第九章　原发性肺结核

原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是指结核杆菌第一次入侵肺组织形成的活动性肺结核病，是与继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）相对应的。结核杆菌首次进入人体称之为结核菌原发感染。只有约5%的人群在结核杆菌首次侵入肺组织后发展成为活动性结核病，其余原发肺结核病灶均自愈，形成条索灶、钙化等陈旧性结核病灶。当机体免疫力降低时，可造成结核菌内源性复燃，或外源性再染形成继发性肺结核。是否发生原发性肺结核，与吸入菌量和患者免疫状况相关。

一、病理表现

原发性肺结核的典型病变称为原发综合征，它包括4个部分：①位于胸膜下的肺结核原发灶；②连接肺门与病灶的淋巴管炎；③相应的肺门淋巴结炎；④原发灶旁胸膜炎症反应。

肺原发性感染灶又称Ghon灶。通常发生于下叶的上段或上叶的低位节段。最初表现为边界不清的炎性实性病灶，范围较小；结核菌被引流至肺门及纵隔淋巴结，可造成淋巴结的肿大。肿大的淋巴结与肺内病灶形成Ghon综合征（原发综合征）。5岁以下的儿童或免疫功能受损者播散性原发性结核病（progressive primary tuberculosis）较常见，Ghon灶扩大可侵犯支气管树。受累的肺门及纵隔淋巴结亦肿大，可压迫支气管造成肺不张，其中以中叶肺不张（又称中叶综合征）最为常见。在某些病例，受累的淋巴结破入气道内，形成淋巴支气管瘘，并可造成全肺的播散。

二、流行病学

原发性肺结核多见于儿童和青少年，小儿原发性肺结核约占小儿各型肺结核总数的85%，尤其是0—4岁的儿童是结核病的高发年龄段，5—10岁发病率逐渐降低，10岁以后到青春期发病率又逐渐上升。儿童原发性肺结核约占整个儿童结核病的20%，而成人原发性肺结核仅为成人结核病的8%～10%。

1.传染源　主要是家庭内与小儿密切接触的成人开放性肺结核病患者，家庭内下行传染是小儿发生原发性结核病的重要因素。

2.传播途径　呼吸道是主要的传播途径，患者经飞沫或气溶胶颗粒将结核杆菌吸入肺内被感染。

3.易感人群　新生儿和小儿对结核分枝杆菌非常敏感，属于易感人群。此外，初次进城务工人员由于对结核杆菌无免疫力，属于成人易感人群。

三、发病机制及转归

原发性肺结核多发生在未接种卡介苗的儿童。此时结核杆菌经呼吸道侵入周边肺组织，在此定植繁殖或迅速被巨噬细胞吞噬，在胞内繁殖，导致巨噬细胞崩解，细菌再被吞噬——细胞再崩解。如此反复，在肺内形成渗出性炎症病灶，称为原发灶。原发灶大多位于肺上叶底部或下叶上部靠近胸膜处，尤以右侧多见。原发灶多为单个，可波及胸膜组织。

原发灶形成后，结核杆菌可沿引流淋巴管抵达肺门和纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺内原发灶+肺门肿大淋巴结+淋巴管炎便构成了典型的原发综合征。如果原发灶很快消失，则可能形成单独的肺门淋巴结或纵隔淋巴结结核。这被认为是原发性肺结核的变形。

随着宿主特异性免疫的逐步建立和菌量的减少，初染者90%以上可以自愈，病灶可以完全吸收，或形成纤维条索、硬结甚至钙化灶，这一过程通常需要半年以上时间。

由于原发感染时机体处于高度敏感状态，缺乏特异性免疫反应，病灶便以渗出为主，短期内结核杆菌可发生淋巴源性、血源性和淋巴血行播散，从而导致全身淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、血行播散型肺结核甚至通过血脑屏障发生结核性脑膜炎等。如果播散至全身其他器官的结核杆菌量少，可以暂时潜伏在局部，一旦时机成熟便发展为各种继发性活动结核病，包括继发性肺结核或各种肺外结核等。

四、临床表现

1.无症状型　大多数原发性肺结核无任何临床症状，常在不知不觉中经历了原发结核感染的过程。

2.一般型　起病隐袭，表现为低热、面颊潮红、乏力、盗汗、发育不良、消瘦、贫血、咳嗽及反复感冒等症状。此型多见于学龄期儿童。

3.急性型　起病相对急，表现为中度以上发热、咳嗽、气促、精神不振、食欲缺乏、腹胀、腹泻、体重下降等，此型多见于婴幼儿。

部分患者可有结核过敏症状。

皮肤结核性结节性红斑：并非结核病所特有。青年女性多见，多发于小腿伸侧，结节直径0.5～2cm，色暗红，有压痛，约1周后自行消退，皮肤转为青紫色。结节性红斑可反复发作，可以伴有发热和大关节肿痛症状。

疱疹性角膜结膜炎：多发生于结核原发感染1年以内，系对结核菌体蛋白过敏所致。表现为流泪、畏光、羞明。疱疹为白色小疱状隆起，为1～2mm大，可单发也可多发。疱疹位于角膜和结膜交界处，局部充血，有束状的血管由角膜边缘走向小疱。

五、实验室检查

1.细菌学检查　痰、支气管肺泡灌洗液和胃液等标本的AFB涂片、结核杆菌培养对原发性肺结核的诊断非常重要，但阴性不能否定疾病诊断。 原发性肺结核痰涂片阳性率为7%左右，培养阳性率可达15%。儿童胃液检查对儿童结核病诊断尤为重要，阳性率达50%以上。

2.免疫学检查

（1）结核杆菌抗体检测：常用结核分枝杆菌脂阿拉伯甘露糖抗原、38kDa、16kDa蛋白抗原和早期分泌抗原蛋白6等检测抗体，但阳性率差异巨大。

（2）PPD皮试：是最简单也最常用的检测结核杆菌感染的细胞免疫体内检测方法。阳性或强阳性反应代表结核杆菌感染，对成人的意义更大。

（3）体外γ-干扰素释放试验：敏感性89%，特异性98%，不受卡介苗接种的影响，对判定结核杆菌潜伏感染有重要价值，诊断尚需结合临床。

3.分子生物学检查　利用聚合酶链反应及其他核酸体外扩增技术，扩增痰液或BALF中的结核杆菌核酸。通过提高结核杆菌核酸检出率，大大提高结核病诊断的敏感性。

4.其他检查　红细胞沉降率多增快，血WBC正常，部分患者单核细胞升高。血CRP及PCT正常。

六、影像学表现

X线胸片和CT是诊断原发性肺结核的重要手段。典型的原发综合征（Ghon Complex）在X线胸片上表现为肺部原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结构成哑铃征。但近年来这种典型影像已很少见。原发病灶多位上叶后段下部或下叶背段尖部胸膜下肺组织内，为密度较均匀、边缘较模糊的片影。右肺多见。

胸内淋巴结结核在X线胸片上主要表现三种类型。①炎症型：肿大淋巴结及周围炎症融合成片影，边界模糊。②肿瘤型：肿大的淋巴结呈肿瘤样的团块状阴影，密度较高，边界较清楚。③隐匿型：肿大淋巴结被纵隔中的心脏和大血管影遮盖。

胸内淋巴结结核在CT上主要表现为：一组或多组淋巴结受累，最常见的部位是右侧气管旁区，其次是右侧肺门和隆突下区。受累的淋巴结可为孤立性或融合性，淋巴结钙化对诊断有帮助。增强时直径较小的淋巴结多均匀强化，直径较大的淋巴结中心密度多不均一，周围不规则强化。部分大病灶中央有较大低密度区，周围呈薄壁环状强化（牛眼征）。除淋巴结受累外，肺内多有结核病灶。

七、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

详细询问病史，尤其与活动性肺结核患者密切接触史、儿童卡介苗接种史、年轻女性月经情况、反复“感冒”等。不规则发热、乏力、盗汗、关节肿痛、结节性红斑和疱疹性角膜结膜炎等重点提示原发性肺结核。体检往往无明显阳性体征，但要注意颈部淋巴结情况。

淋巴结或肺组织穿刺活检发现结核的病理改变，痰液或组织中发现AFB均可以确诊，分子生物学检查发现结核杆菌核酸阳性，红细胞沉降率快，PPD皮试阳性，结核菌抗体阳性，IGRA阳性均对原发性肺结核的诊断有一定参考价值。

影像学检查发现典型Ghon征，或肺门淋巴结炎性浸润对确定原发性肺结核的诊断非常有价值。

（二）鉴别诊断

1.淋巴瘤　病情进展较快，中毒症状重，霍奇金病多有波状热、高热和肝脾增大。可有嗜酸粒细胞增多，贫血较重。淋巴瘤生长快，易出现气短、颜面上肢皮肤肿胀等压迫症状。肿大淋巴结呈橡皮样柔韧，无液化、钙化表现。淋巴结很少钙化；结核菌素试验等相关检查阴性；骨髓涂片可找到特殊的Sternberg-Read细胞。对激素治疗敏感，可很快缩小。

2.淋巴细胞性白血病　可以引起肺门双侧对称性淋巴结肿大，纵隔和气管旁淋巴结也可以累及，也可以造成肺部浸润和胸腔积液。但患者有进行性贫血、发热，骨髓涂片检查可明确诊断。

3.结节病　青壮年男性多见，发热少见。双侧肺门对称性淋巴结肿大，边缘清楚。PPD皮试多为阴性，血管紧张素转化酶（ACE）增高，2%～10%的患者合并高钙血症和高尿钙症，肾上腺皮质激素治疗有效。活检示无坏死的上皮样细胞及肉芽肿改变是其组织学特点。

4.支气管肺癌　多发生于老年人，长期大量吸烟者。常缺乏中毒症状，肺内病灶进行性增大且伴痰中带血，淋巴结发展快且压迫症状明显，可伴有声音嘶哑、颜面和上肢皮肤肿胀。PPD皮试多为阴性。痰找肿瘤细胞、血肿瘤标记物检测、支气管镜检查对鉴别有决定意义。

5.胸内甲状腺肿　位于上纵隔前方，块影可随吞咽动作上下移动，碘（¹³¹I）扫描可以确诊。

八、治疗和预后

1.一般治疗　合理的营养和休息，室内阳光充足、空气流通，选用富含蛋白质和维生素的食物，适当补充维生素D和钙剂。

2.抗结核化疗　小儿一般可选用2HRZ/4HR方案，这是小儿原发肺结核的标准治疗方案，治疗成功率可达100%，出现不良反应者在2%以下（表9-1）。成人患者也可选用2HRZ/4HRE。

3.肾上腺皮质激素治疗　原发性肺结核病儿一般不加用肾上腺皮质激素治疗。如有气道受压症状，合并心包炎或中毒症状明显者，可使用肾上腺皮质激素。常用泼尼松0.5～1mg/（kg·d），最大剂量不超过40mg/d，2周后逐渐减量，总疗程4～6周。

由于原发性肺结核以渗出病灶为主，病灶血流丰富，治疗相对简单，见效快，预后普遍良好，不留后遗症。即便未经化学治疗，相当部分患者的病灶也可以自行吸收或硬化。部分原发性肺结核残留病灶内可遗留少量休眠菌，在机体免疫功能降低时，可以内源性复燃的形式发展成继发性结核病。

【思考题】

1.原发性结核感染、原发性结核病和先天性结核病三者有何不同？

2.请简述原发性肺结核的病情转归。

（王　巍）