公共服务的理论与实践
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第三章 公共服务的实践变迁

公共服务实践的历史表明,它最早是统治者在维护自身统治与满足民众公共需求这两种动机共同作用下的结果。当国家诞生后,需要军队保卫国家,需要维护社会秩序;为了防范自然灾害,便利通行等,需要建设公共工程;后来随着文明的进展,需要救助灾民和老幼病残,然后是照顾穷人、追求社会公平……本章以公共服务制度为主线,从重要时期、重点事件和典型人物入手,探究公共服务的实践变迁。

第一节 西方公共服务的实践变迁

公共服务理论起源于西方,欧美国家的公共服务实践既是公共服务理论的运用,又是公共服务理论的启发源,对世界各国公共服务实践的萌芽、诞生、发展、变革产生持续的影响。

早期的西方公共服务都是作为一种地方事务,由地方政府供给。后来,随着中央政府权力和财力的增强,其通过制定全国性的法律,向地方提出要求并下拨经费,公共服务逐渐成为全国性事务和中央政府的重要职能。

一、西方公共服务的早期实践

在西方市场经济发展的初期,政府的作用一直被严格限定在“保护产权”和“维护秩序”的领域,政府只扮演市场交易双方契约执行的监督者、市场交易秩序的维护者的角色。这一时期的政府是“守夜人”(night watchman)型政府,除国防和公共安全外,政府履行的公共服务职能很少。

现代公共服务发端于政府的社会救助。欧洲最早的社会救助都是由教会承担的,从中世纪以来,教会的相当一部分收入就用于救济。在英国,许多修道院都有收容流浪者、赤贫者的床位。1536年,英国国王亨利八世颁布法令,责成各教区负责供养教区内住满三年且不能工作的贫民,对教会的社会救济予以政府督导;1563年,国会通过法律,规定每户人家应依其财产收入按周缴纳税捐以救贫民,此为济贫税(poor rate)的起源;1597年的一项法令规定教堂执事并推选户主四人充任贫民监督,设济贫院(workhouse)以收容不能工作的贫民;1601年,女王伊丽莎白一世命令将以前各项救济法令编纂补充成法典颁布,此即闻名于世的《1601济贫法》(Poor Relief Act 1601),该法为当时英国济贫法律之大成,规定教区对没有亲属的贫民承担责任。郭义贵:《从济贫法到福利国家——论英国社会立法的进程及其作用与影响》, 《华中科技大学学报》(人文社会科学版)2002年第3期。

《1601济贫法》又称《伊丽莎白济贫法》,根据这一法案(包括其后的一些修正法),英国明确了社会救济的政府责任和社区责任,通过征收济贫税对贫困者、失业者进行院内救济(indoor relief,收入济贫院)和院外救济(outdoor relief,给予实物和金钱补贴、就业培训和介绍等),并对所谓懒惰者之类“不值得的穷人”(unworthy poor)施以强制收容劳动。在其后的两百多年中,工业革命产生的大量贫困者和失业者依靠《伊丽莎白济贫法》得到救助,但也产生了与日俱增的沉重财政压力和社会税负。到了1834年,英国议会终于对旧济贫法进行改革,出台了《1834济贫修正法》(P oor Law Amendment Act 1834),大幅减少院外救济,取消强制收容,划定院内救济的标准。此后直到20世纪初,英国又对济贫制度进行了多次改革。

二、德国俾斯麦政府开创社会保障公共服务

俾斯麦(Otto Eduard Leopold von Bismarck,1815—1898)是德国统一的最大功臣,德意志帝国的开国元勋和首任首相。在当时德国工人运动、“讲坛社会主义”学派和德国新历史学派缓解劳资矛盾、增进劳工福利主张的推动下,出于维护帝国稳定和自身基督教价值观的需要,俾斯麦借鉴帝国统一前普鲁士王国的做法并加以发展完善,于19世纪80年代向议会提出一系列社会保险法案并获通过,在世界上首先建立社会保障制度。

具体而言,《医疗保险法》于1883年颁布,《工伤事故保险法》于1884年颁布,《残疾和老年人保险法》于1889年颁布,从而在德国建立起包含养老保险、医疗保险、工伤保险在内较为完整的社会保障体系。其主要特点有:(1)强制性,强制雇主和雇员参加;(2)雇主和雇员各支付一定比例的保险金形成基金,政府给予一定补贴(限于残疾和养老保险);(3)建立社会法人组织对保险基金进行管理;(4)保险缴纳与支取标准为地区标准,不寻求全国统一标准。

德国社会保障制度对世界产生了重大影响,此后,欧洲国家逐渐仿效德国建立起基本的社会保障制度。现代各国社会保障制度都是俾斯麦模式的翻版和发展。

三、罗斯福新政拉开美国民主党发展政府公共服务的大幕

美国从建国到20世纪初期,政府公共服务一直十分有限,私营企业和市场机制在公共服务中起主要作用,公共设施和公用事业大多由私人投资建设、私人拥有和营运,甚至许多州和地方政府的“警察、消防、教育、卫生等行政部门,也一般不直接参与公共服务的供给,它们的主要职责是为私营部门发放许可证、签发合同、制定价格决策和提供一定的扶持与资助”。张菊梅:《美国公共服务改革及其对中国的启示》, 《电子科技大学学报》(社会科学版)2014年第2期。政府主要通过土地赠予、政府贷款、股票认购的方式间接参与公共服务供给。由政府部门直接供给的公共服务仅限于国防、公立学校、少数的社会救济和公共安全。整体而言,当时美国的公共服务落后于欧洲。

1929年的经济大危机催生了罗斯福新政(The New Deal)。富兰克林·罗斯福(Franklin Delano Roosevelt,1882—1945)就任美国总统后,为应对经济大萧条及其导致的千万失业大军和大面积贫困的状况,在新政中推出政府公共服务举措,主要体现在:

(1)建立美国社会保障制度。1935年8月,罗斯福政府制定的《社会保险法》(Social Security Act)经由国会通过后颁布,在美国首次建立了社会保障制度,其主要内容为:建立全国性养老保险制度;建立州与联邦政府合办的失业保险制度;建立对困境儿童和残疾人进行救助的制度。

(2)由政府大规模建设公共设施。为刺激有效需求、救助失业工人,罗斯福政府大力投资建设各种公共工程,这些公共工程中很大一部分是公共服务设施,包括道路、公园、绿化、电力、福利住宅、公共建筑等,采用招收失业者“工作救济”(即以工代赈)的建设方式,取得了双重效果。

(3)以再分配为宗旨筹措公共服务资金。为了缩小当时极为悬殊的贫富差距,为政府公共服务筹集资金,政府对富有阶层的收入和财产征收较高税收。

从罗斯福全面建立社会保障制度开始,经历了民主党总统杜鲁门的“公平施政”、肯尼迪的“新边疆计划”,美国公共服务的范围和水平逐渐扩大和提升,到林登·约翰逊(Lyndon Baines Johnson,1908—1973)时代,进入又一个发展高峰。

约翰逊继承了肯尼迪推进美国公共服务的愿景,不但促使国会通过了肯尼迪在世时尚未通过的公共服务法案,而且在他提出的“伟大社会”(Great Society)框架内将美国的公共服务推向一个新的高度。约翰逊在美国公共服务上的建树主要体现在以下方面:

——推动国会通过《医疗保险和医疗援助法案》,首次使美国的老人、低收入者和弱势群体获得了医疗保障。

——推动国会通过《中小学教育法》,联邦政府向来自低收入家庭的学生提供援助,对地方中小学的教材设备、教研教改、教师培训等提供援助。第一次使联邦政府承担起基础教育责任,极大地推动了美国公共教育的发展。

——推动国会通过《1964食品券法案》,将肯尼迪时期启动的食品券(food stamp)试点项目制度化,贫困者可以廉价购买含有政府补贴的食品券,用于在指定商店购买食品,以保证其获得基本食物保障。

——推动国会通过一系列法案,进行环境保护和生态建设。这些法案包括《水质量法》《洁净空气法》《野生动物法》《水土保护基金法》《全国野生动物和河流风景法》《公路环境美化法》《全国野生植物保护法》等。

——通过制订《公共播出法案》、设立联邦资助的全国人文科学基金会和全国艺术基金会等,开展公共文化服务。

此外,“伟大社会”计划还在职业教育、高等教育、住房保障、社会救助等公共服务领域的发展方面有许多建树。

四、英国贝弗里奇报告促进发达国家公共服务的普惠性

英国在新济贫法实施以后,又借鉴德国的社会保障制度,逐步建立了全国性的养老保险制度,失业保险和健康保险制度也开始建立和不断完善。但社会保障制度总体仍然很不完备。第二次世界大战期间,艰难的战时生活和对战争的巨大奉献与牺牲使民众对战后的生活改善充满期待,社会各界对社会保障制度发展和改革的呼声日益高涨。为回应社会诉求,凝聚赢得战争胜利的力量,1941年,英国政府成立社会保险和相关服务部际协调委员会,着手制定战后社会保障计划。英国不管大臣兼战后重建委员会主席阿瑟·格林伍德委托长期关注社会福利问题的社会活动家威廉·贝弗里奇爵士(Sir William Beveridge, 1879-1963)出任委员会主席,负责对当时的国家社会保险方案及相关服务进行独立调查,并就战后重建社会保障计划进行构思设计,提出具体方案和建议。第二年,贝弗里奇发表了题为《社会保险和相关服务》(Social Insurance and Allied Services)的报告,这就是著名的“贝弗里奇报告”。报告提出了后来被称为“摇篮到坟墓”(cradle-to-grave)的福利思想。

贝弗里奇报告全面梳理了当时英国社会保障制度存在的各种问题,提出了建立全国性国民社会保险体系的六大原则。“它提出了一套完善的社会福利体系,其中包括的项目相当广泛,各项目之间相互配合,旨在应对所有社会成员在现代社会中可能遇到的任何风险。它提出了建立全国范围的最低保障线的设想,所有社会成员的实际生活都不应低于这一标准。这样就取代了在英国已有三百多年历史的《济贫法》中的有条件救济的基本原则。”关信平:《西方“福利国家之父”——贝弗里奇》, 《社会学研究》1993年第6期。此外,贝弗里奇报告还提出建立国家医疗健康服务、给予多子女家庭津贴等建议。

贝弗里奇报告受到了大多数英国民众的支持,1943年2月,英国下议院以335∶119的投票通过了贝弗里奇报告,使之成为政府社会保障制度建设的纲领性文件。此后,英国政府于1944年相继发布了关于健康服务、就业问题和社会保险的白皮书,着手将贝弗里奇报告付诸实践。

1944年,英国议会通过了《教育法案》,但丘吉尔的保守党政府出于自身立场,对贝弗里奇报告和政府公共服务扩大的热情不如在野的工党,他们在战争刚刚胜利后就在大选中败给工党,被迫让位,对贝弗里奇报告的态度是其下台的重要原因。工党上台后出任首相的艾德礼(Clement Richard Attlee, 1883—1967)及其内阁采纳了贝弗里奇报告的主要原则和建议,制定并在议会通过了一系列社会保障服务的法案,包括《家庭补助法》《国民保险法》《健康服务法》《国民救济法》等,从而在英国建立起全面、系统的社会保障制度体系。

贝弗里奇报告还对法国、北欧国家的社会保障制度建设产生了极大的影响和指引作用。

五、撒切尔—里根时代的公共服务缩减与私有化改革

第二次世界大战后,欧洲各国纷纷建立了公共服务体系,其中英国的政府公共服务体系在第二次世界大战后的30年中堪称最为完善。与此同时,新自由主义(neoliberalism)思想也在迅速发展、影响日广。以哈耶克(Friedrich August von Hayek,1899—1992)和米尔顿·弗里德曼(Milton Friedman 1912—2006)为最主要代表人物的新自由主义在经济上主张将政府对经济的干预减少到最低程度,崇尚完全自由的市场竞争。在公共服务领域,新自由主义认为,以公共服务缩小贫富差距不可取,此举严重危害社会经济效率;追求结果平等的公共服务制约了社会发展,只有规则平等才是合理的目标;自由是人类的最高价值和文明发展的主要条件,政府公共服务减少、侵犯了个人自由,只应将其限定在对弱势群体的救助上。随着西方国家在经济和公共服务方面出现的前所未有的困境,新自由主义思想越来越盛行,并最终在英美等重要西方国家转化为政策实践。

在英国,一方面,随着公共服务开支的不断增长,政府财政负担日趋沉重,而经济却陷入滞胀,于是政府债务累创新高,其原因被归于过度的公共服务抑制了经济投资,形成了福利依赖,影响进取心和工作积极性,并且福利欺诈现象盛行,败坏了社会道德。另一方面,政府公共服务效率低下、质量和回应性难以令公众满意的情况也越来越严重。在这一形势下,保守党借机赢得大选,1979年,英国第一位女首相撒切尔(Margaret Hilda Thatcher,1925—2013)就职,掀起英国的公共服务改革大潮。

撒切尔夫人领导的保守党政府对英国的公共服务进行的改革体现在以下方面:(1)缩减公共服务待遇。对养老保险的增长指数、收益额、替代率等予以控制和削减。(2)鼓励私人保险。通过税收和缴费的优惠政策,鼓励企业和员工建立、参与私人养老金计划和私人健康保险计划。(3)公共住房私有化。以优惠价格将公共住房出售给租户。(4)教育和医疗领域引入市场机制。在公立学校与私立学校、各类医疗机构之间引入竞争机制;扩大家长和病人对学校和医院的选择权;改革拨款和补贴制度。(5)公用事业私有化。对煤气、自来水、铁路、电信、电力、水运等国有公用事业企业实行私有化;放松新企业进入公用事业领域的管制;通过竞争投标、特许经营、合同承包等形式将部分政府公共服务交给私营企业承担。

在美国,早在1969年尼克松就任美国总统后,就已经取消了约翰逊“伟大社会”的相当一部分公共服务计划,但仍然有部分计划一直在延续。到20世纪70年代末,美国的经济和公共服务也面临与英国相似的困境,在这一背景下,与英国保守主义崛起相呼应,秉持相同立场的共和党候选人里根(Ronald Wilson Reagan,1911—2004)当选美国第40任总统,于1981年就任后开始美国里根主义时代(1981—1989)。

里根政府对美国公共服务的改革主要有:(1)削减公共服务项目,降低公共服务标准;(2)严控公共服务项目享受资格,严惩冒领欺诈;(3)控制养老保障支出,包括提高税率、控制增长、延迟领取等;(4)将部分公共服务职责由联邦政府下放到州和地方政府;(5)公用事业私有化并鼓励私人部门投资。

撒切尔和里根对英美公共服务的改革取得的成效是很明显的,财政压力得到缓解,公共服务效率得到提高,经济发展效率得到保证,福利依赖和福利欺诈得以减少。但这些改革也使一些弱势群体的利益受到损害,社会公平程度减弱。一些私有化后的公共服务质量没有显著改善,甚至出现了退步。撒切尔夫人的继任者梅杰(John Major,1943—)上任后,为治理公共服务私有化后出现的弊端、提高政府公共服务的质量,于1991年发布《公民宪章》(Citizen Charter)白皮书,其内容主要包括:(1)要求各公共服务部门、机构、企业、行业制订各自的公共服务标准,并对达到这些标准做出承诺;(2)公众对同一公共服务项目有可选择不同提供者的机会,从不同供给主体的竞争中获得更好的服务;(3)如果没有达到公共服务标准或服务出现失误,服务对象有权获得完整的解释、有效的投诉和合理的补偿;(4)公共服务相关信息必须完整、准确、通俗易懂地加以公开发布,公共服务人员不得匿名。

在政府的干预和推动下,英国的中央和地方纷纷制订公共服务宪章,以服务质量和公众满意为导向,对服务内容、服务水平、服务时间(包括等待时间)、服务问责等做出承诺,总体上取得了服务质量提升、公众满意度提高的效果,被欧洲许多国家仿效,在世界其他地方也产生了示范效应。一时间,公共服务的宪章运动风靡世界、波及全球。

六、“第三条道路”引领新的公共服务实践

撒切尔夫人和里根的公共服务改革短期内取得了相当的成效,但实施一段时间后,其不足和弊端也很快显现。随着“冷战”的结束,特别是知识经济和全球化时代的来临,公共服务受到金融资本全球性流动和智力资本超常性回报的影响,难以继续在新保守主义(新自由主义)和民主社会主义(社会民主主义)的宗旨下进行“钟摆式”运动(pendulum movement),因为无论向左还是向右,都是利弊参半的选择。

为了解决效率与公平的矛盾,兼顾经济增长与社会正义,20世纪90年代,英国社会学家吉登斯(Anthony Giddens,1938—)提出“第三条道路”(Third Way)理论,试图找到超越传统的左与右的政府治理道路。在公共服务方面,吉登斯提倡一种“无责任即无权利”(no rights without responsibilities)的公共服务供给观,强调个人责任和自我完善,主张加强公民在公共服务供给中的作用;变福利国家为社会投资国家(social investment state),即将公共服务视为一种对经济发展有益的投资,主张加强与人力资本积累相关的公共服务,如教育、医疗等,变生活福利为工作福利、消极福利为积极福利、救济福利为开发福利;对公共服务进行供给方式改革,政府与社会合作进行公共服务供给。

1997年,布莱尔(Tony Blair,1953—,1997—2007任英国首相)领导英国工党获得大选胜利。执政后,他将奉行的“第三条道路”思想付诸实践,对英国的公共服务进行了一系列改革,主要体现为:(1)大力发展就业公共服务,减弱失业保障。为减少过于宽泛的失业救济造成的不愿工作、安于失业现象,对失业者和青年实施教育培训、就业指导等服务计划,并将其与失业救济挂钩,使失业者不能仅仅依赖补贴生活。(2)使公共服务获得者承担相应的责任,例如失业者承担较快找到新工作的责任,从业者履行缴纳养老和医疗保险金的责任,父母尽到抚养子女的责任。(3)国家、企业和个人共同承担养老保障责任。建立国家基本养老保险、企业员工职业年金、个人商业保险共同支撑的养老保险网。(4)防范福利欺诈。通过赋权、立法、奖惩等手段,加强对通过欺诈手段获取公共福利行为的惩罚力度。(5)完善和提升教育、医疗和住房公共服务,在兼顾效率的同时不断提高服务质量。(6)运用公私合作方式提供公共服务。为此,布莱尔指出:“要区别哪些领域适合政府做,哪些领域适合私人部门做,以及哪些领域两者合作才是提高绩效;应通过公共部门与私人部门合作,汲取各自的优势和长处,共同提供公共服务。”[英]托尼·布莱尔:《新英国:我对一个年轻国家的展望》,世界知识出版社1998年版。

为了提高公共服务质量和效率,实现中央政府的公共服务目标,布莱尔政府还注重公共服务绩效管理,采取了“公共服务协议”(Public Service Agreements, PSAs)的形式,由财政部与其他各个政府公共服务部门、地方政府之间订立为期三年的协议,内容主要包括可以量化的绩效目标,利用目标体系和财政投入相挂钩的方式,监管公共服务部门和机构。对于达到公共服务目标的政府部门,可以获得增加财政拨款等奖励,地方政府还可以获得更多的公共服务权力下放。宋雄伟:《英国“公共服务协议”治理方式解析》, 《中国青年政治学院学报》2012年第4期。

在美国,同样奉行“第三条道路”的民主党人克林顿(William Jefferson Clinton,1946—)于1993年就任美国第42任总统。克林顿在其八年任期中,对美国公共服务进行了一系列改革,产生了较为深远的影响。主要包括以下方面:

(1)评估公共服务绩效。推动国会通过《政府绩效与结果法》(Government Performance and Results Act, GPRA),随后推出“国家绩效检查”(National Performance Review, NPR)计划,委派副总统戈尔(Albert Arnold Gore Jr.,1948—)主持成立“国家绩效检查委员会”(NPRC),1993年9月出台纲领性文件:《从繁文缛节到结果为本:创造一个运转更好花费更少的政府》(“From Red Tape to Results:Creating a Government that Works Better and Costs Less”),又称“戈尔报告”。通过对联邦各部门公共服务绩效的要求和检查,促使政府公共服务效率提高。

(2)制订公共服务标准。为了服务于绩效目标的达成,提高公共服务的公众满意度,克林顿政府采用新公共管理理论,在政府公共服务中引入顾客服务标准(customer service standard)理念,要求所有直接接触公众并提供公共服务的部门和机构都应该制定相应的服务标准。随后,联邦各公共服务部门、机构先后制订4000多项标准。1994年9月,NPRC发布报告《奉行顾客至上:服务美国人民的标准》(“Putting Customers First:Standards for Serving the American People”),对公共服务标准的制订和运用情况予以公布,此后又连续数年发布类似报告。

(3)改革社会救助。克林顿同样主张进行以工作为导向的福利改革,1996年8月他签署了《个人责任与工作机会协调法》(The Person Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act, PRWORA),建立有时间限制、工作要求和由各州控制的社会救助制度,并以“贫困家庭临时救助”(Temporary Assistance to Needy Families, TANF)代替了“未成年儿童家庭援助”(Aid to Families with Dependent Children, AFDC),对贫困家庭的津贴领取提出了更高的工作和培训要求。

(4)尝试建立全民医疗保障体系。约翰逊政府建立了对老年人、残疾人的医疗照顾制度和对低收入者、贫困人口的医疗援助制度,但这一制度一直没能扩大到全体民众,美国成为西方发达国家中唯一没有全民医保体系的国家,数千万人没有任何医疗保障,整个社会医疗费用居高不下。克林顿上台后,决心将医疗保险改革作为施政重点,成立了由第一夫人希拉里(Hillary Diane Rodham Clinton,1947—)领导的“总统国家医疗保健改革特别小组”,负责起草医疗改革法案。1993年10月,克林顿正式向国会递交了长达1342页的《医疗保障法案》。但是,由于共和党的反对、媒体的误导、方案设计的缺陷和民主党的分化,这一划时代的法案最终未能通过。

七、英美最新公共服务动向

2010年,以卡梅伦(David William Donald Cameron,1966—,2010—2016任英国首相)为领袖的保守党在英国上台执政,随即发布《建设大社会》(“Building the Big Society”)白皮书,推行“大社会、小政府”的改革,政府放权社会、中央放权地方。2011年7月,卡梅伦发布《开放公共服务白皮书》(“Open Public Services:White Paper”),进行开放公共服务(OPS)改革。

OPS改革为推进英国公共服务现代化制定了五个基本原则:(1)选择(choice)。在任何可能的公共服务领域增加选择的机会。(2)分权(decentralisation)。公共服务权力应该最大限度地下沉到底层。(3)多样(diversity)。公共服务对各种各样的提供方开放。(4)公平(fairness)。在公共服务中确保机会公平。(5)问责(accountability)。应该接受用户和纳税人对公共服务的问责。

OPS改革将复杂的公共服务整合为三种类型,并针对不同类型的公共服务提出了配套的制度和具体的实施方案。(1)个人服务(individual services):是指针对个人的、以个体使用为基础的服务,比如教育、技能培训、成人护理、育儿、家政、住房保障、个人医疗保健等服务。对于这类服务,政府保证个人的选择权,个人可以通过使用个人现金支付、支付券、税款支付、贷款、授权支付等方式选择并支付适合自己的公共服务。(2)社区服务(neighbourhood services):是指针对某一社区的、基于共同使用基础上的由社区主导提供的公共服务,比如社区公共空间的维护、休闲娱乐设施设备的建设维护、社区安全等服务。对于这类服务,政府将供给的权力和责任下放给社区,鼓励居民参与地方公共服务供给事务,通过社区委员会进行民主决策、自主管理。(3)委托服务(commissioned services):是指必须由中央和地方政府负责和提供的公共服务,它们不能放权给个人和社区,例如公共卫生、社会福利、监狱等。对于这类服务,政府可以采取委托的形式交由供应商提供。为此,英国政府将引入“开放委托”(open commissioning)政策,使更多的供应商出现和进入公共服务领域,共同竞争政府的委托合同。主要由地方政府来招标进行公共服务委托。

在美国,2001年共和党的小布什(George Walker Bush,1946—)就任总统后,出于自身立场,他对公共服务采取了保守主义的态度,但并未对克林顿时期的改革成果全盘否定、全面推翻,只是更重视服务供给的多元参与。在布什任期内,美国公共服务的逆合同外包(reverse contracting)甚至达到高峰,政府将过去外包出去的公共服务收回,重新由政府直接供给,一方面是受新公共服务理论的影响,更加重视公共服务的公平价值,另一方面也是因为外包产生了种种问题,特别是对外包的监督控制成本难以降低、外包公共服务的公众满意度下降等。这期间,2008年,“补充营养援助计划”(Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP)代替了食品券计划(FSP),还推出了《不让一个孩子掉队法案》(No Child Left Behind, NCLB),加强美国的公共教育服务。

2009年奥巴马(Barack Hussein Obama II,1961—)就任总统后,决心推动美国医疗保障制度改革,通过对克林顿医保改革失败教训的吸取,加上艰难的政治博弈、利益博弈,2010年3月21日,在经历长期辩论和多轮修改之后,《病人保护和经济适用医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)终于在国会获得通过,并在其后的法律诉讼中获得联邦最高法院支持,最终得以实施,美国终于初步建立了全国性、全民性医疗保障制度。