社会医学
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第四节 医学模式转变与卫生事业的发展

医学模式是在医学实践的基础上产生的,是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的实践中不断总结形成的,因此,医学模式的转变与卫生事业的发展密切相关。卫生事业的发展促进医学模式的转变,而相应的医学模式的转变指导卫生工作的开展。

一、世界卫生发展三阶段

在过去的两个世纪,发达国家随着社会经济的发展,人群健康状况经历了三个发展阶段。与此相适应,医学模式随之转变,卫生事业所面临的主要任务也相应发生改变。发展中国家基于不同社会经济发展水平和人群健康状况,面临着相应发展阶段的问题,任务更为艰巨复杂。

(一)第一阶段

第一阶段主要的社会卫生问题是贫穷、失业、营养不良、住房低劣、卫生条件差、各种传染病流行。由于社会卫生状况不良,人民健康状况差,平均寿命短,一些国家的政府进行了社会经济改革,采取了一系列公共卫生措施。特别是针对传染病采用了预防接种、抗菌药物、杀菌灭虫“三大法宝”及改善基础卫生条件,使各种传染病得到控制,传染病的发病率与死亡率大幅度下降。后来,人们将以传染病为目标的斗争称为第一次卫生革命。这一阶段的主要医学模式是生物医学模式,第一次卫生革命的胜利奠定了生物医学模式的牢固基础。

(二)第二阶段

第二阶段主要的社会卫生问题是工业化、都市化带来的人口集中,居住和交通拥挤,生活紧张忙碌,社会关系复杂多变,导致人们的行为与生活方式发生改变。这时,影响人类健康的主要疾病已由传染病逐步转变成慢性病。在发达国家,居民的疾病谱发生了很大改变,心脏病、脑血管疾病及恶性肿瘤的发病率与死亡率逐年上升。由于科学技术的进步,针对慢性病与恶性肿瘤产生了一系列高精尖的诊断和治疗方法,医疗服务越来越精致和昂贵。医疗费用增高,在大多数国家已成为一种沉重的负担。这种以慢性病和恶性肿瘤为目标的斗争称为第二次卫生革命。这一阶段的卫生问题的解决,仅靠生物医学模式的指导已经不够,需要新的医学模式,这促进了生理-心理-社会医学模式的产生。

(三)第三阶段

第三阶段主要的社会卫生问题以社会和环境病理学为特点。这时,对人类健康的威胁不是内源性机体和功能紊乱,而是环境污染和社会条件的改变,如暴行、酗酒、滥用药品、吸毒等。

发达国家虽然已经进入卫生事业发展的第三阶段,但第二阶段的主要问题仍然存在,并且近年来也面临一些传染病重新流行和新传染病肆虐的问题。发展中国家同时面临着三个发展阶段的问题。

二、我国社会卫生状况的类型

由于我国存在城乡二元经济结构,自然环境和地理分布有巨大差异,社会卫生发展极不平衡。社会卫生状况的划分有不同的标准。1993年的第一次国家卫生服务调查报告,利用第三次全国人口普查资料,根据各市、县的社会经济、文化教育和人口结构、健康状况等指标,将我国社会卫生状况划分为城市和农村两类,其中城市根据人口规模分为大、中、小城市,农村分为一、二、三、四类地区。后根据1999年卫生部全国36个大、中、小城市和85个县、市的死亡原因统计分析,将我国社会卫生状况分为三类。在2013年的第五次国家卫生服务调查报告中,社会卫生状况仍分为城市和农村,每一类又按东部、中部、西部划分,突出了城乡和区域的差异。

(一)按城乡划分

按中国卫生统计年鉴的分类标准,城市是指行政区划为地级市及以上的地区,农村是指行政区划为县(包括县级市)的地区。2013年的第五次国家卫生服务调查显示,城市居民两周患病率、慢性病患病率均高于农村地区。

(二)按东、中、西部划分

按中国卫生统计年鉴的分类标准,全国4个直辖市、23个省、5个自治区、2个特别行政区分成三个地域:东部、中部和西部。东部包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、台湾(不包括台湾的统计数据)、山东、广东、香港、澳门(不包括香港、澳门的统计数据)、海南14个省、直辖市;中部包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8个省;西部包括内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、青海、甘肃、宁夏、新疆12个省、直辖市和自治区。韩春蕾等根据妇幼健康指标和全人群死亡率指标,测量不同地域的健康差异。研究结果发现,东部地区健康水平高于中、西部地区;东部地区内部健康状况差异大,如北京和上海的健康状况远高于其他东部省份。2010年东部14个省(市)(除河北)平均预期寿命均大于或等于75岁,中部8个省(除吉林)均为74~75岁,西部12个省(市、自治区) (除广西、重庆)均为68~74岁。2013年的第五次国家卫生服务调查显示,东部地区居民两周患病率、慢性病患病率高于中、西部地区。

无论按哪种标准划分,我国社会卫生状况均存在很大差异,说明我国不同地区的卫生事业发展处于不同的阶段,所面临的任务也有所不同。需根据新的医学模式,针对主要社会卫生问题,制订适宜的解决方案。重点解决城乡社会卫生状况的不公平问题,制定农村地区,特别是欠发达农村地区的卫生政策,保障城乡居民享受同等的基本卫生服务,从而提高全体居民的健康水平。