上篇　肾系病医论经验

中医的核心是辨证施治，即运用中医四诊八纲的辨证手段或结合脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证及卫气营血辨证等，对患者复杂的症状进行综合分析，判断为某种性质的证，进而根据中医的治疗原则，确定治疗的方法。“病”在中医是个总称，一种“病”可以出现几个不同的“证”。由于“病”的病因、病位、病人体质强弱的不同，证候也可表现不同。但在临床上我们也常遇到无“证”可辨的“病”。如在慢性肾炎中，我们就遇到有些患者在就诊时不是诉说自己的症状，而是依据自己的体检报告或者小便化验单，患者既无腰痛也无水肿，舌苔脉象也属正常，但是根据化验报告来看，就诊患者确实有病。这就提示我们必须将辨证更加深化一步，通过中西医结合，我们可以利用现代的检测手段，对“证”作进一步的认识，这也就是我们常说的微观辨证或称微观辨病。如前所述的无证可辨的慢性肾炎，通过尿检、生化、或肾脏穿刺的检查，能为患者提供蛋白尿、血尿、肾功能异常或肾穿刺的病理微观表现的依据，便于我们能更正确地辨证施治。

正确的辨证和辨病相结合，有助于我们正确认识疾病的病因、病机，以便正确处方用药，达到良好的治疗效果。以肾炎为例，中医认为急性肾炎是在风寒、风热之邪侵袭，肺卫失和，肺气失宣，水道失调，导致水湿泛滥，诸证蜂起；或由疮毒内侵，或湿热内生，脾失健运，水湿不得运化，留而泛滥肌肤，导致肾炎发病。急性肾炎治疗不彻底，风湿毒等余邪未清就会转为慢性肾炎，逐渐造成机体的虚实夹杂病理状态，正虚多见气虚、阴虚、阳虚、阴阳俱虚，邪实以湿浊、湿热、湿毒、浊毒、血瘀为主。现代医学认为原发性肾小球肾炎是一种双侧肾脏非化脓性免疫炎症性疾病。由于感染（细菌、病毒等）多种因素，导致肾小球内产生免疫性炎症，这是一类非特异性炎症，通过细胞因子网络产生病理作用，在肾脏主要以细胞增生、系膜基质增多、免疫复合物的沉积为特征。西医以激素等抗炎、抗凝、免疫抑制治疗为主。我们从辨证与辨病的观点来看，肾脏内细胞增生、系膜基质增多、免疫复合物的沉积等这些病理产物，恰和中医的湿热、湿毒、湿浊、瘀血相对应。“湿热蕴结于肾”是肾炎病机的基本环节，治疗当以清利湿热、活血化瘀为治疗大法，再依据患者的体质虚实的不同，补虚泻实，辨证施治。

中药药理的研究是沟通中医与西医、中药与西药的桥梁，是对中药功效进一步认识的途径，在临床上我们应从中药的性味、功效和现代药理研究两个方面来选择用药。传统中药是以四气五味来判定的，就是药物的性味，代表药物的药性和滋味，其“性”又称为“气”，所以四气也就是四性，“性”和“味”的作用既有区别又有联系，四气指寒、热、温、凉四种药性，五味是指辛、甘、酸、苦、咸五种不同的滋味。所以每一味药既有一定的气，又有一定的味。另外，传统中药药性理论还包括升、降、沉、浮、归经、毒性等内容。疾病有寒、热、虚、实等不同，用药也有温、清、补、泻等区分。应用时必须在中医辨证施治指导原则下使用。根据具体的证选择相应功效的中药，这是传统用药的依据。随着现代科学技术的发展，我们能以西医学、自然科学的理论和方法研究中药，探讨中药更深层次的功效与作用机制，这是对传统中药内容的延伸，能够增加中药原有的疗效。在20世纪70年代末，我们首次在中医界应用雷公藤制剂合辨证施治治疗慢性肾炎，收到了明显的临床治疗效果，从而开创了用清热解毒利湿药治疗慢性肾炎的先河。其后，在临床我们又摸索试用了河白草、白花蛇舌草、半枝莲、蜀羊泉、黄蜀葵花、藤梨根、蛇莓、龙葵等清热解毒利湿药，对控制蛋白尿均有一定的效果。现代药理表明这些清热解毒利湿药不一定是通过抗菌、抗病毒作用，而这类中药多含黄酮类、萜类、苷类、槲皮素等活性物质，可以通过非特异性免疫功能，作用于细胞因子网络，抑制过度的炎症反应，从而改善了局部炎症和组织损伤。他们这种作用与激素的抗炎作用相类似，但没有激素样的副作用。我们用这类清热利湿药结合辨证用药来治疗肾炎病，提高了该病的临床治疗效果。

我们认为无论在病因病机、诊断、治疗方面都可以辨证辨病相结合，并提出临床治病当有四熟悉，即要熟悉证、熟悉病、熟悉中药性味及传统功效、熟悉中药现代药理。以宏观辨证、按中药药性理论指导用药为基础，再结合微观辨病、现代药理研究的成果，辨证施治，才能更好地发挥中医药的治疗作用。宏观辨证、微观辨病能帮助我们正确认识疾病的病因病理，辨证用药与辨病用药相结合，多元化组方能提高中药治疗疾病的临床效果。因此，我们要用中医药治疗好种种疾病，正确的辨证、辨病是很重要的，即使新发现的疾病也能战胜它。为了发展中医药学，只有辨证、辨病相结合，才能更好地发掘中医药，让其为人类作出更大贡献。