第四节　结核病的诊断

结核病的诊断主要依靠细菌学（bacteriology）和病理学（pathology），这是结核病诊断的金标准（golden standard）。

结核病的诊断分两部分：是否结核病？也即结核病与非结核性疾病如各种感染、非感染性炎症、各种良恶性肿瘤等的鉴别诊断；其次要判定结核病的活动性，即所发现的结核病灶是否具有活动性？这将涉及进一步处理，既是否需要抗结核治疗的问题，也是临床经常遇见的重要问题。当然，两者往往会同时出现和需要同时确诊。这是结核专科医师工作的核心内容，也是与其他专科医师工作的不同之处。

1.细菌学　涂片（smear）抗酸染色（acid-fast stain）和结核杆菌培养（culture）孵化（incubation）是最经典和原始的细菌学检测方法。现代技术条件下，已经采用了DNA、RNA检测和结核杆菌快速培养等方法，收到了很好的效果。由于结核杆菌为胞内寄生菌，大多数情况下并不释放菌体蛋白等，再因结核病免疫以细胞免疫反应为主，抗体产生很少，故检查结核菌抗体很难呈现阳性结果。目前为止，WHO已经叫停了所有结核菌抗体检测的商业试剂盒用于诊断结核病，但目前国内仍对此有应用，也不时出现一些商业试剂盒为临床应用。

针对结核杆菌细胞免疫反应的检测有PPD等结核菌素皮肤试验（tuberculosis skin test，TST）和结核杆菌特异性γ-干扰素释放试验（IGRA）。两者都是反应结核菌感染机体后，机体对结核杆菌所产生的迟发型变态反应的状况。由于后者是由结核杆菌特异性抗原刺激产生的反应，故可以排除卡介苗所致的变态反应，更具特异性。无论如何，其反映的仅仅是结核杆菌感染状况，而非结核病的活动，故不能用作结核病的诊断。

2.病理学　主要是材料问题，只要取得活体组织，就可以进行病理学检测。在实际工作中，细菌学和病理学往往联合进行。新近的方法是在活体组织标本中进行抗酸杆菌检测和结核杆菌DNA扩增以增加结核杆菌发现率。

可以通过多种微创活检法取得相应活组织进行病理检测，尤其对于肺、胸膜、气道黏膜、腹膜等组织器官，微创活检相对容易。而对于一些深层组织器官如脑、骨关节、脊柱等则困难得多。

目前为止，结核病的诊断均需要综合性判断，结合临床症状、体征、影像学表现、各项化验、细菌学和病理学结果以及TST或TB-IGRA（interferon gamma release assay）等，做出明确诊断，尤其菌阴肺结核、结核性胸膜炎和各种肺外结核等。除细菌学外，胸部X线片和CT、MRI、超声波等影像学表现是当前诊断肺结核的次有力武器，可以早期发现结核病灶，其对结核病的诊断作用仅次于细菌学。结核科专科医师需经过严格的放射科阅片训练，需具备很强的独立阅片能力。