1.1 研究背景

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会的重要讲话，明确提出了健康中国发展的目标和要求。大卫生、大健康的理念赋予了新时期医疗卫生事业更加广泛的社会责任。近年来，随着我国社会经济的发展，多轮医疗卫生体制的变革以及医疗模式和人群健康需要的转变，国民的思想道德观念和行为方式也发生了很大的变化。医学职业伦理与现实社会利益的激烈碰撞，使医患关系呈现出日趋紧张的局面。特别是公立医院的医师群体，作为政府卫生事业投入的主体，社会大众医疗服务的主要提供者，其对患者的诊疗行为、利益倾向、技术功能、人文素养等问题已经引起社会的广泛关注。

1.1.1 中西方医学职业伦理发展的背景

无论是在我国还是在西方国家，医学职业伦理都体现了发展、变化的过程，由于中西方在文化影响方面的差异，使两者的医学职业的道德观念既有相同之处，也有不同之处。

我国医学史上著名的“医乃仁术”的医德观，充分体现了医疗实践的伦理价值。它不仅反映了医学技术是“生生之具、活人之术”，而且也表达了我国古代医师的职业道德信念，即通过行医施药来实现仁爱爱人、济世救人的理想。历代医家也提出过一些医学伦理准则和规范。例如，自古以来，我国人就受“身体发肤，受之父母”观念的影响；《黄帝内经》关于人生命价值的论述“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”；在孙思邈的《大医精诚》中显示的朴素的医学人道主义的观点“医人不得恃己所长，专心经略财物，但做救苦之心”也体现了“医乃仁术”的普遍原则。这些内容更多的是强调医师自身的道德修养和自我规范。与此同时，我国历代医学家都提到，在为患者治病时，要联系自然环境、社会因素及人体自身的情况进行辩证分析，因时、因人、因症而异，也体现了“天人合一”的朴素辩证法思维，强调整体的价值，实质上是对个人价值和社会责任统一的医疗观点。新中国成立之后，基于我国依法治国的理论，医疗卫生领域也开展了法制建设。我国为了加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益，保护人民健康，由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议于1998年6月26日通过《中华人民共和国执业医师法》，自1999年5月1日起施行。为正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。社会制度的建设与不断完善，也反映了医学职业伦理在我国的发展及其现代化进程。

以《希波克拉底誓言》为代表的西方医学职业伦理体系，伴随着社会的发展长期以来都体现着外在、固定、绝对的特点，并已经在医疗行业中深入人心。西方的传统医德观念，在强调医师对患者的同情、理解方面同我国相比虽然并不存在明显的差异，但是受到宗教的深远影响，“上帝所传达的旨意”是医师行医的重要标准，也是西方医学职业道德观的基础。美国是近代在职业伦理规范体系构建方面非常具有代表性的国家。1858年，美国医学会建立了专业规范委员会。该委员会在初始阶段主要关注医学教育和医学专业规范，到后来逐渐关注患者的权利和安全，并确定对患者负责的专业伦理规范。1979年，Beauchamp和Childress首次提出了医学伦理的四个基本原则，它们分别是自治原则、行善原则、不伤害原则和公平原则。2001年，美国医学会的专业规范和法律事务委员会发布了名为《美国医学会专业规范和法律事务委员会当前意见》的报告，重新界定了医学职业伦理的具体原则和法典，其中也体现了医患关系的基本要素。报告特别指出了对医师特别要求的责任和义务，违反这些规则的行为，就是不道德的行为，将受到批评、暂停执业和开除出医学行业协会的处分。

2002年，美国内科理事会基金会、美国内科医生学会和欧洲内科医生联盟共同研究并发布了《新世纪医学职业精神——医师宣言》，也称《医师宣言》。[1]自2002年制定《医师宣言》以来，它已经被全球广泛接受，且获得全世界300多家医疗机构的支持。该宣言重新确立了专业精神的3项基本原则和10项承诺作为医师职业素养的定义（见表1-1）。其中，3项基本原则包括将患者利益放在首位原则、患者自主原则和社会公平原则；10项承诺则包括提高业务能力的责任、对患者诚实的责任、为患者保密的责任、同患者保持适当关系的责任、提高医疗质量责任、促进享有医疗的责任、对有限资源进行公平分配的责任、对科学知识负有责任、通过解决利益冲突而维护信任的责任、对职责负有责任，这些构成了新时代医学专业精神的主要内容。2005年11月，我国医师协会道德建设委员会向全体医师发出“推行《新世纪医学职业精神——医师宣言》”的倡议，要求广大医师认真学习《医师宣言》，树立良好的专业精神。

表1-1 医师宪章的3项基本原则及10项承诺

续表

1.1.2 医学模式演变的背景

传统的医德长期以来受到生物医学模式的影响，这一模式在根本上关注的是疾病的发展和转归。对于患者而言，这一模式关注的也是患者得了什么病，把患者视为有病生物体，忽略了人的个性化差异，容易背离医学的人文本质。随着医学模式在现代社会演变的过程中发生的巨大改变，出现了综合生理、心理和社会因素对人类健康与疾病影响的医学观，这就是生物-心理-社会的现代医学模式。因此，医学的职业道德观念在这样的背景下也需要被重新塑造，传统的医德观念长期以来深远地影响着医师职业群体的医疗行为，其贡献和价值不容置疑。但为适应社会的发展，培育新时代品德高尚、学识渊博、医术精湛并且身心健康的高素质的现代医学人才，我们需要深思在新的医学模式下，新时期“健康中国战略”要求一名合格的医师应该如何体现医师职业价值，如何遵循和实践医师职业道德。因此，在当前背景下医师职业群体的行为准则和道德规范应该体现时代发展的伦理原则。这不仅需要从医学职业伦理的理论视角进一步梳理，也需要在实践的基础上充分认识到医师职业群体的伦理价值和需求体现在哪些方面，受到怎样的社会因素影响。随着现代医学从生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变，医师对患者的人文关怀也越来越得到提倡。但目前由于医学新技术、新方法的广泛应用，医师在执业过程中依赖高端医疗仪器设备开展诊断治疗，而容易忽视患者个性化的心理感受及诊疗期待。

1.1.3 医患关系变化的背景

随着我国社会市场经济的发展，医患关系也在发生着变化。现代化的诊疗手段逐渐替代传统的“视、触、叩、听、闻、问、切”等诊疗手段，加之当前就诊环境及“三长一短”现象的影响，导致医患之间沟通交流欠缺，人文关怀往往被“物化”，因此医患双方容易产生信任危机，医患关系较为紧张，在一定的条件下还有可能发生医患纠纷。医患纠纷的数量在各级各类医疗机构中大幅度上升，给患者和医疗机构都造成了极大的伤害和损失。从近年来国内关于医师职业道德对医患关系的影响相关文献研究中可以看出：第一，医患关系越发生疏，缺乏人文关怀是普遍的社会反映；第二，医务工作人员职业价值取向的变化，导致社会质疑医师的职业道德。很多研究均表明，出现这种局面的根本原因是医患之间缺少相互信任与尊重，医师职业群体的职业伦理行为是医患矛盾升级的关键层面。如何消除医患关系的紧张状态，化解医患之间可以避免的矛盾，是当前卫生事业管理需要深入思考的问题。医学伦理是和谐医患关系的重要人文思想。从“实施健康中国战略”的高度深刻理解构建和谐医患关系的社会意义，坚持社会伦理和技术伦理的双重问题导向，客观分析和把握我国医患关系在医疗实践中的真实状况，坚持实证性的经验资料与思辨性的理论诠释的有机契合，将成为理论构建和实践探索我国当代医师职业道德的方法论基础及其价值取向。

1.1.4 医-患-社多维因素影响的背景

我国古代医学道德具有悠久的传统和独特的价值体系，长期以来一直深远地影响着广大医师群体，但当今社会发展迅速，市场经济发展越来越深入，同时给社会带来了政治、文化、生活方式、价值观念、思维方式等诸多方面的变化。各方面的变化直接导致医学职业伦理问题的出现，同时医师职业道德的水平也受到了社会众多因素的制约。因此，需要医患双方共同努力，全社会共同参与，重新界定医师职业道德在新时代的价值标准，使医师认识到职业伦理原则从而提高职业素养、规范职业伦理行为、改善医患沟通的行为。当前医患纠纷的发生涉及各个因素，医方因素、患方因素及社会因素均为主要影响因素。

在医方因素的探析中，医务人员的职业伦理意识淡薄，没有建立正确的服务理论导致的沟通不当成为医患纠纷甚至医患矛盾恶化的主要根源。医疗行业是一个有一定特殊性的服务行业，目前仍有部分医务工作人员特别是医师群体未能树立正确的服务理念，职业道德感缺失，不重视患者的权益，仅仅将患者当作损害零件的“机器”，忽视人的整体性，缺乏为患者服务、同情爱护患者的基本素质。少数医师仍然存在受利益驱使，为患者开大处方、大检查，多收费、收红包、接受商业回扣，甚至索要财物，开展超出自身医疗技术水平的医疗活动。

从患方的角度而言，患者及其亲属对医学的高期望值和医疗技术本身的局限性存在冲突。医疗本身是一个高风险的行业，它的高风险体现在对疾病认知的不完整性、治疗手段的目的性与损害性并存，以及治疗后果的难以预知性。与此同时，现代社会的患者群体法律意识不断提高，心理需求不断扩大，因此个体的利益开始受到社会的重视。生命权、健康权、隐私权等人身权利受到患者的高度重视，患者的维权意识普遍提高。在疾病的打击、病痛的折磨中，可能会让患者陷入不良的情绪，加之患者及其亲属的心理因素和对医学技术的认知偏差，对正常医疗不良后果缺乏了解。在这种情况下，医师工作的难度和风险也会增加，若医师职业伦理没有规范化的制约，就容易导致患者满意度指标的下滑，而这往往与患方对医疗服务的期望差距有关，由此还可能导致医疗纠纷，甚至暴力医患冲突。

无论医方还是患方，都受社会外环境、医院内环境的交互影响。国家卫生战略与政策的导向、医疗卫生法律制度的缺失或完善、医疗机构内部的管理制度与分配机制、人群健康水平及社会舆论等都会影响到医师职业道德表现及精神风貌。