2.1 伦理道德的一般界说
2.1.1 概念解析
尧新瑜指出，“伦理”与“道德”是伦理学和道德哲学中的两个核心概念。“伦理”概念是西方理性伦理学的核心概念，代表社会规范的性质；“道德”概念则是我国道德哲学的逻辑起点，它主要源于生活的本意。针对不同的文化特点与时代变更的迁移，民族与历史赋予了“伦理”与“道德”各自不同的特质。“伦理”概念蕴含着西方的理性、科学、公共意志及社会规范等属性；“道德”概念体现了更多的东方气质、人文、个人修养及社会现实反映出来的生活秩序等。“伦理”主要指客观的道德法则，具有社会性和客观性；而“道德”是客观见之于主观的法则，主要指个人的道德修养及其结果。在伦理学研究中，“伦理”与“道德”是联系紧密的两个概念，但“道德”往往被认为是“伦理”范畴下属的二级概念。它们具有相对独立的应用范围。“伦理”概念适用于抽象、理性、规则、公共意志等理论范畴，而“道德”概念适用于具体、感情、行动、个人修养等实践范畴。[1]无论是在科学研究中还是在日常语言中，“伦理”与“道德”这两个概念经常一起被提及，而且对它们概念的解读往往也大致相同，经常可以互换。[2]美国学者贝克在《伦理学百科全书》中，也曾明确地指出“这两个词常常被相互替换使用”[3]。本研究经过深入全面地分析本课题的研究对象，认为这一观点适用于本课题，因此在前面并没有对这两个概念做出严格的区分。但这并不意味着二者之间没有差别，在此特从词源等角度做出讨论，更进一步理解二者之间的联系与区别，这有助于完善本研究的理论基础，并为确立伦理原则进行铺垫。
从词源学角度出发，英文伦理ethic一词，来源于拉丁文ethcia，而ethcia又源于希腊文ethos，本意是指习惯、品质、人格。而道德的英文morality，源于希腊文moralis，本意是风俗或礼貌。由此，可以看出，伦理ethic与人的个体品质有关；而道德morality则更侧重于人们由于群居而形成的相互关系。亚里士多德在他的经典著作《尼各马可伦理学》一书中曾提及：“伦理德性是由风俗习惯熏陶出来的，而不是自然本性。”[4]因而，伦理与道德这两个词从西文词源来看，含义相近，都是指外在的风俗、习惯及内在的品质、品德，也就是人们应遵守的行为规范。然而，在英文日常用语中，我们说某人是ethical还是moral，说某人的行为是unethical还是immoral，实际上并没有差别，但在用于正式场合或讨论职业团队应该如何对待其成员或公众时，则会使用术语ethical和unethical，表示伦理学这一学科时，也会用ethics，表示集中关注人的行为和人的价值的道德领域[5]。
“伦理”“道德”在汉语中出现更为久远。秦汉时期的《礼记·乐记》中就有“凡音者，生于人心者也。乐者，通伦理者也”。东汉郑玄对伦理的注解为“伦，犹类也；理分也”。因此有了“万物各有伦类分理者也”的说法，意思是把不同的事物进行分类的原则和规范。我们都知道，孔子、孟子创设了儒家的基本道德准则和教条，在历史的进步中又不断有后来的思想家们（以汉武帝时期的董仲舒为代表）进一步将儒家伦理与政治、社会结合，形成以“三纲五常”为核心的儒家伦理规范。随后，从北宋时期开始，随着宋明新儒学的产生与发展，又为人们提出了在日常生活中应该遵守的道德规范，虽然没有透彻地论证这样做及要遵守这些规范的原因，但为儒家伦理规范的合理性提供了形而上的追述和坚实的理论基础[6]。在伦理与道德的区别上，黑格尔认为：“道德是主观的、内在的，伦理则是客观的、社会的、现实的。道德是主体内在的操守、良知，表达了人向善的可能性；伦理则是社会客观关系，是一种生活秩序，伦理内在地包含了道德。自由意志在借助外物和内心分别实现自己后，就进入了既通过外物又通过内心来实现自己的环节，即伦理。”[7]他把伦理看作人们精神领域的另外一个属于自己的完美世界。在这个世界中，“伦理达到了抽象的法和道德的统一、主观和客观的统一，是客观精神的真实实现。”[8]伦理对于个人、民族和国家都具有非常重要的意义。就个人而言，伦理是人的第二天性，伦理的本质是对人客观存在的一种规范性指导，也是人自由的生存背后强有力的行为约束，没有完全的自由也没有完全的制约，伦理在人的现实生活中起到了杠杆作用，平衡人的心理波动；对于民族来说，伦理起源于民族长期积累而成的风俗习惯，这也是道德蕴含的民族性特质，对于这种伦理道德，虽然没有成文的法律，却世代相传；对于国家来说，伦理精神是一个国家的精神体现，也是国家历史发展的精神见证，它体现了国家的最终目标，同时也是国家地位较高的精神规范。
2.1.2 基本伦理原理与医师职业
基本伦理原理作为医师职业道德抉择和职业群体行为评价以及政策制定的理论参考和指导，通过伦理原理的解读帮助我们理解、解释医师职业的行为及行为背后的动机。伦理学史上有两种主要的理论，即结果论（以行为结果为基础或关心结果的）和非结果论（不以行为结果为基础或不关心结果的）。在这一部分，我们重点讨论以伦理利己主义和功利主义为代表的结果论道德原理，和以康德的“绝对命令”和罗斯的“正义与善”为代表的非结果论道德原理，并讨论这些基本伦理原理与医师职业的关系。
（1）关于伦理利己主义和功利主义的一般界说
伦理利己主义实质上是指人们为了自身利益而行动，但这种行动也许不会明显地表现出唯我独尊或自高自大，这一过程也许是非常谦卑恭顺或为他人考虑的，但最终结果是利己的。伦理利己主义表现为三种类型：唯我型、个人型和普遍型。唯我型伦理利己主义主张每个人都应该为自身利益而行动。个人型伦理利己主义主张每个人应该为自身利益而行动，至于他人则无须考虑。普遍型伦理利己主义的基本原则是，每个人都应该永远为自身利益而行动，不必关心其他人的利益，除非其他人的利益符合其自身利益[9]。
关于功利主义伦理理论，早在19世纪英国哲学家杰里米·边沁和约翰·斯图亚特·穆勒就给出过相关陈述。边沁与穆勒虽没有给出明确的理论，但两人的观点长久以来被称为“经典功利主义”。功利主义的基础性描述体现为穆勒所提出的“行为的正确性是与它们给人们带来的幸福成正比的，而其错误性是与它们减少人们的幸福成正比的”。该原理重视行为的结果性研究。这一理论的名称就源于“功利”一词，意思是“有利”“有益”。它本质的含意是指，如果一个行为有助于“带来合乎需要的或有益的结果”，那它就是正义（道德）的行为。[10]功利主义作为一种系统的伦理学说，它有自己特定的内容，主要表现在两个方面：第一，即趋乐避苦的功利原则，功利主义把趋乐避苦视为人性的基本，并以此作为道德与理性的评价依据；第二，即最大多数人的最大幸福。从表面上看，功利主义的最大多数人的最大幸福与“最广大人民的根本利益”相类似，但实际上功利主义的这种最大多数人的最大幸福，是号召每个人都尽力追求自己的利益，个人的幸福才是社会整体幸福的基础。因此，在功利主义看来，伦理思考的对象应从个人入手，个人利益是社会利益的基础和前提[11]，社会道德也因此而功利化，形成鼓励个人追求物质利益的个体功利道德观。
例如，两位急症濒死患者，其中一位仅有极微小的脑活动迹象，靠呼吸机维持生命体征；另一名患者需要立即肾脏移植，如果将第一位患者的肾脏移植给第二位患者，无疑加快了第一位患者的死亡，但肾脏移植似乎可以挽救第二位患者，带来比不幸更多的幸福。功利主义原理可能会因此考虑移植是正确的。功利主义原理也被称之为“最大幸福原理”[12]。这种最大的幸福也体现了在决定采取何种行为时，要考虑的不仅仅是自身的幸福或某一特殊群体的幸福，而必须考虑这种行为对每个人的利益，正确的行为就是为绝大多数的人带来更大的幸福。边沁和穆勒都认为幸福是一种有益于人身心的内在体会。也就是说，它本身或由自身的原因带来一件好的事情，在某种程度上只有当行为会增加这种内在幸福时，才能确定行为是正确的。因此，它体现为一种目的论的伦理理论。功利主义的伦理理论是一种结果理论，行为的结果或后果是确定行为是否正确的唯一相关因素，但并不是所有的目的论理论都是结果论。基于这一观点，功利主义告诉我们：在行为过程中，无论对于信息、情感、美、爱、自由与健康都要增加内在幸福，要体现幸福最大化的可能。因此，可以期望一个正确的行为能产生最大数量的内在益处[13]，在运用这一理论时，也要考虑可能增加内在益处的完整范围，如行为和规则的功利主义。
行为功利主义，主张原理应该运用于特殊情况中的特殊行为。如果没有其他的更有益的结果的行为，那么这一行为就是正确的。例如，应该如何对待天生有严重缺陷的婴儿。依照行为功利主义，探索每一种可能性的结果，首先如果像对待正常孩子一样进行普通治疗，孩子可能不能顺利成活下来；再如果针对问题对孩子进行特殊治疗，孩子可能不得不经历无数个疗效有限制的手术过程，同时痛苦也会伴随其生命的发展；又如果放弃治疗，让其自行死去，也可能会产生比安乐死更多的痛苦。同时还要考虑对孩子的家庭及监护人，甚至是对提供医疗服务或实施安乐死的医护人员的影响，要判断每种可能的行为对他们的情感和资金造成的伤害程度。有了这些考虑之后，我们才能够选择最大的功利性的行为。我们应该以一种能为所有相关的人带来更好利益的方式采取行为。行为功利主义的较大特点在于，对于特殊事件的处理需要具体行为具体权衡，同时需要通过适当的努力以保证获得相对全面的信息，从而做出可能后果的理性预计。根据行为功利主义的观点，人人都应该使自己的行为为其影响所及的每个人带来最大的好处。这一理论的倡导者不相信可以为行为制定规则，因为他们认为每种境遇和每个人都是不同的。这样，每个人都必须考虑自己所处的境遇，努力认清什么行为不仅能为自己，而且也为相关的每个人带来最大的幸福，而把坏的后果降到非常低的程度。将要或正在实施某种行为的人，在衡量自己的境遇时，必须判定其正义性，大多数人认为在任何情形下都要诚实，但如果对于不适宜知道自己病情的患者，医师是否告知其实情是需要判定的。行为功利主义就是要判定在此刻所处的特殊境遇下，是否应该说实话。对于行为功利主义而言，没有绝对的规则，因为每一种境遇都是不同的，所有的人所处的境遇也是不同的。因此，所有那些可能被认为不是首选的行为，在行为功利主义者看来，只有根据其特定境遇下能否为每个人带来大于坏处的最大好处才能断定其道德与否。
对于行为功利主义，有批评者提出：要确定什么才是对于别人的好的结果是十分困难的。对于一个人要具体实施的行为来说，确定其结果的难度是不同的，包含要确定“什么是对别人的最大益处”“对别人的善意和正义如何体现在行为中”等问题。自己认为是好结果的东西，是否对他人来说也是好的结果和最大的幸福？除非能亲自询问其好处体现在哪里，否则很难说清楚，而更多的是自己在竭尽全力做自己认为有益的事情。所以，要弄清什么是对于别人的好的结果，是非常困难的，而对每种境遇重新估量批评者认为是不可行甚至是浪费时间的。例如，不能在第一时间或及时采取合乎道德的行为。还有批评者认为，行为功利主义在评价每一种境遇中所采取的每一个行为是否是好的结果时，没有任何规则或指南可以借鉴或遵循。如果不能提出可供遵循的规则或指南，那么又该如何给无经验者或青年提供合乎道德的行动教育？因此，对于道德体系的影响性和规律性不能以行为功利主义为基础进行任何类型的伦理教育，即使可能，也将具有很大难度。
规则功利主义是为了克服行为功利主义的难题而产生的。这种功利主义的原理体现为不是每个人的行为都始终应当为一切相关者带来最大益处，而是每个人都始终应当确立和遵循会给一切相关者带来最大益处的规则。这是针对克服为每种境遇下都必须重新估量带来的结果这一困难而提出的，并且有相应的规则对无经验者给予道德教育和规范参考。规则功利主义对于行为给予了条件和规范意识，如“除非在自卫的情况下，决不可以杀人”的规则等。这种规则的提出体现了除非自卫而杀人，杀人将给一切相关者带来多于好结果的最坏结果，无论从任何角度或时间来推测，都是如此。他们可能还会认为，如果不出于自卫，那么无论在任何情况下允许杀人的行为，都将是危险的，都将纵容更多的人伤害其他人的生命。从生命的重要性和每个人对待生命的看法上考虑，必须制定这样的规则才能体现最大的幸福和最好的结果。规则功利主义认为，如果一个行为遵守实施的规则，这个规则被功利原则确认为至少能产生与其他适用原则同样多的功利的时候，那么这个行为就是正确的。一个规则一旦确立，如“为患有多种残疾的脑损伤的新生儿仅仅提供普通照顾”，它就为我们选择有益处的行为制定了标准。规则功利主义关注于规则，而不是在行为过程中事先判定是否会增加其功利性，它认为遵守某种规则必然会导致某种情况下的功利最大化。同时，规则也必须适用于一切境遇、性格、行为动机的人，这样的规则才是合理的。按照规则功利主义的思考方式，任务行为特别是社会行为或公共行为必须建立在一定的维护社会安定的伦理原则与道德秩序的基础之上，不能像行为功利主义凭借个人的估量与评价来决定。
当然，在功利主义伦理学的研究领域中，也有不少批评的声音。这些批评者极力证明：规则功利主义所强调的规则是否会有例外，规则是否能够真正涵盖所有伦理问题，制定包含一切境遇绝无例外情况的规则是非常困难的。一些规则对于有些人来说认为他是正当的，对于另外一些人来说也许就是不正当的。例如，“非正当防卫，绝不能杀人”这条规则，对于堕胎问题，反对堕胎论者认为未出生的胎儿也是不容侵犯的，另一方面赞成堕胎或许认为孕妇的生命优先于胎儿的生命，认为有些情况下必须要打掉胎儿。那么规则功利主义如何处理类似问题，就体现为其困难所在：规则功利主义是出于对具体行为的证明，证明该行为是否具有合理性，以及在任何选择下都是以同一种规则来行事的。
关于功利主义的伦理理论，有很多不同的观点。但最终都是以争取最大的益处与绝大多数人的最大利益为目标的。
（2）关于康德伦理学的一般界说
伊曼纽尔·康德著名的伦理理论与功利主义不同。康德认为，一个行为的结果与道德无关，当行为符合个体的“绝对命令”时，那么这个行为就是正确的。康德认为基于每个人深思熟虑后的行为或理由充分的行为，既是一种绝对的命令，也是行为的准则。换句话说，除非愿意自己的准则变为普遍规律，否则你就不应该行动。在这种情况下的准则是个人的或是主观的，但也可以认为它们有可能成为道德的界限和标准。
对任何一个在物质社会生存的人来说，康德的“绝对命令”原理帮我们描述了行为与结果的合理性可能，想要实现或达到某种目的，我们应该做什么。例如，想要成功，我们应该努力。但努力的过程应该是正确的、道德的，这里面又体现了“绝对命令”是否可以扩大到适用于其他人的相似的情况，具有普遍化。普遍化意味着每个个体的行为选择是出于“纯粹的理性”，理性的个体才会拥有康德所认为的“自发的、自我约束的意志”。因此，这种指令性的绝对，是出于个体理性选择支持一个规则的结果。无论怎样，规则会指导并约束个体的行为，并且认为这是理所当然的“善的意愿”，这体现了人的尊严和价值，并非出于有条件或有目的的意图。
例如，在医疗行为中，如果医师出于自己的职业需求，告知健康的人患有严重的疾病，医师认为这样可以为自己带来更多的经济收入与高治愈率的社会评价。这样的行为显然是为了满足个体目的，但无论后果是什么，说谎总是错误的。同时，将患者作为医师实现自己利益的手段，必定是不道德并违背伦理的。这体现了康德伦理学的“绝对命令”：“不论做什么，总应该做到使你的意志所遵循的准则永远同时能够成为一条普遍的立法原理。”[14]医师所遵从的“命令”是“假设命令”，是符合个体需求的有条件的准则，“绝对命令”描述了在不提及任何后果的情况下我们应该做什么，这种指令应当具有普适性，应当体现医师职业道德。另外，在医师的执业行为调查中，我们经常会遇到患者对医师失去信任的理由更多体现在患者出于对医师“假设命令”的揣摩，如“他给我开这个药就是为了提成”或“他反复让我们做检查而不能确诊是为了检查费”等。在这种情况下，“假设命令”可能是医师执业行为不当的源泉，也可能成为影响医患关系的患方因素。康德伦理学提示我们，当每个人都被当作正当的目的对待，出于纯粹的义务，而不仅是被当作手段，那就完全没有为某些人利益而合法剥削他人利益的可能性了。特别是在医疗服务过程中，伴随着市场经济的发展，医疗行为往往忽视这种绝对的准则意识及履行纯粹义务对医患关系所产生的重要影响，事实上这是医学实践中解决道德难题的一个重要的原理。
康德伦理理论也存在争议，如在医学实践中的义务冲突事件，是先履行承诺去做之前答应的事情（如参加会议）还是抢救突发疾病的昏迷患者。之前的承诺是纯粹义务，而抢救患者是不纯粹义务，显然治疗患者是道德直觉告诉我们应该如此，而依据康德原理，应该放弃患者，履行之前的义务，因为诺言不应该被视而不见。但昏迷的患者可以放弃吗？这就意味着我们需要扩展“绝对”的内涵。又如，当医师认为如果告诉患者实情，将很有可能给患者造成伤害时，医师就应该用说谎来作为手段保护患者。实际上这也是普遍法则的适用性问题。另外，在思考医疗行为时，是不是应该给每一个生命治疗以及生存的权利，如先天有严重缺陷的婴儿，或者安乐死问题，在这样的问题当中，就对作为自主存在的理性人的概念产生了限制。关于理性，以康德的观点，自主的自我调节的意志是普遍存在的，但在解决医疗中的伦理问题时，还需要重新对其界定。但这并不意味着矛盾的出现就会否定康德伦理理论的全部价值，我们需要对讨论的难题进行更加深入的思考与研究，而且康德伦理学抓住了医疗行为与后果的本质，诚信、义务、仁慈、理性等都有力地证明了它的伦理价值。
（3）关于罗斯道德规则的一般界说
《正当与善》是英国哲学家W.D.罗斯的重要代表作，本书论述的问题是“正当”与“善”及两者之间的关系。罗斯在本书中明确批判了后果决定其正确性的功利主义观点，捍卫义务论。但他的义务论又区别于康德伦理理论，罗斯主张有些义务是“显见的”，只能靠道德直觉来把握。在他看来，正当的行动并不由引起该行动的动机所具有的价值来决定，即使这种价值有利于行动者，或者是某种独立于行动者之外的善。正当的行动是由诸多显见的义务所决定的，罗斯将“正当”与“善”描绘成简单的、非自然的属性，他相信在做道德选择时，有必要考虑后果，即使他认为并不仅仅是由行为的后果决定其正确性的。
从罗斯对道德属性和规则的认识上，我们可以看到，他认为的道德规则并非是绝对的，而是依赖于人的更改和对现实情况的理解。而这种理解源于人们对于道德的属性——“正当”与“善”的认知程度。这种程度在罗斯的理论中体现为道德直觉意义上的义务论，就像前面的例子，在医师“永远说真话”这样的规则并不是绝对正确的时候，就要在不同的情境中区分事实义务和当然义务。罗斯认为事实义务就是真实的义务，它是在各种各样的可能性中应该完成的行为；当然义务就意味着在不考虑情境中其他特殊因素时，应该完成的行为。对于医师来说，在之前承诺的会议与突发疾病的患者之间，会议就是事实义务，而急需救治的患者就是当然义务。当会议的道德理由不能超出治疗患者的道德理由时，治疗患者必然是医师的当然义务。这就是罗斯的道德规则，该规则体现了在特定情境中，矛盾形成的两种行为应该考虑义务的紧迫性和事实道德，而且这些义务都是人们承认和愿意接受的，它们都具有正当性，人们会没有争议的遵守。罗斯在《正当与善》中也列举了对所有道德行为者都有约束力的义务清单，如忠诚、感恩、公正、行善、补偿及不作恶等。罗斯在《正当与善》中提及：“我们知道它们的真实性，就像对他人的承诺就对我们有了一个道德上的要求一样，对我来说，这就像其他事情那样不言而喻。许多人可能会说，他们并不知道这是真的。如果这样，我肯定是不能向他们证实这一点。我只能请他们再思考一下，希望他们最终同意说他们也知道这是真的。”[15]从这一论述中可以看到，在罗斯看来，正当的行动并不由引起该行为的动机所具有的价值来决定，即使这种价值有利于行为者，正当的行为是由诸多显见的义务所决定的，所谓显见的义务即道德直觉认为是正确的义务。
在医疗情境当中，罗斯的道德规则不像康德的道德规则那样绝对，罗斯伦理理论给医疗道德问题带来的优点主要体现在以下几个方面。
第一，罗斯认为道德行动者都具有约束力的义务，如忠诚的义务、感恩的义务、公正的义务、行善的义务、补偿的义务及不作恶的义务等，这些当然义务都是我们承认的并愿意接受它们在医疗情境中的正当性，并且所有的医务工作人员都在没有争议地遵守。同时，这个义务清单能够对医师、护士及研究者在职业道德教育中发挥重要的作用，鼓励每一名医务工作人员在照顾患者的同时反思自己对患者是否履行了当然义务，并且帮助医务工作人员确定道德责任的优先性，这种当然义务清单体现的具体医疗行为有很多，如不伤害患者、不向患者撒谎、向患者表达善意与理解、以对患者有用的方式提供信息、不提供虚幻的希望等。
第二，罗斯伦理学坚持认为我们要以一种特殊的道德观念去观察世界。为了明确什么才是正当的决定，我们必须了解事实，对情况的特殊性进行分析，探索我们的行为可能带来的后果。这也体现了医学职业伦理性的特别之处，因此在医疗情境中医务工作人员更应该具备这样的敏感性，这种敏感性需要被指导，需要我们去判断何为正当的行为，而不是通过功利或其他能带来某种好处或幸福感而体现的。例如，在医学试验研究中，我们不能直接用“试验会造福人类社会”这样的理由来诱导某人或某群体作为试验对象，但在特殊的情境中，试验对象是有理由自愿参加某种试验的，而且符合道德义务。因此，罗斯的伦理学不仅容纳了我们认为一些行为只因为它们是恰当的就应当这样做，而且也容纳了我们注重行为的结果，而不只是行为背后的动机这样的倾向[16]。