第5章 骨科缝合基本技术训练
第1节 皮肤缝合训练
一、培训目的
1. 掌握皮肤皮下缝合基本方法；
2. 掌握骨科皮肤皮下缝合技巧及缝线选择；
3. 熟悉改善缝合美观程度技巧。
二、物品准备
新鲜猪肘、操作台及凳子、普通外科手术器械（组织剪、线剪、有齿镊、持针器、手术刀柄、止血钳）、无影灯、刀片、注射器、角针、圆针、3-0缝线、4-0缝线、生理盐水、碘伏（表5-1-1）。
表5-1-1 皮肤皮下和皮下组织缝合缝线推荐
三、培训流程
1. 带教老师授课
讲解手术缝合历史及演变、缝合方法及适应证、缝线缝针选择及适应证。
2. 皮肤皮下缝合手术示教
（1）铺设手术台，准备手术器械，洗手并穿戴口罩、帽子、手套；
（2）术区铺巾；
（3）猪肘纵向切开10cm切口，深度达全层；
（4）选用圆针、3-0缝线缝合皮下组织，注意不留死腔，具体缝合方法见后；
（5）选用角针、4-0缝线缝合皮肤皮下，缝合针距6～10mm，边距5～8mm，缝合后保证皮缘对齐皮肤皮下外翻；
（6）缝合完毕后可间隔2～3cm继续对另一条切口进行手术。
3. 分组练习
4. 考核与点评
四、皮肤皮下缝合步骤与常见缝合方法
1. 单纯间断缝合为例讲解缝合步骤
（1）进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤皮下边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤皮下，经皮下从对侧切口皮缘穿出。
（2）拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。
（3）出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1/3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
2. 其他常见缝合方法
（1）连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
（2）外翻缝合法：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。
（3）皮内免打结连续缝合
●采用3-0单乔材质倒刺线（Spiral SXMD1B402，单乔材质，3-0，抗张强度4-0，针长：17mm），从切口一端缝过组织，将缝针从缝线尾端固定环中穿过，收紧缝线，将缝线固定在组织上。
●固定完毕后，向切口另一端开始连续缝合，每缝合两针收紧缝线至所希望的吻合度。
●连续缝合至切口另一端，整个连续缝合过程中，缝线表面的倒刺能卡住组织，收紧后不松开。
●完成缝合后，在出针侧反方向缝一针，此步骤是锁定Spiral单针款的关键步骤，然后紧贴组织剪断缝线，整个过程无需打结。
（4）皮内连续缝合法
●采用4-0抗菌单乔（抗菌单乔MCP426H，4-0，反角针，针长：19mm，3/8弧），从一侧皮肤切口顶端旁开1cm处进针，从该侧切口顶端皮内出针，留出足够长度的缝线。
●再从对侧对应处皮内进针，经由皮内层出针，收紧缝线，使得缝合段皮肤切口严密对合。
●继续缝合，边缝合边收紧缝线，直至整个切口闭合，最后从另一侧切口顶端皮内进针，在切口旁开1cm处出针（与进针侧同侧）。
●进针和出针侧均需紧贴皮肤剪短缝线。
骨科皮肤皮下组织动物标本缝合操作演示
●要求：皮肤表面不留缝线、不留酒窝、切口整齐、不产生皮赘、收紧缝线张力适度、行针深度约2mm、缝线间距约5mm。
（5）皮下反打结减张缝合
缝合运针步骤（深进浅出，对侧浅进深出）：
●采用3-0抗菌薇乔（抗菌薇乔VCP738D，3-0，圆针，八根针，针长：36.4mm，1/2弧），将针头贴在真皮底层距离切口边缘约7毫米处，操作缝合针，拇指轻轻贴在持针器上（不要使拇指深陷在持针器内）通过旋转腕部使缝针刺入脂肪层。
●换出拇指并将其移动到持针器的另一面，这样可以在手中旋转持针器使其在距离切口边缘约5mm的位置点时与上方的表皮距离最短（大约1mm），然后在距离上方表皮2mm处将针头穿出。
●在对侧使用相同的缝合针操作技巧。确保缝针跨越组织的厚度没有差异，否则会造成皮肤对合不平坦。
●打结完成。这样缝合方式在皮肤尚未缝合时皮缘已外翻、张力较小，皮肤缝合后缝线对组织的切割作用和张力都相应减少，有利于减少术后瘢痕。
3. 皮肤皮下缝合基本原则
（1）要保证缝合创面或伤口的良好对合：缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致发生泄漏。
（2）注意缝合处的张力：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
（3）缝合线和缝合针的选择要适宜：选用抗菌可吸收缝线（如抗菌薇乔）可有效降低手术部位感染风险。