§9.1 上消化道内镜检查
上消化道内镜检查即通常所说的胃镜检查，是指经口插入上消化道内镜对食管、胃、十二指肠进行检查。
适应证
1.凡疑为食管、胃、十二指肠疾病，经临床及影像学检查未能确诊者。
2.吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、食欲下降而原因不明者。
3.上消化道出血。
4.疑有上消化道黏膜病变或肿瘤者。
5.需随访观察的病变。
6.上消化道病变药物治疗前后的观察或术后随访。
禁忌证
1.严重心肺疾病或极度衰竭不能耐受检查者。
2.严重脊柱成角畸形或纵隔疾病如胸主动脉瘤等。
3.疑有溃疡急性穿孔或吞腐蚀剂的急性期。
4.精神病或严重智力障碍不能合作者。
5.严重高血压病人。
6.急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。可经血液传播的传染病如艾滋病等病人应尽量避免内镜检查，必需检查时应做特殊处理。
准备
（一）仪器准备
检查器械是否完整，有无故障。为了插入顺利，胃镜头端弯曲部分可涂以润滑油。
（二）操作者准备
复习病史，阅读有关影像学资料，以便了解病情及上消化道大致情况，掌握适应证。
（三）病人准备
1.检查前禁食8～12小时。有幽门梗阻、胃潴留的病人应在睡前洗胃，次晨抽尽胃液再进行检查。病人于检查前应行乙型肝炎抗原、抗体检查。
2.钡餐检查后，须过3天才能做胃镜检查，以免钡剂潴留，影响观察。
3.口服去泡剂：二甲基硅油（图9-5）。
图9-5 二甲基硅油
4.麻醉：可采用咽喉部局部麻醉或局部麻醉加静脉给药辅助麻醉，后者即为俗称的“无痛胃镜检查”。咽喉部良好的麻醉是插镜成功的关键，因此不论做普通电子胃镜还是无痛电子胃镜检查，都要在检查前10～15分钟用2%的利多卡因或丁卡因咽部喷雾，每隔1～2分钟再重复1～2次；或于术前吞服称为“盐酸达克罗宁”的麻醉糊剂及去泡剂（二甲基硅油）各10mL，使咽部麻醉，以减少进镜时咽部反应。
无痛胃镜检查就是在局部麻醉给药的基础上，再通过静脉途径给予适量的异丙酚、芬太尼或利多卡因等药物，使病人在胃镜检查过程中，很快进入鼾睡状态，且环咽肌较松弛，有助于胃镜推进。
5.术前给药：术前15分钟可给予阿托品0.5mg及地西泮10mg肌内注射。
操作步骤
（一）体位
检查时病人取左侧卧位，两腿微曲，松开领口及裤带，取下活动义齿及眼镜，头部略向后仰，使咽喉部与食管成一直线。嘱病人不要紧张，咬好口垫，保护胃镜。（图9-6）
图9-6 上消化道内镜检查体位
（二）插镜
通常经口、循咽腔正中插镜，并嘱病人做吞咽动作配合插入。循腔进镜，直至十二指肠球部。插镜时应动作轻柔，避免暴力推镜。
（三）观察
从十二指肠球部循序退镜，依序仔细观察十二指肠球部、幽门口、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门及食管，必要时可充气以协助检查。观察内容包括：
1.黏膜色泽，有无溃疡、糜烂、出血及肿块，以及是否透见黏膜下血管。
2.黏膜皱襞有无肥大、萎缩及充血、水肿等。
3.管腔形态，胃壁蠕动有无僵硬感。
4.分泌物色泽及胆汁反流情况等。
5.观察有无其他各种病理征象：如血管畸形、静脉曲张、憩室、异物、寄生虫等。
6.根据病变情况决定是否需要进行病理活体组织检查和/或脱落细胞学检查。
7.对慢性胃炎及溃疡病等病人进行幽门螺杆菌检查，作为临床治疗中药物选择的根据。
上消化道内镜检查正常图像
以下为上消化道内镜检查各部位的正常图像（图9-7、图9-8）。
图9-7 上消化道分区结构图
图9-8 上消化道正常内镜图像
常见上消化道病变图像
（一）食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张是肝硬化的并发症，曲张静脉破裂时可造成上消化道大出血（图9-9）。
图9-9 食管胃底静脉曲张胃镜及造影图像
（二）慢性胃炎
慢性胃炎包括浅表性胃炎、出血性胃炎和糜烂性胃炎（图9-10）。
图9-10 慢性胃炎内镜图像
（三）萎缩性胃炎
萎缩性胃炎又称慢性萎缩性胃炎，黏膜发白、变薄，可见黏膜下血管网，部分有黏膜粗糙或颗粒状增生，是一种癌前病变（图9-11）。
图9-11 萎缩性胃炎内镜图像
（四）消化性溃疡
消化性溃疡是一种常见的多发性疾病，可分为胃溃疡和十二指肠溃疡（图9-12）。
图9-12 消化性溃疡内镜图像
（五）食管癌
食管癌病人可出现逐渐加重的吞咽困难等症状，应早期手术治疗（图9-13）。
图9-13 食管癌内镜图像
（六）胃癌
胃癌在我国各种恶性肿瘤中发病率居前位，早期诊断十分重要（图9-14）。
图9-14 胃癌
（七）憩室
憩室是指胃肠道壁层局部向外膨出形成的袋状突出，可发生于胃肠道的任何部位，以十二指肠降部最为多见，其次为食管和小肠（图9-15）。
图9-15 上消化道憩室内镜图像
（八）息肉
息肉是指黏膜慢性炎症引起局部黏膜增生肥厚而形成的黏膜隆起样病变，也可以是腺瘤或错构瘤（图9-16）。
图9-16 上消化道息肉内镜图像
注意事项
1.操作要轻柔，通过贲门、幽门时宜缓慢，应在其开放时准确插入，切忌盲目、粗暴地插入、通过。检查过程中可适量注气。当镜面被黏液污染而影响观察时可给水，将镜面冲洗干净。
2.操作过程中应注意防止和处理各种并发症，包括：①吸入性肺炎。②出血。③穿孔。④心血管意外。⑤药物的不良反应。⑥假急腹症。⑦腮腺、颌下腺肿胀。⑧下颌关节脱臼。⑨胃镜嵌顿。
3.检查完毕后，病人应留观30～60分钟，如无异常反应即可离开。