石恩权医案

王绍华,男,52岁。住院日期:1988年6月13日。

因突发高热寒战,伴胸闷气急4日入院。确诊为肺脓肿,经用大剂量青霉素、氨苄西林静滴,并服用清热解毒之中药,治疗半月余无效。患者高热寒战,体温达40℃,持续不下,胸痛且有异常之闷胀感,呼吸急促而咳嗽不甚,仅有少量黏液痰咯出,精神委顿,面色黯然,舌黯而晦,苔厚而干,脉细滑而数,寸口反濡,白细胞24000/mm ³,中性95%,胸片示大片浓密炎性阴影。

会诊处方:生黄芪18g,桔梗30g,生甘草15g,牛蒡子15g,冬瓜仁30g,皂角刺30g,干姜12g。浓煎连服3次,当日晚间咳嗽频频,咯出约600ml脓性粥样痰,腥臭异常。胸部窒闷之感略减,呼吸稍觉舒畅。次日体温渐退,寒战即失。方不变,减其一半分量,仍浓煎服之,此后每日均有脓痰咯出,然痰中之浊垢渐减,痰量日少。后辅以益养气阴之法,治疗月余,痊愈出院。

恩权教授认为,肺脓肿多为热毒之盛,与血脉痰浊相凝聚,蓄痈脓于肺叶。历来如葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、皂荚丸、千金苇茎汤诸方,均为排脓逐毒邪而设。此例肺脓肿,邪毒壅滞太盛而脓结亦深,肺气委顿,以致脓成而不能宣泄,肺气为之闭塞,邪毒散于血分,黄芪内托之力,合以祛痰排脓诸药,使已成之痈脓内溃,得以顺利引流,其病始愈。

王世辉,男,65岁。住院日期:1990年5月14日。

有结石性胆囊炎病史。因上腹剧痛,寒战高热,黄疸2天入院。入院时全身黄染,腹痛拒按,触及肿大之胆囊,体温39.5℃,白细胞18000/mm ³,中性92%,诊断为急性化脓性胆管炎,用大剂量青霉素、氯霉素等药静滴未能奏效。患者腹胀满,大便7日未解,舌黄燥厚腻而有芒刺,根部黑厚,舌红赤,脉弦劲而数,辨证为阳明湿热毒邪塞滞重症。

处方:生大黄15g,厚朴12g,黄芩9g,茵陈30g,蒲公英15g,郁金12g,虎杖15g。药后未得大便,腹胀痛更甚,辗转不宁,烦躁不安,冷汗,脉细数,血压下降,有休克征象,治者犹豫。

会诊处方:生大黄45g,当归12g,厚朴15g,败酱15g,茵陈15g,金钱草30g,元参15g,赤芍12g,芒硝15g(冲服)。服药后3小时,排泄大量污黑便,腹痛顿减,血压略升,四肢温,神情渐宁,继用清肝利胆解毒之剂善后。40余天后出院。

恩权教授认为,湿热毒邪壅阻胃肠肝胆之腑实证,当急下之,应无疑义。然此应峻下之证,前方大黄量不足,攻邪无力,而成缓下之法,下之而不得下,大便欲行未行,腹内充气剧增,上下冲突,肝胆胃肠承受压力更甚,腹痛剧烈,阳气遏伏,几致厥逆。制方之法,于缓证勿使太过,为急证则勿使不及也。攻下之药大黄固然重要,然芒硝泻下作用也极强大,用于抢救胆道梗阻性炎症危重者具有重要意义,尤其对老年体弱,病情危重者不唯效果良好,且完全无副作用,如本例病情欲急下者,单用较大剂量大黄泻下作用不明显,芒硝必当用之。

李长林,男,48岁。住院日期:1985年4月20日。

身体素健,因工作繁忙,日夜奔走,少有休息,入院当日突然发生剧烈头痛,昏仆于地,1小时后稍清醒,频频呕吐,眩晕畏光,烦躁不安,嗜睡,时而谵语,小便自遗,大便未行,冷汗淋漓,血压不稳,有下降趋势,面白唇紫,舌黯,脉细弱而促。

会诊处方:生石决明30g,生龙齿15g,钩藤15g,牛膝15g,熟地15g,石菖蒲10g,石斛18g,制大黄9g,姜炭4.5g,2剂。另:安宫牛黄丸半粒,日服3次。

二诊:药后神志渐清,头痛稍缓,冷汗略止,血压稳定,小便自知,大便未解,脉细弦滑数,舌干红有少量腻苔。上方去熟地、姜炭,加生地12g、胆星9g、天竺黄12g、青蒿12g,3剂。

三诊:神清,头痛,仍眩晕,不畏光,有低热,能清楚叙述病情,小便黄赤,大便已解,舌红干,仍有浊苔,加麦冬12g、白芍12g,3剂。

前后五诊,皆基于上法,病情渐趋稳定,以养阴平肝之法善后。

恩权教授认为,蛛网膜下腔出血,起病急骤,也属中风一类。《素问》所谓“血之与气,并走于上,则为大厥”,是其基本病理。本案头痛剧烈,烦躁不安,谵语嗜睡,是为风火交炽,痰气壅塞,然冷汗淋漓,面白唇紫,舌晦,小便自遗,脉现促象,阳气外脱之征已现,两相权衡,血气上逆仍为主要矛盾,故用平肝息风法,合以大黄,引导上逆之气血下移,佐以姜炭,不使伤阳,熟地、石斛顾及下竭之阴气,病情始有转机。安宫牛黄丸开窍豁痰,亦可引导上逆之邪火与气血下移。

恩权教授经验,凡脑血管破裂中风之类证,即使口合手撒、鼻鼾息微之脱证,益气回阳之参附汤一类,也加少量制大黄与姜炭,绝少仅用参附。