§11 肿瘤学总论

肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。恶性肿瘤对人类危害巨大，是本章介绍的重点内容。“肿瘤”一词的使用比较混乱，一般指的是恶性肿瘤。各种肿瘤的科学命名方法请参阅本章“肿瘤命名”部分的介绍。

恶性肿瘤定义

肿瘤是机体正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，表现出生长自主性、局部浸润性和远处转移性的特点。从分子水平看，肿瘤表现为核酸与蛋白质代谢的异常；从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常的细胞增殖病。

恶性肿瘤发病现状

1.世界现状：全球60多亿人口中，有3700多万人患有恶性肿瘤，每年有700万病人死亡，每年新增病例约800万人。

2.中国现状：中国2015年恶性肿瘤新发病数为429万多例，2015年因恶性肿瘤死亡人数为280余万。近20年来，中国每4个死亡者中就有一个死于恶性肿瘤，居死亡原因之首，而且发病率有逐渐增高的趋势。我国发病率居前的恶性肿瘤为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌等（图11-1～图11-4）。

恶性肿瘤发病机制

恶性肿瘤的发病机制十分复杂，至今未能完全阐明。随着分子生物学和肿瘤免疫学的迅速发展，“基因学说”渐被广泛重视。20世纪70年代以后，科学家先后发现处于非激活状态的致癌基因（原癌基因）和原癌基因被激活后形成的细胞癌基因，并发现原癌基因的激活与基因突变和多种其他因素（物理、化学、生物等致癌因素）有关，同时与机体的免疫机制失衡关系密切（图11-5～图11-7）。

恶性肿瘤发病相关因素

大量研究证明，恶性肿瘤的发病与机体内外多种因素有关，但这些因素导致恶性肿瘤发病的具体机制仍待深入研究（图11-8）。

（一）外在环境因素

1.环境因素：环境污染与恶性肿瘤的发病密切相关，空气、水和土地的污染是造成地区性恶性肿瘤高发的重要因素。据媒体报道，我国现有数以百计的恶性肿瘤高发村落，均与环境污染，特别是重金属污染密切相关（图11-9）。

2.职业因素：世界卫生组织（WHO）认定制鞋修鞋、打扫烟囱、制作家具、勘探、生产铝和橡胶等的从业人员会增高恶性肿瘤发病风险。

3.饮食与生活习惯因素：WHO将致癌物质分为四大类共400余种，其中一类致癌物质120种，是对人体有明确致癌性的物质。WHO认定烟草、酒精饮料、室内煤气、含砷的饮用水与恶性肿瘤发病密切相关，还认为香肠、培根、熏肉、汉堡包等加工肉制品及重金属均存在一定的致癌风险。

4.病毒感染：如EB病毒与鼻咽癌发病密切相关，冠状病毒等也参与了鼻咽癌的发生发展过程。

（二）机体内在因素

1.遗传因素：1990年后，研究者发现了两种直接与遗传性乳腺癌有关的基因，命名为乳腺癌1号和2号基因（BRCA1/2）。

实际上，BRCA1/2是两种具有抑制恶性肿瘤发生的抑癌基因，拥有这个基因突变的家族倾向于具有高乳腺癌发生率，同时还会增加其他一些恶性肿瘤的发病风险（图11-10、图11-11）。

2.年龄、免疫状况等因素：年龄越大、免疫水平越低，肿瘤的发病率越高（图11-12、图11-13）。

3.其他因素：如艾滋病病人免疫功能低下，肿瘤高发；某些肿瘤的发生依赖于一定的激素环境，否则难以继续生长，这类肿瘤称为激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌等。

肿瘤分类

通常将肿瘤分为良性肿瘤与恶性肿瘤两大类。这样的分类方法对区分肿瘤性质的、选择治疗方法和判断肿瘤预后均有重要的临床意义（表11-1）。

（一）良性肿瘤

良性肿瘤是指无浸润和转移能力的肿瘤。良性肿瘤常具有包膜完整、边界清楚、膨胀性生长缓慢、肿瘤细胞分化成熟等特点，对机体危害较小，主要是造成局部压迫和管道阻塞。皮下脂肪瘤、肾囊肿、子宫肌瘤等均属良性肿瘤。（图11-14）

（二）恶性肿瘤

恶性肿瘤具有细胞分化和增殖异常、生长失去控制、浸润性和转移性等生物学特征，如肺癌、胃癌、宫颈癌、肝癌、皮肤癌等（图11-15）。恶性肿瘤按其发展历程可分为癌前病变、交界性肿瘤、原位癌、浸润癌和转移癌。

1.癌前病变：癌前病变并不是恶性肿瘤，但具有演变成恶性肿瘤的倾向，如黏膜白斑、慢性萎缩性胃炎、子宫颈慢性炎症、结直肠多发性息肉等均属癌前病变。对于此类病变应积极切除，定期复查。（图11-16）

2.交界性肿瘤：交界性肿瘤是指具有低度潜恶性的肿瘤，常表现为不同程度的黏膜增生，它同时具有良性肿瘤和恶性肿瘤的一些特征，如生长缓慢、复发迟，类似良性肿瘤；但其又可以发生转移，只不过转移率较低，如宫颈上皮内瘤变、乳腺导管上皮内瘤变、子宫内膜复杂性增生等（图11-17、图11-18）。

3.原位癌：原位癌是指癌细胞仅局限在皮肤或黏膜内，还未通过皮肤或黏膜下面的基底膜侵犯到周围组织。原位癌肉眼观察无明显病变，仅在显微镜下才可见。常见的有乳腺、子宫、皮肤、胃、直肠等部位的原位癌。（图11-19）

4.浸润癌：浸润癌是癌症的一种形式，它的特点是肿瘤形状不规则，具有破坏性和转移性，呈网状的浸润形式，是原位癌细胞突破基底膜后形成的（图11-20）。

5.转移癌：癌细胞从原发肿瘤部位经血管、淋巴管、种植等途径迁徙至他处继续生长，形成新的癌病灶（图11-21）。

肿瘤一般症状

1.压迫症状：多见于恶性肿瘤，如食管癌导致吞咽困难。压迫症状亦可见于巨大的良性肿瘤。

2.破坏症状：恶性肿瘤浸润生长导致组织破坏，引发相应的症状，如骨关节肿瘤可致病理性骨折和其他功能障碍并出现相应症状。

3.消耗症状：恶性肿瘤晚期可导致病人高度消耗，形成恶病质（图11-22）。

4.神经内分泌症状：发生在肾上腺的肿瘤可以引起库欣综合征等症状，脑垂体肿瘤可导致巨人症（图11-23）。

5.转移灶症状：恶性肿瘤转移症状与转移的部位、数量和时间等有关，早期较难判定，往往需要影像学检查协助。

肿瘤命名

肿瘤命名的依据是肿瘤的组织来源，据此可将肿瘤分别命名为瘤、癌和肉瘤。此外，还有一些特殊的命名或习惯命名等。

（一）良性肿瘤命名

在良性肿瘤来源组织名称后加“瘤”字，即起源部位+起源组织+瘤，如卵巢黏液型囊腺瘤、皮下脂肪瘤等。

（二）恶性肿瘤命名

1.来源于上皮组织的统称为癌，命名方式是在其来源组织名称之后加“癌”字，如皮肤癌、胃癌、肺癌等。

2.来源与间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，命名方式是在来源组织名称之后加“肉瘤”，如骨肉瘤、纤维肉瘤等。

（三）特殊命名与习惯命名

1.恶性肿瘤：如髓母细胞瘤、霍奇金淋巴瘤、白血病、黑色素瘤等。

2.良性肿瘤：如骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等。

恶性肿瘤分级与分期

肿瘤的分级与分期一般仅用于恶性肿瘤，其目的是判断肿瘤的严重程度，为制定合理的治疗方案、正确评价疗效和判断预后提供依据。

（一）肿瘤的临床分级

通常按肿瘤细胞的分化程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3级，此分级法简单明了、易于掌握、便于应用，其缺点是缺乏定量指标。

1.Ⅰ级：肿瘤细胞分化良好，属低度恶性。

2.Ⅱ级：肿瘤细胞中等程度分化，属中度恶性。

3.Ⅲ级：肿瘤细胞分化程度低，属高度恶性。

（二）肿瘤的临床分期

主要根据肿瘤的大小、浸润深度、扩散范围及转移情况进行分期。TNM分期系统是国际通用的肿瘤分期系统，该分期系统可提供多方面的肿瘤详细信息，具有较高的临床应用价值，但各种不同的肿瘤其分期指标也不相同。TNM分期系统包括临床分期和病理分期，以下简要介绍TNM临床分期法。

1.TNM分期的含义：“T”表示肿瘤的大小，“N”代表区域淋巴结受累情况，“M”代表远处转移情况（图11-24）。

2.TNM临床分期举例：现以乳腺癌为例介绍其分期指标和方法。例如，某病人临床诊断为乳腺癌，肿块大小为4cm（T2），腋窝淋巴结多于10个（N3），但未发现远转移（M0），那么，此病人的肿瘤分期为“乳腺癌T2N3M0”（图11-25）。

肿瘤生长

（一）肿瘤的生长速度

肿瘤的生长速度取决于分化程度的高低，分化越低生长越快（图11-26）。

（二）肿瘤的生长方式

1.膨胀性生长：是大多数良性肿瘤的生长方式。

2.外生性生长：良、恶性肿瘤均可呈外生性生长，但恶性肿瘤会同时发生浸润生长并可形成溃疡（图11-27）。

3.浸润性生长：肿瘤浸润性生长仅见于恶性肿瘤（图11-28）。

恶性肿瘤扩散转移

肿瘤的扩散与转移是恶性肿瘤的重要特征。

（一）恶性肿瘤扩散转移方式

1.直接蔓延扩散：肿瘤从原发处向临近正常组织生长扩散，称为直接蔓延或局部浸润。

2.肿瘤的转移：恶性肿瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发肿瘤同类型的继发性肿瘤，这个过程称为转移。肿瘤常见的转移途径包括淋巴管转移、血行转移和种植性转移（图11-29）。

（1）淋巴管转移：是“癌”最常见的转移途径，如胃癌常转移至左锁骨上淋巴结、肺癌常转移至纵隔淋巴结、乳腺癌转移至腋窝淋巴结（图11-30）。

（2）血行转移：是“肉瘤”最常见的转移途径，“癌”晚期也常发生血行转移（图11-31）。

（3）种植性转移：恶性肿瘤细胞在手术或有创性检查中被带到正常组织并生长，形成新的肿瘤病灶，称为种植性转移。

（二）恶性肿瘤转移的倾向性

各种不同的恶性肿瘤转移时有一定的倾向性（表11-2）。

肿瘤诊断

肿瘤的诊断步骤和方法与其他疾病基本相似，并应尽量获得病理的诊断。

（一）病史与体格检查

1.病史：对某些进行性的症状，如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问，尤其中年以上病人更应警惕；应重点了解病人职业、生活环境、有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及恶性肿瘤家族史等。

2.体格检查：是肿瘤诊断的重要部分，应在全面、系统检查基础上，再结合病史进行重点器官的局部检查。局部检查应注意肿瘤的部位、形态、硬度、活动度及与周围组织关系，有无淋巴结异常肿大。

（二）实验室检查

1.酶学检查：肿瘤组织中某些酶活性增高，可能与生长旺盛有关；有些酶活性降低，可能与分化不良有关。实验室酶学检查对肿瘤有重要辅助诊断作用。例如肝癌病人在血中γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶的同工异构酶均可升高；骨肉瘤的碱性磷酸酶活性增强而酸性磷酸酶活性弱；前列腺癌时酸性磷酸酶可升高；肺鳞状细胞癌的脂酶活性随分化程度降低而减弱。

2.肿瘤标志物检测：由于癌细胞可以产生相应的的抗原物质。因此抗原物质检测有助于某些恶性肿瘤的早期诊断。例如，有些恶性肿瘤组织细胞的抗原组成与胎儿时期相似，如原发性肝癌病人血清中出现的甲胎蛋白（AFP），是肝癌最有诊断价值的指标；癌胚抗原（CEA）增高、胃癌相关抗原（GCAA）增高等均可作为多种癌症诊断参考；另一类免疫学检查是用放射免疫或荧光免疫技术检测激素，如绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的绒毛膜促性腺激素检测等（表11-3、图11-32、图11-33）。

（三）内镜检查

凡属空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤，大多可用相应的内镜检查，并可同时进行活检。此外，还可经输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查提高肿瘤诊断的准确性。（图11-34）

（四）影像学检查

影像学检查包括X线、CT、MRI、超声检查以及放射性核素显像、选择性血管造影等，均可为肿瘤提供确切的定位诊断。近期，利用低能CT筛查肺部小结节（1～5mm）已在临床体格检查中应用。

（五）病理学检查

1.细胞学检查：由于肿瘤细胞较易从原位脱落，故可用各种方法取得瘤细胞标本。例如，用浓集法收集痰、胸腔积液、腹水或灌洗液等细胞；用拉网法收集食管和胃的脱落细胞；用印片法取得表浅的瘤体表面细胞。此外，还可用穿刺法取得比较深在的瘤细胞，进行细胞学检查。但在临床实践中发现有假阳性或阳性率不高的缺点，尚不能完全代替病理组织切片检查。（图11-35、图11-36）

2.活体组织检查：通过内镜活检钳取肿瘤组织，或施行手术切取组织等方法，进行活体组织检查，是确定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法，适用于一切用其他方法不能确定的肿块性质。该检查有一定的损伤作用，可能致使恶性肿瘤扩散，因此，需要时宜在术前短期内或手术中施行。（图11-37、图11-38）

（六）肿瘤基因检测

国际基因组计划已于数年前完成，肿瘤的基因诊断将在临床上较快发展，在提高恶性肿瘤的诊断水平中发挥重要作用。详细内容请参阅本书“基因疾病与基因诊断”一章。

（七）肿瘤的早期诊断

1.肿瘤的发展历程：根据最新理论，恶性肿瘤的发生和发展可分为癌前病变、原位癌、浸润癌和转移癌等几个阶段。一般经10年左右的癌前阶段恶变为原位癌。原位癌历时1年以上，在促癌因素作用下发展成浸润癌；浸润癌多在1年以内即可出现转移癌。（图11-39）

2.恶性肿瘤早期诊断的意义：可显著提高病人的治愈率和5年生存率（表11-4）。

近10年来，癌症早期诊断技术取得了重大进展，许多新技术相继出现，综合应用这些技术对恶性肿瘤高危人群进行检测，有望使恶性肿瘤在癌前病变阶段即被发现，成为非致命性疾病。现对恶性肿瘤早期诊断新技术简要介绍如下。

1.蛋白指纹图谱技术：可极早期定性检测出恶性肿瘤的存在。

2.流式细胞分析技术：可以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。

3.PET/CT：可以早期对恶性肿瘤进行定位。

4.低剂量CT平扫肺结节筛查：该技术能发现肺内1mm以上的肺内小结节（＞3cm的结节称为肿块），为肺癌的早期诊断筛查提供了新的手段。该技术主要用于常规体检肺癌筛查，已在我国开始应用并逐步推广，取得较好效果。

肿瘤治疗

不同性质与部位的肿瘤治疗方法有所不同，应酌情选择最佳治疗方案。大体上可分为良性肿瘤的治疗与恶性肿瘤的治疗。

（一）良性肿瘤的治疗

1.保守观察：部分体积较小且不影响功能的良性肿瘤可行保守治疗。

2.手术切除：对体积较大或影响功能的良性肿瘤可行手术切除，交界性肿瘤和原位癌必须手术切除（图11-40）。

（二）恶性肿瘤的治疗

恶性肿瘤不是“不治之症”，随着医疗水平的提高，目前恶性肿瘤的治愈率已达30%以上，还有部分病人寿命得到延长。主要治疗方法有以下几种，并应根据病人具体情况选择综合治疗方法（图11-41～图11-43）。

1.手术治疗：可以将肿瘤完全切除或部分切除，或切除转移病灶。

2.化学治疗（简称化疗）：主要用于对化疗药物敏感的恶性肿瘤，但化疗的毒副作用较大（表11-5、表11-6、图11-44）。

3.放射治疗（简称放疗）：分为体外照射（加速器）、腔内照射（后装）和体内照射（口服或注射治疗性核素、放射粒子植入等），可用于治疗对放射线敏感的恶性肿瘤（图11-45）。

4.生物治疗：通过调动身体内固有的免疫能力抵御恶性肿瘤，是一种新兴的治疗方法，具有广阔的应用前景，目前尚在探索实践阶段。

5.靶向治疗：靶向治疗属于一种广义上的基因治疗范畴，是通过分子生物学手段将治疗药物引导至某个器官、某种恶性肿瘤细胞，药物进入人体后可选择性杀灭癌细胞，从而提高药效和降低毒副作用。目前伊马替尼、吉非替尼等多种靶向治疗药物已在我国临床应用，并显示了较好的疗效（图11-46）。

6.中医中药治疗：中西医结合治疗恶性肿瘤，能提高某些病人的治疗效果。7.其他治疗：如高温治疗、激光治疗、冷冻治疗等。

恶性肿瘤三级预防

WHO认为，1/3的癌症可以预防，1/3的癌症可以早期发现并治愈，1/3的癌症病人可以通过有效的综合治疗而减轻痛苦、延长生命、提高生活质量。部分有望治愈。恶性肿瘤的三级预防措施如下（图11-47）。

1.一级预防：即病因预防，包括降低致癌因素（如环境治理、调整生活习惯等）、治疗癌前疾病（如肝硬化、宫颈内皮增生等）。

2.二级预防：又称三早预防，即早发现、早诊断、早治疗。包括推广定期体检和防癌普查等（图11-48、图11-49）。

3.三级预防：又称临床预防，是指对现患肿瘤病人采取防止复发、减少并发症、防止致残、提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施，以期延长病人生命和改善生活质量。