第二节　规范标准

社区融合康复评估依据服务标准，在社区融合康复中制定肢体康复、听力言语康复、视障康复、智障康复、精神康复等各类康复标准尤其重要。

一、肢体残疾康复服务

（一）偏瘫

1．偏瘫的定义　偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体功能障碍为主要表现的一种常见的残疾，同时伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。

偏瘫的常见障碍包括：运动障碍、感觉障碍、语言－言语障碍、认知障碍、情绪障碍、吞咽障碍及其常见的并发症。

2．偏瘫康复训练的时间选择　偏瘫康复训练根据其病情演变的过程，一般可分为3个时期。

（1）急性期。从发病开始直至1周，属于急性期。这个时期，病情一般不十分稳定，应以治疗为主、康复训练为辅。

（2）恢复期。发病后1周至6个月，属于恢复期。在这个时期，病情基本稳定，存在的各种障碍有可能不断改善，这是康复训练的最佳时期。

（3）后遗症期。一部分脑卒中患者在发病6个月后，可能留有各种不同程度的后遗症，如手脚活动不便、谈话不清楚、日常生活离不开家里人的帮助等。

3．偏瘫训练

（1）卧姿训练。适用对象为卧床的偏瘫患者。训练方法主要有患侧卧位、健侧卧位、仰卧位训练。

（2）翻身训练。适用对象为卧床时自己不能翻身或翻身有一定困难的偏瘫患者。训练方法主要有向患侧翻身训练、向健侧翻身训练。

（3）坐起训练。适用对象为从仰卧位坐起来有一定困难及不稳的偏瘫患者。训练方法主要有患者在帮助下坐起、患者仰卧；患者自己坐起，患者仰卧；坐位平衡训练。

（4）转移训练。适用对象为独立转移有困难的偏瘫患者。训练方法主要有从床转移到轮椅（或椅子）、从轮椅转移到床训练。

（5）站立与行走训练。适用对象为偏瘫侧下肢有一定的运动功能但站起来和行走有困难或姿势异常者。

（6）偏瘫上肢的训练。适用对象为偏瘫侧上肢僵硬、运动不正常的患者。训练方法主要有上肢负重训练、推滚筒训练、砂纸磨板训练、移动木柱训练、翻扑克牌训练。

（7）日常生活自理技能训练。适用对象为偏瘫肢体功能有一定程度的恢复，而日常基本生活的动作尚不能全部完成者。训练方法主要有穿脱衣物、如厕、洗脸、洗澡、吃饭、做家务训练。

（8）听和说的训练。适用对象为有构音障碍或（和）失语症的偏瘫患者。训练方法主要有听名称指物训练、说名称指物训练、数数训练、识字图卡训练。

（9）社区活动训练。适用对象为有部分活动和交流能力、病情稳定的偏瘫患者。

（二）脑瘫

1．脑瘫的定义　脑瘫是指小儿出生前至出生后1个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有智力、语言、视觉、听觉、摄食等多种障碍，是小儿时期最常见的一种伤残疾患。

脑瘫的早期表现是指脑瘫儿童在出生后至9个月前所出现的异常情况，主要表现为：新生儿期或3个月内婴儿易惊，啼哭不止或哭声微弱，睡眠困难；喂养困难，表现为吃奶无力，拒乳或边吃边哭，吞咽咀嚼困难，进食出现呛咳，从而导致体重增长缓慢；在听到噪音和体位改变时，易出现拥抱样惊吓并伴哭闹。44周龄的婴儿对外界刺激的反应差，表情淡漠，自发运动少或呈现不自主的“鬼脸”样。3个月婴儿在被支撑腋下站立时，无双腿伸直站立的表示，俯卧位不能抬头。4～5个月时仍然竖头不稳，不能追视物体，仍表现为拇指内收，手握拳，不会伸手抓握物品。生后4个月身体松软，不能使自己保持在某一体位；不会翻身，自发运动减少或运动异常，如过早地全身呈滚木样突然翻身，四肢僵硬，扶腋窝站立时可见双足尖着地；护理大小便困难（便后清洗、换尿布时大腿外展受限）等。6～8个月仍不会独自坐。8个月以后仍无爬行意识与动作。

追踪研究显示，有的小儿具有早期典型脑瘫体征，其中大部分人在7岁时仍有学习和言语等方面的困难，但运动发育可以是正常的。这就说明，早期发现脑瘫患儿和对有早期脑瘫表现的小儿进行早期干预，对改善运动功能的障碍有重要意义。

2．脑瘫分类　以运动障碍性质分型，分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、弛缓型、强直型、震颤型、混合型。以瘫痪部位分型，分为四肢瘫、双重性偏瘫、双瘫、三肢瘫、截瘫、偏瘫、单瘫。

3．训练内容和方法　常见的训练方法有：头部控制训练、翻身训练、坐位训练、爬行训练、站立训练、步行训练、上下台阶训练、平衡和协调运动训练、进食训练、穿脱衣物训练、洗漱和如厕训练、交流和参加集体活动训练。

（三）截瘫

1．截瘫的定义　截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失（包括感觉、运动、植物神经、二便控制等）所致的综合征。主要由外伤性脊髓损伤引起，也见于脊髓血管病、脊髓手术后等情况。

2．截瘫的康复训练

（1）康复的时机。截瘫患者的康复治疗应该尽早开始。脊髓损伤后，不论是否手术治疗，只要病情允许、无其他合并损伤，康复治疗即应早期开始。由于截瘫患者的功能障碍往往持续时间长，即使应用多种药物或手术治疗也不能全部解决，所以，只要患者的功能障碍还存在，就需要坚持持久的康复治疗和训练。

（2）康复方法。常用的康复方法有：心理治疗、临床康复、物理治疗、作业治疗、文体治疗、中医传统康复、康复工程、营养治疗。

（3）康复目标。脊髓损伤部位不同，康复目标也不一样，一般应当按损伤节段（有颈髓损伤、胸髓损伤、腰髓损伤等）制定康复目标。

（4）训练内容和方法。常见的训练方法有：翻身训练、坐起训练、坐位平衡训练、支撑减压和移动训练、转移训练、站立训练、轮椅操作技巧训练、步行训练、增加肌力和关节活动范围的训练、穿裤子和如厕训练、职业和文体训练。

二、听力言语残疾康复服务

聋儿听力言语康复采取医学、教育、社会、工程等康复手段，充分发挥助听器、人工耳蜗的补偿作用，开展科学的康复训练，以减轻聋儿听力言语障碍造成的听觉、语言障碍及其他不良影响，并使聋儿能听会说，与人进行正常的语言交往，达到回归主流社会目的。

0～3岁是儿童大脑发育最快的时期，也是学习语言最关键时期。7岁以前是最佳期，7～12岁是可塑期。如果在此时发生耳聋则严重影响儿童的听觉、言语发育，同时也影响其他方面的发展。如能及时地发现耳聋，尽早地配戴合适的助听器，使聋儿在父母的怀抱中就接受各种声音、语言刺激，得到科学的康复训练，聋儿的各方面发展就会接近正常儿童，康复的质量就会提高，因此，早发现耳聋，早配戴合适的助听器，早实施康复训练，成为聋儿康复中的一条重要原则。

生活中的所有声音，包括环境声、音乐声、言语声（重点）等都是聋儿听力言语康复的重要内容。学前期是儿童学习语言的关键期，遵循儿童语言发展的基本规律：先理解，后会说。主要的训练方法有听觉康复训练、语言康复训练。

三、视力残疾康复服务

（一）低视力

低视力是指好眼的最佳矫正视力在0.3以下，用手术、药物或一般验光配镜无法改善的视功能障碍。

1．训练要点　低视力康复是为了使视觉损伤的影响降至最小，以便患者能够更好、更有效地使用其可利用的视力，提高学习、生活的能力，提高生活质量。

2．助视器的分类　助视器是指能够提高低视力患者视觉效果及活动能力的设备或装置。低视力患者的视觉康复训练主要是靠各种助视器。助视器大体上可分为光学助视器、非光学助视器及电子助视器等。

3．训练内容和方法　常见的训练方法有：认识和注视训练、视觉追踪训练、视觉辨认训练、视觉搜寻训练、视觉记忆训练。

（二）白内障

白内障是最常见的致盲性眼病，晶状体混浊称为白内障，虽不能预防，却可以手术治疗。经济而且有效的手术治疗，能够预防或延迟白内障的发生，可以大大减少白内障盲人。

1．白内障的病因和症状　晶状体是屈光间质重要的组成部分，其透明度发生改变会产生视力障碍。许多因素，例如老化、遗传、代谢异常、炎症、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，都可使晶状体蛋白发生变性，造成混浊。缓慢渐进性视力下降，通常经过数月或数年，累及单眼或双眼。可有眩光、色觉减退及近视程度增加，这些症状取决于晶状体混浊的位置和密度。

2．白内障基本分类

（1）老年性白内障。老年性白内障是最常见的白内障，多见于50岁以后，发病率随年龄增大而增加。

（2）先天性和婴儿性白内障。出生时晶状体即混浊称为先天性白内障；出生后1年内发生的晶状体混浊称婴儿性白内障。

3．白内障的治疗手术治疗是目前治疗白内障的唯一有效手段。手术基本方式是摘出混浊的晶状体，植入透明的人工晶状体。白内障手术的目的主要是增视。视力下降，影响工作和生活时，即可手术。

（三）盲人定向行走

定向行走是盲人需要掌握的重要技能之一。定向是盲人利用残余视力和多种感官功能在环境中确定自身的方位以及自身周围物体之间位置关系的思维规程。行走是在定向的基础上，盲人从一个地方移动到另一个地方的过程。

盲人的空间感知觉决定了盲人四肢的运动范围及运动方向，指导着个体在各种条件下，包括在危险情况下的行动。但是，盲人的运动距离感较差，并且运动范围局限于较小的区域，对于运动的物体、大型的物体及颜色等的感知觉不容易建立，空间感与明眼人有极大的区别。盲人的空间感知觉更依赖于非视觉的其他感知觉的综合感受。盲人的认知由点到面，再到空间，有些方面甚至比明眼人更能细致地感受。这是经过大量的生活、学习、反复实践、多次的条件反射强化后形成的。

盲人定向行走的主要训练内容和方法有：导盲随行训练、独立行走训练。

四、智力残疾康复服务

智力残疾是指一个人的智力发展显著低于平均智力水平，并伴有日常社会生活障碍。智力残疾包括：在智力发育期间（18岁之前），由于各种有害因素导致的精神发育不全，或者智力发育成熟后，由于各种有害因素导致的智力损害或智力明显衰退。

（一）智力残疾儿童的康复训练

智力残疾儿童的康复训练主要包括六个领域，即运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力、社会适应能力的训练。为了使康复训练能够系统有效地进行，应该针对每个儿童的实际情况制订一个适合该儿童的个别化训练计划。

康复训练可以在学校、机构或家庭里进行，采取情景训练、活动等方式进行，并在训练过程中和结束时进行功能评估。

训练的内容与方法主要有：

1．运动能力训练　翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸。

2．感知能力训练　注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活环境中的声音、分辨触觉。

3．认知能力训练　认识物体的存在和物品归类、认识物体之间的常见关系、认识颜色、认识方位、认识形状、分辨有无、认识蔬菜水果、知道天气情况、知道因果关系、认识点数、认识时间、认识钱币。

4．语言交往能力训练　知道自己的名字、服从简单的指令、表达需求、说简单的短句、进行语言交流、书写。

5．生活自理能力训练　拿着食物吃、用餐具吃、用餐具喝、小便自理、大便自理、脱衣服、穿衣服、穿鞋袜、刷牙、洗脸、洗手、洗脚、盖被子、叠被理床、认识家庭的内部环境。

6．社会适应能力训练　知道自己、认识熟悉的人、认识家庭的外部环境、知道居家安全、认识公共设施、参加集体活动、懂得安全知识。

（二）成年智力残疾人的康复训练

成年智力残疾人的康复训练内容除上述智残儿童的内容外，还包括以下训练内容：掌握安全常识、了解相关知识、了解职业内容、掌握基本劳动技能、掌握简单工作技能、掌握农业生产技能、参加社会服务。

五、精神残疾康复服务

精神残疾是指各类精神障碍持续1年以上未痊愈，由于存在认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。

（一）防治精神病的康复原则

精神病的治疗与康复，在发病后开始得越早，效果越好。精防专业技术人员、患者亲友、家庭成员以及社会志愿者和各种精神卫生服务机构的工作人员，包括患者本人，都应积极投入到精神病的治疗与康复工作中来。这项工作不是局限在精神病专科医院中进行，更重要的是应该把工作的重心放到社区，在社区中认真组织实施，强调社会各阶层全方位的协调和参与，包括卫计委、民政部、残联、教育部、司法部、公安部和人社部等部门的共同参与，才能形成一个能充分维护精神患者群体的基本权益，满足其医疗和社会生存基本需求的服务保障体系。

防治精神病的康复原则，包括：

（1）早发现、早诊断、早治疗原则。

（2）长期坚持服药原则。

（3）综合性治疗原则。

（二）精神病的药物治疗

1．精神病治疗药物分类　在种类纷繁的精神病治疗手段中，药物治疗是最为重要的一种。目前，常用的治疗精神病的药物有几十种，按其作用大致可分为抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药四类。

2．精神病药物服用原则

（1）在医生指导下使用的原则。

（2）严格掌握适应症的原则。

（3）适当掌握用药剂量的原则。

（4）个体化的原则。

3．药物的选择　面对一位患者，选用哪种药物最佳，是摆在每一位精防医生面前最现实的问题。此时，需要把握以下两点：①根据疾病的性质确定基本用药的种类；②针对患者的主要症状（又称“靶症状”）选用药物。

4．给（换）药的方法和剂量、疗程的掌握　治疗精神病的给药方法必须遵循“由少到多，逐渐增加”的原则。首次给药剂量应视患者的具体情况确定，一般第一天的给药剂量不超过常用有效治疗剂量的1/3。由于首次给药剂量与有效治疗剂量之间常有一定的距离，故需逐步增加药量。在临床工作中，没有固定的疗程时间，但大多数患者，通常1个疗程需要3～4个月。

（三）训练的内容和方法

目前，治疗精神病除了可以使用药物外，还有很多措施，包括心理治疗、工娱治疗、物理治疗、职业康复等。

六、辅具适配服务

辅助适配服务参照表2-2。

七、心理辅导服务

对社区人群开展心理健康知识普及教育，提高公众知晓率；对社区重点人群开展心理及行为干预，提高其自我保护能力，促进和提高社区人群的心理健康水平，预防和减少心理疾病的发生，为和谐家庭、社区、社会创造条件。

（一）服务宗旨

1．普及心理健康知识，提高公众知晓率。

2．维护和增进居民心理健康意识。

3．提升生活质量。

4．构建和谐家庭、和谐社区、和谐社会。

（二）服务形式

1．讲座　定期开展心理健康的主题讲座，宣传、普及心理健康知识，提高社区居民对心理卫生和心理危机认识及知晓率，预防和缓解居民的心理压力。

2．团体辅导根据居民的不同特点，组织小组活动，培养居民正确认识自己，增强他们的心理调适能力和适应能力，培养他们树立正确的心理健康观念和行为方式，减少心理问题的发生。

3．个案辅导个案辅导为有心理问题的居民提供面对面的咨询与治疗，及时调节处理心理问题，预防及减少心理疾病和危机事件的发生。

（三）服务内容

1．开展心理健康知识普及教育。

2．情绪、压力管理、人际关系与沟通。

3．恋爱、婚姻、家庭、亲子关系及个人成长。

4．心理危机干预。

八、职业康复服务

（一）分散按比例与集中就业

能自行参加用人单位工作的；有就业需求的；能自行参加职业培训的；有一定社会适应能力的。

符合以上条件者，由就业服务机构提供职业测评、职业指导、职业培训、职业介绍和就业跟踪服务。

（二）辅助性就业

能自行参加街道职康中心职业培训的；有就业需求的；残疾程度较重、适应能力较弱、难以通过一般方式和途径实现就业的。

符合以上条件者，由街道职康中心提供职业康复与训练、庇护性生产劳动服务。

（三）居家辅助性就业

能参加街道职康中心职业培训的；有就业需求的；残疾程度较重、适应能力较弱、难以通过一般方式和途径实现就业的；不能自行出门的。

符合以上条件者，由街道职康中心上门提供职业康复与训练、庇护性生产劳动和加工产品配送服务。

九、街道职业康复服务

（一）日间照料

1．服务对象　智力、精神及其他各类重度残疾人。

2．服务内容　社区（居家）生活照料、个人生活自理能力训练、社交能力训练、午餐午休、心理辅导、心理讲座及休闲娱乐活动。

3．服务设备　配套桌椅、厨具、居家生活用品、午休设施、书籍、电视机、音响等设施设备。

4．服务要求　按残疾类别开展服务，为残疾人制订个性化服务计划，并做好服务档案建立工作；加强与咨询对象的沟通和交流，善于发现来询者的问题和情况，避免意外事故发生；认真执行各项规章制度和技术操作规范，扎实做好服务工作，严防差错事故发生。

（二）辅助性就业

1．服务对象　智力、精神及其他各类重度残疾人。

2．服务内容　各种手工产品的制作、企业产品的加工、工（农）疗康复劳动、职业培训、职业评估。

3．服务设备　庇护工场桌椅、储物箱、手工艺加工工具、计算器、货架等设施设备。

4．服务要求　按残疾类别设置岗位（工作座位），并做好服务档案建立工作；加强与庇护工场会员的沟通和交流，全面了解其职业兴趣及身心特点，给予会员恰当有效的职业指导；做好庇护工场生产加工产品的质量控制工作以及劳动生产的安全工作；认真执行工场各项规章制度和技术操作规范，扎实做好职业评估和训练工作，严防差错事故发生。

（三）康复与技能训练

1．服务对象　各类残疾人。

2．服务内容　居家生活自理能力训练、社区适应能力训练、身体功能康复训练、基本职业技能训练、康复知识培训讲座或知识普及等。

3．服务设备　餐饮训练、康复训练、作业治疗、计算机以及其他职业技能训练等的设施设备。

4.服务要求　为残疾人制订个性化服务计划，做好服务档案建立工作；随时了解会员的思想、生活情况，征求会员对康复训练工作的意见，做好他们的思想工作，积极配合康复治疗。

（四）文体活动

1．服务对象　各类残疾人。

2．服务内容　组织开展影视节目欣赏、歌舞、棋牌等文化体育活动。

3．服务设备　电视机、棋牌、书画培训、体育运动、歌舞训练等设施设备。

4．服务要求　根据残疾人的身体机能开展形式多样的娱乐文体活动，并做好服务档案建立工作；加强与会员的沟通和交流，设置安全合理的文体活动项目；认真执行操作规范，扎实做好服务工作，严防差错事故发生。

十、社康联动服务

社区健康服务中心负责对轻型精神疾病患者进行社区访视和管理；对恢复期和需要继续治疗的残疾人，建立专案，定期进行康复指导，跟踪服务等。为了充分利用社区资源，将残疾人社区融合康复与社区健康服务有机结合起来，并纳入社区健康服务工作范畴，这是全面、系统、有效地开展残疾人社区融合康复服务的重要保证。

（一）服务管理

各区卫生部门要将残疾人社区融合康复工作纳入区域卫生发展规划和本部门年度工作计划、目标管理；将残疾人康复训练、康复服务的工作实绩列入本部门年终考评范围。

（二）康复与技能训练

市、区人民医院康复科是本辖区残疾人康复的技术资源中心，负责对本区残疾人的社区康复技术指导，承担对残疾人康复的技术培训，和对基层康复站技术骨干的技能培训，包括训练方法、康复器材的使用，以避免训练中出现二次损伤。

（三）主要任务

1．负责对辖区内的残疾人进行摸底调查，为每一位残疾人建立康复档案，掌握各类有康复需求和康复价值残疾人的底数，为康复对象制订训练计划，负责指导残疾人在康复站和家庭训练，了解掌握训练情况。

2．结合初保工作，将残疾儿童的早期筛查工作纳入妇幼保健日常工作，对残疾儿童做到早期发现、早期诊断、早期康复。

3．对在社区、家庭的精神疾病患者，做好监护服务和管理工作，定期随访，督促患者按时服药，对新发现的精神患者及时上报。

4．了解掌握各类医疗单位和康复机构的资源状况，对需要进行白内障复明手术、肢体矫治手术、假肢、矫形器装配、助视器配用、残疾人用品用具服务的各类残疾人，提供转诊和转介服务。

5．动员社会力量，积极宣传有关康复知识，增强残疾人的康复意识，充分利用义工、助残志愿者队伍，积极参与家庭训练。

6．定期组织对有关人员的短期技能培训，包括残疾人及其亲属。

（四）基本要求

1．固定场所　基于一室多用、资源共享的思路，社区健康服务中心内设康复训练场地20平方米以上，为社区残疾人开展训练服务。

2．基本的康复器材齐全　如：肩关节回旋训练器、可调式砂磨板、系列哑铃、手指功能训练器、跑步机、健骑机等。

3．各项规章制度健全　如：管理制度、基层康复员工作制度、康复员培训制度、家庭训练制度、评估总结制度等。

4．人员落实　社区康复站站长由社区健康服务中心主任兼任，同时指定1～2名医护人员担任康复技术人员，具体负责和指导残疾人在机构和家庭康复训练和康复服务工作。

十一、社区康复转介服务

社区康复转介服务参照表2-3。

十二、社区康复服务质量控制

社区康复服务质量参照表2-4。