第三章 营养缺乏性疾病

第一节 维生素D缺乏性佝偻病

是由于儿童体内维生素D 缺乏，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，而形成以骨骼系统为主的全身性疾病。

一、病因

1. 日照不足：婴幼儿缺乏户外活动，由于大城市高大建筑可阻挡日光照射；大气污染，如烟雾、尘埃亦会吸收部分紫外线；秋季日照短，紫外线较弱，易造成维生素D缺乏。

2. 天然食物中含维生素D较少，不能满足需要；乳类含维生素D甚少，应适量补充鱼肝油、蛋黄、肝泥等含维生素D的辅食。

3. 生长过速。

4. 疾病因素：胃肠病或肝胆疾病。

5. 药物影响：抗惊厥药物，糖皮质激素。

二、诊断

（一）临床表现

1. 初期

多见于6个月以内特别是小于3个月的婴儿。主要表现神经兴奋性增高。如易激惹、烦躁、夜间啼哭、睡眠不安、多汗、枕秃。

2. 激期

维生素D缺乏的婴儿如不经治疗，症状会继续加重。出现甲状腺功能亢进，钙磷代谢失常和典型的骨骼改变。

（1）头部改变

颅骨软化：多见于小于6月的婴儿，按压顶骨或枕骨中央有乒乓球样感：大于6个月颅骨软化逐渐消失，额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称隆起，7~8个月时变成“方颅”，严重时呈鞍状或十字状颅形，头围也增大。

（2）胸廓骨骼改变：见于1岁左右患儿。

肋骨串珠：肋骨骨骼端因骨样组织而膨大，大肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起以7~10肋骨明显，从上至下呈珠样突起。

郝氏沟：膈肌附着处的肋骨牵拉而内陷形成的一道横沟。

漏斗胸：肋骨骨骼内陷，胸骨向前突起形成鸡胸样畸形如胸骨剑突部向内凹陷即成漏斗胸。

（3）四肢骨骼改变

佝偻病手（足）镯：手腕和足踝部亦可形成钝圆形环状隆起。

膝内翻（“O”型）或膝外翻（“X”型）：由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿双下肢在开始站立与行走后因负重可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲而形成的。

3. 恢复期

患儿经治疗和日光照射后，临床症状和体征会逐渐减轻或消失。

4. 后遗症期

婴幼儿期重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于大于2岁的儿童，无任何临床症状。

（二）辅助检查

1. 实验室检查

初期：血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。

激期：碱性磷酸酶增高，血钙和血磷下降。

恢复期：上述检查趋向正常。

2. X线检查

初期：可正常或钙化带稍模糊。

激期：X线长骨显示骺端钙化带消失，呈杯口状毛刷样改变，骨骺软骨带增宽（大于2mm），骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或有轻度骨折，骨折可无临床症状。

恢复期：骨骺X线在治疗2~3w后有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。

三、鉴别诊断

1. 先天性甲状腺功能低下

2. 软骨营养不良

3. 肾性佝偻病

4. 肝性佝偻病

5. 家族性低磷血症

四、治疗

对活动期佝偻病

（一）一般治疗

注意供给丰富的营养，喂哺维生素D强化牛奶和奶粉，及时添加富含维生素D的辅食。多在户外活动，让阳光多接触皮肤。活动期应加强护理，勿使久坐、久立，不要太早行走以防骨骼发生畸形，并注意预防肺炎、腹泻等合并症。

（二）维生素D补充治疗

口服法：活动早期给0. 5~1万u/d，持续一个月后改为预防量400u/d。

活动期：1~2万u/d，持续1个月，改为预防量400u/d。

恢复期：给预防量持续2岁、400u/d。

突击疗法：活动期早期30~40万u只用1次，一个月后用维持量。

活动期：30~40万u/次，共2~3 次，间隔2~4周，一个月后改为预肪量。

需要大量长期服用维生素D制剂时宜用单纯维生素D制剂而不用鱼肝油，以防由于同时摄入大量维生素A而发生维生素A中毒。

（三）钙剂治疗

口服或肌注维生素D一般不需先服钙剂。但3个月内小婴儿曾有过手足抽搐症病史者，肌注前先口服钙剂2~3日，然后继续服至2周，也可用葡萄糖酸钙每日l~3g，或离子钙每日200~300mg；现钙剂特别多，如多维钙片、活性钙等应根据其含量决定每日剂量。

（四）中医中药

1. 补益肝肾

虎骨散：虎胫骨25g，生地50g，酸枣仁25g，肉桂15g，白茯苓25g，防风l0g，当归25g，川芎15g，牛膝25g研为细末每次0. 5~lg，每日3次。

2. 调理脾胃

玉屏风散加减：白术5g，黄芪7. 5g，防风5g，当归5g，三仙10g，砂仁2g，水煎服。

（王清义）