痹清饮对活动期类风湿关节炎患者生存质量的影响
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，我国患病率约为0.2%～0.4%[1]，它主要表现为关节疼痛、肿胀，晚期关节强直、畸形和功能障碍，最终丧失劳动力，严重影响患者的生活质量。
随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们越来越意识到生存质量的重要性。对RA这样一类慢性疾病，仅以临床症状、体征、实验室检查等生物学指标做为疗效评价指标，已不能真实地反映出患者对疾病的体验和治疗的综合反应。于是为了全面地评价疾病和治疗给患者造成的生理、心理和社会适应等各方面的影响，生存质量成为RA临床研究的重要内容。鉴于此，又基于前期的痹清饮治疗活动期RA的临床实践及体外实验[2]的研究基础，本研究采用开放式研究模式，运用健康测量量表SF-36（中文版）、健康评估问卷（HAQ）、ACR20、DAS28评分及中医证候疗效标准，观察患者临床症状、体征及中医证候的改善情况，并较客观地评价痹清饮对活动期RA患者生存质量的影响。
一、资料与方法
（一）病例选择
所选60例患者均来自山东中医药大学附属医院风湿免疫科门诊，均符合美国风湿病学会（ACR）1987年RA分类标准，中医证候诊断标准参照中华人民共和国卫生部颁布的《中药（新药）治疗类风湿关节炎的临床指导原则》辨证为湿热瘀阻证。
纳入标准包括：年龄在18～65岁，男女不限；已经使用强的松≤10mg/d（或其他等量激素）的患者，进入试验前剂量应稳定至少30天，并且在以后的治疗中剂量不再增加；接受其他改善病情药（DMARDs）治疗的患者必须中断用药30天以上；停用所有与本病有关的中药及中成药；筛选时疾病处于活动期，即RA的DAS28评分≥2.6分。
排除标准包括：残疾、卧床、依赖轮椅、生活不能自理者；重叠其他风湿病如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等；妊娠或哺乳期妇女；精神病患者；有严重的原发性心、脑、肝、肾等系统疾病者；4周内参加过，或正在参加其他药品临床试验的患者。
所有患者均自愿参与试验并签署知情同意书。60例患者中男14例，女46例；年龄18～64岁，平均年龄（44.7±15.0）岁；病程6个月～15年，平均病程（22.1±1.5）个月。
（二）试验方法
60例患者均予痹清饮（金银花30g、土茯苓30g、虎杖20g、徐长卿20g），每剂药加水煎2次，合并约至300ml，分2次，每日早晚饭后0.5h各服150m l。疗程12周。给药30天内，根据受试者疼痛情况（受试者对疼痛的VAS评分超过6者）可合并应用双氯芬酸钠缓释片，每日75mg。由观察者记录其用法用量。
（三）临床观察指标
治疗前（0周）及治疗第4、8、12周对下列指标进行评估：关节压痛数、关节肿胀数、双手平均握力（mmHg）（上午）、晨僵时间（min）、患者疼痛评估（10cm水平视觉模拟尺度表法，VAS评分）、患者对病情的总体评估（VAS评分）、医生对病情的总体评估（VAS评分）、健康评估问卷（HAQ）评分、生存质量量化评分（中文版SF-36表）。
（四）实验室指标
治疗前后行血、尿常规，心电图，肝、肾功能，血沉（ESR），类风湿因子（RF）滴度，C反应蛋白（CRP），双手X线检查。
（五）疗效评估
采用ACR推荐的RA改善标准：ACR20、ACR50、ACR70参照文献[3]。中医证候疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》。生存质量评估，采用国内外风湿病领域目前最常用的和公认的健康测量量表SF-36（中文版），该量表包括10项共36个条目分为8个维度，分别是生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。前4个维度被定义为生理健康，后4个维度被定义为心理健康，每个条目计分采用万崇华[4]等介绍的方法进行，得分越高，其生存质量越好。
（六）统计学处理
所有数据均用Excel2007管理，数据用SPSS13.0版统计软件进行分析。计量资料采用t检验，所有计量资料均采用均数±标准差（
）表示；3组或3组以上计量资料两两比较采用秩和检验。P为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
（一）主要症状疗效指标改善情况
治疗后，患者关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力、疼痛VAS评分、医生对疾病评价、患者对疾病评价及HAQ评分等主要疗效指标明显改善（P<0.05）。见表21。
表21 治疗前后主要症状疗效指标改善情况（x±s）
注：△表示与治疗前比较P<0.05。
（二）中医证候改善总体疗效
见表22。
表22 中医证候改善总体疗效
（三）治疗后ACR疗效—时间评价
见表23。
表23 治疗后ACR疗效—时间评价
（四）治疗前后患者生存质量比较
治疗后第4周，患者在生理功能、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康维度无明显改善（P>0.05）；生理职能和躯体疼痛改善显著（P<0.05）。第8周和12周时，各维度较治疗前明显改善（P<0.05）。见表24。
表24 治疗前后患者生存质量比较（x±s）
注：△表示与治疗前比较P<0.05。
（五）不良反应
治疗过程中患者均未出现血尿常规及肝肾功能异常。有3例患者服药后胃部胀满感，改变服药方法（少量多次服药）后，症状消失。2例出现纳呆，但仍可坚持用药。
（六）合并用药
60例患者中26例治疗30天内予双氯芬酸钠缓释片，每日75mg. 2周后20例疼痛缓解，故停服；4周后另外6例疼痛缓解，停服。
三、研究的价值和意义
根据多年的临床实践及理论研究，认为活动期RA的中医基本病机是湿热毒瘀内蕴脏腑、外痹经脉。针对活动期RA湿热毒瘀的病机特点，制订了以清热解毒、利湿通络、活血化瘀为主的治法。痹清饮方中以金银花、土茯苓清热利湿解毒为君药；虎杖加强君药功效，又活血止痛为臣药；徐长卿活血解毒、祛风止痛、利水消肿、健脾护胃，为佐药。全方以甘淡寒凉为主，兼以苦寒，清热解毒、利湿通络而不伤正；配活血之品，瘀未成可防寒凉涩血，瘀已成则除血脉瘀毒。全方共奏清热解毒、利湿通络、活血化瘀之功。
痹清饮是在痹速清合剂的基础上进一步精简筛选有效药物而成，前期研究表明痹速清合剂能使血清中异常升高的IL-1β、TNF-α水平显著降低，低下的IL-4、IL-10水平显著升高，对活动期类风湿关节炎有显著疗效[5]。初步实验研究表明，痹清饮能抑制滑膜纤维细胞增殖和滑膜炎症细胞浸润，具有抗炎、镇痛、调节免疫作用[2]。本资料显示：痹清饮治疗后患者生存质量在生理功能、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等维度均较治疗前有明显改善（P<0.05）；60例中达到ACR20标准40例，反应率为66.67%；中医证候改善总有效率为88.33%。
生存质量以个体自身的价值观、人生观以及文化、信仰等为参照，涵盖生理与心理、物质与精神、家庭与社会、目标与现状等诸多方面，它是个体对自身生存状况优劣的主观感受。RA作为一种慢性疾病，致残率高，对它的生存质量评价尤为重要。如果借用生存质量量表对RA患者的健康状况、药物疗效和治疗方案进行综合评价，将会解决中医疗效评价中的模糊性和不确定性问题，有助于中医药的现代化和疗效间的可比性，具有较高的实用价值，实为大势所趋。
孙素平 樊冰 李大可 周青华 张艳艳
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会．类风湿关节炎诊断及治疗指南．中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[2] 周翠英，孙素平，刘建，等．痹清饮对类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞的干预作用［J］．山东中医杂志，2009，28（5）：332-335.
[3] DT Felson，JJ Anderson, M Boers，et al. American College of Rheumatology.Prelim inary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J]．Arthritis Rheum，1995，38（6）：727-735.
[4] 万崇华．常用生命质量测定量表简介［J］．中国行为医学科学，2000，9（1）：69-71.
[5] 孙素平，周翠英，樊冰．痹速清合剂治疗活动期类风湿性关节炎的临床研究［J］．山东中医杂志，2003，22（9）：526-529.