26　撑好“房顶”，鼻子呼吸畅通

蒋美琴　王珮华　　耳鼻咽喉头颈外科

鼻子位于我们人体的最前方，首当其冲，也容易受伤。鼻子受伤了，是否只要“缝缝补补”让伤口长好就可以了呢？鼻外伤与其他外伤不同，鼻子就像一间房间，鼻梁就像房顶，房顶一旦塌陷，房间内的空气流通就会不顺畅。所以，对于鼻外伤的治疗，首先要将“房顶”支撑好，然后要解决通气问题，治疗要兼顾外形和功能，使患者获益更多。

1．“首当其冲”的鼻外伤

鼻外伤按照严重程度可以分成以下几大类。

（1）第一类：软组织损伤。这是鼻外伤最常见的类型。比如，皮肤撕裂，甚至破烂不堪，但是没有损伤到鼻骨。

（2）第二类：鼻骨损伤。这也是鼻外伤比较常见的类型。鼻骨相对比较脆弱，尤其是前端非常薄，稍大的外力就可能导致骨折。

（3）第三类：鼻眶筛骨折。眼眶及内侧的筛骨发生骨折，这类鼻外伤比较严重，发生率相对较低，但风险高，需要及时处理，否则凹陷的骨头自己愈合后就很难再恢复原样。

（4）第四类：骨折波及颅底。这是非常严重而复杂的外伤类型，除了鼻部之外骨折还波及颅底等多处。

鼻外伤多见于交通事故和醉酒事件，篮球运动中也有不少鼻骨骨折者。据统计，面部外伤者中将近40%有鼻外伤。

2．鼻骨骨折需要手术吗

鼻骨骨折是鼻外伤中比较常见的一种类型，那么鼻骨骨折后是否需要手术呢？这需要根据骨折严重程度来分型判断。

（1）1型：骨折但没有移位，或者轻度移位但不影响外形，不必手术。

（2）2型：骨折有移位或凹陷，且影响外形，需要手术处理。

（3）3型：骨折且有鼻中隔骨折，除了对外形有影响，通气功能也会受到影响，需要手术。

（4）4型：除鼻骨骨折外，同时眼眶骨、筛骨等也有可能发生骨折，甚至有颅底损伤，需尽快手术处理。

鼻骨骨折类型最多见的是2型和3型，及时做出精准的判定，及早干预治疗，患者的获益就更多。最复杂的是面部粉碎性骨折，手术难度高、耗时长，要像拼图一样把一块块小碎骨都拼接回原来的位置和形状，然后用钛网或钛板做好固定。

对于不需要手术的鼻骨骨折，有些患者可能会担心在愈合的过程中是否会发生移位。如果骨折没有移位，虽然不需要手术处理，但可以使用鼻夹外固定，保护鼻骨，避免碰触导致骨折移位。一般使用鼻夹板固定1个月左右，达到临床愈合即可，完全愈合则需要3个月左右。

一般鼻骨骨折的处理，外部使用鼻夹固定，内部填充明胶海绵支撑鼻腔，内外结合。如果是鼻眶筛骨折，还需要用钛板钛钉固定眶缘。对于儿童鼻眶筛骨折，一般使用可吸收的生物材料钉子进行固定，更容易愈合。

手术后的患者，也需要予以局部制动，避免活动牵拉伤口。另外还需定期冲洗鼻腔，使用血管收缩药物等，保持鼻腔通畅，避免感染。

3．修复外伤的同时重视功能保护

在鼻外伤的处理过程中，很多患者或医生可能更关注外形的修复，认为只要“缝补”好了就万事大吉了。其实不然，鼻腔有很多功能，主要包括通气、嗅觉、免疫、共鸣发声、调温加湿及美观等功能，其中最主要的是通气功能。气不通则呼吸困难，患者会非常痛苦。作为鼻科医生，关注鼻子美观功能的同时，还要重视通气等其他多种功能，因而可以称之为功能性鼻整形。

4．生命第一，功能第二，美观第三

遇到鼻外伤患者，第一步要排除颅脑损伤，生命第一，功能第二，美观第三。而很多时候，我们往往会忽略鼻腔功能的保护。鼻外伤的处理千万不要忽视鼻腔的功能。很多医生做清创缝合时，只注意外观的修复却忽略了内部的修复，没有注意鼻腔功能的损伤、鼻腔内部的肿胀，包括鼻中隔、鼻甲的损伤等。

鼻外伤的处理主要分为两期：第一期，急症处理；第二期，陈旧期如瘢痕等的处理。这两期之间没有严格的时间规定，根据患者的具体情况来区别。鼻腔功能的问题最好能在第一期就处理好，否则等到第二期就很难处理。

5．重视通气功能的保护

通气障碍严重者，会出现濒死感；而长期通气不畅，对健康也有影响，会造成机体缺氧。若保护好鼻腔功能，患者的主观感受非常明显，自觉呼吸通畅，则外形恢复正常。

鼻外伤一期处理的时候，伤口可能存在感染、肿胀，容易掩盖鼻腔功能损伤，这个时候就要先把鼻腔的外形固定好，做一些必要的填塞，将“房子”的房梁、墙壁都支撑牢固。这些处理其实并不是很复杂，主要是医生要有保护鼻腔通气功能的意识，减少后期不必要的麻烦。比如，外伤造成部分软组织的缺损，如果只是做表面缝合，会导致鼻腔缩小，以后就会影响呼吸。所以，第一期处理的时候，应该将皮瓣覆盖后缝合，并用支架撑住鼻腔的形状，避免伤口愈合过程中鼻腔缩小。

在鼻腔功能的保护方面，医生的意识很重要。另一方面，鼻外伤确实存在出血、肿胀的问题，比较难处理，辨别有一定的困难。但更重要的还是意识问题，如果能意识到鼻腔功能，及早处理，后期就很少出现功能问题。

6．保护下鼻甲，保护调温加湿功能

鼻腔还有一种很神奇的功能：哪怕是室外零下20℃的温度，空气吸入鼻腔后也会上升到30℃左右，有强大的加温功能。这一功能主要是下鼻甲的“功劳”，除此之外，它还有过滤不洁空气的作用。

下鼻甲除了下鼻甲骨之外，还包含内侧黏膜层和外侧黏膜层。下鼻甲损伤的患者，容易造成调温加湿功能障碍，患者吸入支气管、肺的空气又冷又干，非常痛苦，而且还会影响机体免疫力，造成咽喉部炎症、支气管炎、肺炎等。鼻甲损伤通过手术再造可以一定程度地恢复部分功能，黏膜虽然有一定的再生能力，但是一旦被破坏，就容易形成瘢痕增生，很难恢复。

所以在鼻外伤的处理方面，还要注意黏膜层的保护，不要轻信祖传秘方，不要盲目剪除鼻甲。以前医学上对鼻甲的研究不多，认为剪除鼻甲影响不大。但是，近些年来的研究发现，鼻甲也有很重要的作用，对鼻甲的保护也越来越重视。