢（孕早期）时优先选用。用法及用量（以PTU为例，如用MMI则剂量为PTU的1/10，可每日1次给药）：一般由300～450mg/d起始，分3次口服，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。至临床症状缓解，血甲状腺激素水平接近正常后开始减药，每2～4周减量一次，每次减量50～100mg/d，减至维持量50～100mg/d，维持治疗，一般总疗程1～1.5年。如出现下述预示甲亢治愈的指标可以考虑停药：①甲状腺肿明显缩小；②TSAb（或TRAb）转为阴性。

注意事项：有粒细胞减少、中毒性肝病、皮疹、皮肤瘙痒、血管炎等不良反应。因甲亢本身也可合并粒细胞减少和肝功能异常，所以在用药前需要检查基础的肝功能和血白细胞，以区别是否是药物的副作用。用药过程中要密切监测血白细胞和肝功能变化。

碳酸锂可以抑制甲状腺激素分泌，还可以提高放射性核素在甲状腺内的保留时间，用作 ¹³¹I治疗的辅助用药。用量每次300～500mg，8小时1次。

注意事项：其应用价值尚存在争议。由于锂制剂的毒副作用较大，抑制作用随时间延长逐渐消失，仅适用短期治疗，不作为一线用药。其主要用于对ATD和碘剂都过敏的患者，临时控制甲状腺毒症。

主要作用阻抑甲状腺激素释放。常用药物包括饱和碘化钾溶液（SSKI）及复方碘溶液（Lugol液）。临床常用剂量一次5～10滴，每日3次。

用药注意：给药后2～3周内症状逐渐减轻，继而又可使甲亢症状加重，并延长ATD控制甲亢症状所需的时间。故仅在手术前和甲状腺危象时使用。

β受体拮抗药主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状，也可与碘剂合用于术前准备，也用于 ¹³¹I治疗前后和甲亢危象。作用机制：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T ₄向T ₃的转化。用法用量：普萘洛尔每次10～40mg，每日3～4次。

注意事项：哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用；妊娠妇女慎用；心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。

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2. Bogazzi F，Bartalena L，Brogioni S，et al. Comparison of radioiodine with radioiodine plus lithium in the treatment of Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab，1999，84：499-503.

3. Bal CS，Kumar A，Pandey RM. A randomized controlled trial to evaluate the adjuvant effect of lithium on radioiodine treatment ofhyperthyroidism. Thyroid，2002，12（5）：399-405.