谈医论症话健康(第四辑)
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21 白血病治疗方法日新月异

蒋美琴 石 军 血液科

得了白血病后,患者都比较恐惧和悲观,其实现在有很多方法可以治疗白血病,治疗的手段也在不断改进。

1.基因诊断技术“看”到白血病的“过去未来”

白血病按照细胞分化成熟程度和病情进展来看,可以分为两大类:急性白血病和慢性白血病。按细胞类型主要分为髓系白血病和淋巴细胞白血病。近些年来,新的诊断技术又将白血病的分型更加细化了。

1)儿童以急性多见,成人急、慢性都可见

慢性白血病多见于中、老年人,而且随着年龄增长发病率增高。但是近些年来慢性白血病也开始年轻化了,青壮年罹患慢性髓系白血病的也逐渐增多。

急性白血病平均发病年龄相对年轻。急性淋巴细胞白血病多见于12岁以下儿童,成年人则以急性髓系白血病(又称急性非淋巴细胞白血病)多见。儿童,尤其是2岁以下的儿童得了急性淋巴细胞白血病,预后较好,甚至能治愈;而成年人得了急性淋巴细胞白血病,预后就很差。

2)基因诊断让白血病分类更细化

白血病现在的诊断方法有了明显的进步,基本上能评估预测出患者的预后和生存率。传统的方法是通过显微镜观察骨髓细胞的形态,就能区别是急性淋巴细胞白血病,还是非淋巴细胞白血病,称之为FAB分型。

随着诊断技术的发展,我们不仅能看到肿瘤细胞的形态,还能看到细胞的表面及内部发生了什么样的变化,包括细胞内的基因、染色体的变化,并据此将急性白血病的诊断分型更加准确,称为MICM分型。前一个“M”指细胞形态学,即传统的“FAB”分型;“I”根据白血病细胞表面标记进行免疫学分型;“C”指细胞遗传学,白血病细胞常伴有染色体改变;后一个“M”指分子生物学,即特异性基因变化。MICM诊断能更加清楚地了解白血病的类型,从而评估危险程度及其预后,帮助医生了解白血病“过去”的变化和“未来”的转归。所以,现在对于急性白血病的诊断多提倡MICM诊断模式。

2.白血病治疗方法日新月异

近些年来,肿瘤治疗取得了很大进展。尤其是血液肿瘤方面,越来越多的新治疗手段被应用于临床,并获得了较好的疗效,大大延长了患者的寿命,提高了患者的生活质量。白血病的治疗方法主要有以下几种:

1)化学治疗(简称化疗)

这种方法是用化学合成的药物杀灭肿瘤细胞。白血病的化疗是一个长期的过程,整个疗程需要2年左右时间。常规化疗方案大部分都是有效的,但化疗药物使用次数多、时间长,也会产生耐药,对于原发耐药的患者基本没有效果。

低危的急性髓系白血病一般采用化疗即可,中高危则需要化疗联合造血干细胞移植。

有些患者对化疗非常恐惧,但实际上化疗并没有想象中的那么可怕。现在有很多方法可以减轻化疗药物的不良反应。而且,血液病的化疗没有其他肿瘤的化疗不良反应大,自我感觉也没有那么明显。

2)靶向治疗

靶向治疗是近些年来新开展的治疗方法,在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点,设计相应的治疗药物,进入体内与致癌位点相结合,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及周围正常组织细胞。

以前在没有靶向药物的情况下,慢性髓系白血病一般都要做干细胞移植。如果患者口服化疗药物而不做干细胞移植的话,平均每年发展成急性白血病的概率会上升25%左右,到了第4、5年的时候,100%会发展成急性白血病,病情迅速恶化。所以必须做干细胞移植。自从靶向药物问世之后,慢性髓系白血病患者只要服用靶向药物,大部分患者病情能得到控制。

根据MICM诊断,急性髓系白血病又可以分为8型,其中有些类型的白血病预后比较好。比如,急性早幼粒细胞白血病(M3型),自从全反式维A酸应用于M3型白血病治疗,这一类型的白血病从原先90%的病死率变成现在95%左右的缓解率。

3)免疫治疗

CAR-T细胞(嵌合抗原受体T细胞)治疗是目前肿瘤免疫治疗的“新宠”。研究发现,肿瘤细胞有抑制免疫的作用。白血病患者的T细胞会被“催眠”,会“自杀”,会失去辨别肿瘤细胞的能力,患者自身的T细胞无法杀灭肿瘤细胞。CAR-T细胞治疗一般是取出患者自身的T细胞,在体外通过基因工程改造,使其能够识别肿瘤细胞,成为肿瘤特异性T细胞,被“武装”后的T细胞拥有了“定向子弹”,只“攻打”肿瘤细胞,然后将“武装”后的T细胞回输入患者体内,从而起到治疗肿瘤的作用。

CAR-T治疗的效果可以用“神奇”一词来形容,第一次成功使用于美国的一位急性淋巴细胞白血病的女孩身上。原本奄奄一息的患儿,经治疗后第2天就明显好转。还有一位肿瘤患者腹部明显包块,肾衰竭,双下肢严重水肿,经CAR-T治疗后,第2天水肿明显消退,各项功能明显好转。

但是,CAR-T治疗有很大的一个缺陷,就是容易复发。所以,现在提倡在靶向治疗之后,再进行干细胞移植。

4)造血干细胞移植(包括骨髓移植)

即通过静脉输注造血干细胞,重建患者正常造血和免疫系统。与单纯的化疗相比,干细胞移植有明显的优势。比如,高危急性淋巴细胞白血病患者只做化疗,3年生存率约20%,剩下的80%都会复发;但是做了干细胞移植后,复发率下降到40%左右。

成年人的急性非淋巴细胞白血病低危类型很少见,中高危类型比较多见,所以大多提倡干细胞移植。

白血病有很多类型,不同分型的白血病适合不同的治疗方法,多数情况下是多种治疗方法联合使用。现在白血病的系统治疗方案是:先用标准化疗方案进行化疗,病情缓解后进行干细胞移植,但是患者还是有可能会复发,急性淋巴细胞白血病患者复发之后可以再做CAR-T治疗,病情缓解后再桥接干细胞移植,形成一种序贯疗法。

5)自体移植和异基因移植

造血干细胞移植分两种:一种叫自体移植,将自己的干细胞回输给自己;另一种叫异基因移植,把健康人的干细胞移植给患者。

(1)自体移植:做自体移植前,要先用标准剂量化疗药物将体内的肿瘤细胞杀死,再把身体内的造血干细胞取出来并冷冻,然后进行超大剂量化疗,尽量杀灭患者体内残留的肿瘤细胞。治疗白血病的化疗药物,在杀死肿瘤细胞的同时,造血细胞也会被杀死,等于为了杀死“敌人”,“战友”也被杀死了。所以,在此之前先要保下一部分“战友”,等超大剂量化疗结束之后,再把“战友”“补充回去”,造出健康的血液细胞。

自体干细胞移植也有复发的风险,因为白血病的原发部位在骨髓,取出来移植的干细胞中以及骨髓中都可能存在残留的肿瘤细胞。自体干细胞移植后,随着残留肿瘤细胞的不断繁殖,只要肿瘤细胞一多起来,T细胞又会陷入“睡眠”状态,白血病就容易复发。所以,白血病患者有一部分可以做自体干细胞移植,但是大部分都不能做自体移植,因而应采用异基因造血干细胞移植。

(2)异基因移植:异基因移植复发的概率相对低,最大的风险是会产生排异反应,必须应用免疫抑制剂。他人的细胞会“攻打”患者自己的细胞,出现移植物抗宿主病(GVHD),表现为发热、食欲不振、腹泻、腹痛、呕吐、皮肤红斑或丘疹、肝功能受损等多种多样的症状。急性的排异反应还有可能危及生命,导致移植相关性死亡,但也正因为有移植物抗白血病效应,异基因移植才不易复发。

现在有越来越多的方法可以使自体造血干细胞移植的复发率降低,也有很多方法可以减轻异基因移植的排斥反应。目前来看,在治疗某些血液病时,自体移植和异基因移植的长期生存率几乎是一样的。

血液病治疗的技术更新特别快,只要患者能够生存下来,就有希望等到新的治疗方法。活下去就有希望!