第三节　微创治疗的发展趋势及展望

一、微创治疗的发展趋势

1.日益趋向精确定位、精确治疗

现代医学影像学是肿瘤微创治疗精确导向的“眼睛”。近年来，随着实时监控设备和技术的出现以及对微小病灶精确判断与分析的提高，肿瘤微创的治疗可达到精确定位与精确治疗的效果，充分体现了21世纪肿瘤微创治疗的全新特色。如MR导向下的超声聚焦（HIFU）治疗可以实时监控肿瘤组织的坏死，从肿瘤功能方面实时指导治疗PET/CT导向下的微创治疗，具有功能显像和高空间分辨率双重优势，对于残存肿瘤病灶及转移性肿瘤具有较高的价值，治疗的准确率可达到90%～100%，而且为肿瘤能否得到根治性治疗在循证医学上提供更好的支持和评价。

2.序贯联合模式

序贯联合模式是以肿瘤的生物学行为和患者个体状况为基础，以对肿瘤产生最大程度的破坏和最大限度保护人体生理功能、免疫功能为原则，按照科学的次序将数种微创治疗方法有机结合起来，以达到优势互补、提高疗效为目的的微创治疗模式。

以原发性肝癌为例，将肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）及消融治疗两者序贯联合应用，即在TACE的基础上，经过肿瘤残留活性成分的影像学判断与分析，对肝内病变进行消融治疗，可使病变区肿瘤组织（包括残留病灶、子灶和微小病变）完全坏死，进一步提高了治疗的效果。越来越多的证据显示，原发性肝细胞癌是一种多发性病变（多中心起源或早期即沿门静脉播散）。TACE治疗的优点为器官水平的整体治疗，在抗血管治疗中也发挥重要的作用，能有效地减少肿瘤区的血供，从而减少治疗过程中由于血液流动造成的药物或热量流失，使消融治疗的效果明显增强。在此基础上再行消融治疗，可以克服单纯TACE治疗后病变完全坏死率较低（约为20%）的不足，最大程度地杀灭碘油沉积区或其周围残存的肿瘤细胞，使肝肿瘤细胞的完全坏死率明显提高。TACE在对肝癌子灶、肝内微小病变进行治疗的同时，可克服消融治疗较易遗漏肝内较小病变和微小转移性病变的不足，也可以为下一步消融治疗提供较为准确的依据。消融治疗可明显延长TACE治疗的时间间隔，减轻多次反复TACE治疗引起的肝功能损害及其所产生的较重的并发症，提高了患者的生存质量和远期生存率。消融治疗对门静脉癌栓也有较好的治疗作用。

3.根治性肿瘤微创治疗

随着肿瘤微创治疗学科的不断发展，在循证医学的指导下，越来越多先进的微创治疗手段通过相互之间的序贯联合应用等，对某些肿瘤达到根治的目的，取得与一些肿瘤根治性治疗相媲美的疗效。因此，继肿瘤“根治性外科切除”、“根治性化疗”、“根治性放疗”之后，根治性微创治疗应运而生。如＜2cm原发性肝癌的消融治疗，“乳腺癌的超声聚焦（HIFU）治疗+区域性动脉灌注治疗+生物基因治疗”。根治性微创治疗是在现代医学的基础上，结合先进医学影像技术和迅速发展的微创治疗技术而产生的。同肿瘤的其他治疗手段一样，根治性微创治疗需要掌握一定的适应证，如早期的肿瘤，部分中、晚期肿瘤。目前美国食品药品管理局（FDA）已批准＜2cm的早期乳腺癌肿瘤可做MR引导下的微创海扶治疗，以保护患侧乳房的完整；微创治疗也已经被纳入肝癌临床治疗指南，对于小肝癌，微创治疗的疗效不低于传统的外科切除。

4.人文化、人性化治疗　

毋庸置疑，传统外科手术、化疗、放疗在人类征服癌症的进程中仍然发挥着重要的、积极的治疗和探索作用。传统的肿瘤生物学是对肿瘤进行研究、探索，了解不完整的过程，从而限制了对“根治”概念的理解，从某方面讲是以患者机体生理功能或免疫功能的巨大破坏甚至丧失为代价。1890年以来，以切除乳房、胸肌和广泛的区域淋巴结清扫为代价的乳癌“根治术”、“扩大根治术”和“超扩大根治术”在曾经的治疗方法中占有很重要的位置，但是却没有达到预期的效果，使患者的存活率得到相应的提高。20世纪80年代，Fisher依据循证医学的观点，提出了以下观点：乳腺癌即使在早期也可以通过血行播散；区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能，癌细胞绕过淋巴结，或直接进入血，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是决定性因素。随着对乳腺癌认识越来越深入，对乳腺癌的生物学特性有了进一步认识，这些新的概念导致了乳腺癌治疗模式的改变，形成了局部微创治疗与全身治疗并重的治疗模式。在局部治疗上，随着微创治疗的进步、术后残存的微小亚临床转移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，乳腺癌外科治疗逐渐进入保乳手术时代。同时，这也真正体现了人文化、人性化的新模式治疗的特点。

总之，肿瘤微创治疗是一个由现代和先进的图像引导、高科技、微创并疗效确切等要素所涵盖的方法，与“小切口”、“微创手术”或“微创外科”不只是概念上的差异，肿瘤微创治疗从生理、心理两个层次上减少患者的“创伤”，代表了以人为本的科学化、理性化治疗，具体体现在“生物-社会-心理”医学模式上。相信随着21世纪高新科技的不断涌现和社会医学观念的不断变革，具有科学化、微创化和人文化特点的微创治疗将是21世纪肿瘤治疗的重要组成和发展方向。

二、微创治疗的展望

微创医学和生物医学已成为21世纪医学发展的两大趋势和热点，是肿瘤综合治疗手段中的重要部分。微创治疗不仅可以明显提高肿瘤组织对放、化疗的敏感性，而且有助于术前减轻瘤负荷，可以有效地解决术后残留或复发的问题。微创治疗既是一种姑息性治疗，也是一种根治性治疗，是一种人性化、个体化治疗，已为越来越多的肿瘤患者和医师所接受。传统的三大治疗手段（手术、化疗、放疗）虽然对某些肿瘤的治疗起到一定的积极作用，然而在很多情况下受患者一般情况较差、肿瘤组织对化疗药物不敏感或放射治疗最大剂量的限制。随着高新科技的不断发展和社会医学观念的不断更新，创伤大的、对人体免疫功能损伤大的治疗方法将逐渐向微创治疗和生物基因治疗方向发展。微创治疗联合生物基因治疗的新模式将成为新世纪肿瘤治疗的重要组成部分。

（李黎波　蔡晓军）