第一章 甲状腺疾病
病例1：甲状腺腺瘤
【实习医师汇报病历】
患者女性，40岁，因“发现右颈部肿块3个月，加剧伴疼痛3天”入院。患者于3个月前无意中发现右颈部一肿块，无不适，当时因故未能及时就诊，症状一直持续。3天后突然出现肿块增大，并伴肿块部位疼痛。发病以来，一般情况尚可，食量和大小便如常，体重无变化。
体格检查 体温（T）36.4℃，呼吸（R）18次/分，脉搏（P）72次/分，血压（BP）115/68mmHg。神志清楚，表情自然，右颈部甲状腺中下极可扪及一小鸡蛋大小肿块，直径约4cm，质地中等，有囊性感，境界清楚，触痛明显，周围甲状腺未扪及明显肿大，局部颈部皮肤无红肿或压痛。
辅助检查 血常规示白细胞（WBC） 8.9×109/L，中性粒细胞 56%。三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、肝肾功能、电解质等实验室检验结果未见明显异常。
双侧甲状腺超声：右侧甲状腺下极囊实性肿块，直径约4cm，边界光滑清楚，考虑甲状腺腺瘤可能（图1-1、图1-2）。
图1-1 甲状腺超声灰阶
右侧甲状腺纵断面：界清，内回声不均匀
图1-2 甲状腺彩色多普勒
周边血流信号环绕：内部血流信号丰富
诊断 右侧甲状腺腺瘤。
治疗 完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，完善心电图、胸部X线片、腹部超声等常规术前评估。除外上述常规的外科术前检查以外，还有如下的甲状腺专科检查和处理：
（1）甲状腺功能和甲状腺抗体（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH）结果正常。
（2）颈部摄片了解气管状况，提示气管向左侧轻度偏移。
（3）细针穿刺细胞学检查未见恶性细胞。
（4）喉镜声带检查示声带活动如常。
（5）颈部适当后仰训练以减少术后不适。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？
答：（1）考虑诊断为右侧甲状腺腺瘤。
（2）临床特点
①发现右颈部肿块3个月，加剧伴疼痛3天。
②体格检查：右颈部甲状腺中下极可扪及一小鸡蛋大小肿块，直径约4cm，质地中等，有囊性感，境界清楚，触痛明显，周围甲状腺未扪及明显肿大，局部颈部皮肤无红肿或压痛。
③双侧甲状腺超声：右侧甲状腺下极囊实性肿块，直径约4cm，边界光滑清楚，考虑甲状腺腺瘤可能。
结合患者的临床特点、颈部体检和颈部超声，符合甲状腺腺瘤的诊断。
甲状腺肿块一般可选做哪些检查？如何判定？
答：（1）B超：作为甲状腺的常规检查方法，对于明确甲状腺肿块的大小、部位和性质极有帮助，是甲状腺外科的首选辅助检查。
（2）核素检查：用于评估直径大于1cm的肿块，对于怀疑可能有甲状腺功能亢进症（甲亢）的患者应行131I同位素扫描，正常甲状腺为温结节，如果甲状腺扫描为“热结节”，提示为高功能性腺瘤，如为“冷结节”则需进一步检查，以排除甲状腺癌。
（3）对于高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，但不能确定病理性质的，可以行经皮细针穿刺活检（percutaneous needle aspiration biopsy，PNAB）来明确肿瘤的性质。
（4）甲状腺CT和MRI：在评估肿块的良恶性方面，未能显示更优的效果，但对需要手术的病例，可以了解解剖关系和淋巴结位置，制订手术方案。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者发现右颈部肿块3个月，但未予处理，本次因发现肿块增大，同时伴疼痛来院就诊，因此需要考虑是否因瘤内出血导致瘤体突然增大，引起疼痛。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
对目前的诊断有何不同意见？如何与结节性甲状腺肿相鉴别？
答：应该诊断为甲状腺腺瘤伴瘤体出血可能。临床上查为单个结节时，结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤较难鉴别，只能通过病理学检查来明确，结节性甲状腺肿病理表现为结节无完整包膜或假包膜，周围腺体增生明显且多伴有多个结节形成，结节周围组织也无受压征象。如果甲状腺结节多发或随访中结节数目增加，临床上考虑为结节性甲状腺肿可能性大。
如何与甲状腺癌鉴别？
答：甲状腺癌结节质硬、呈浸润性生长、境界不清楚、活动度差、表面不光滑。影像学上超声提示为低回声、境界不清楚或伴有细密的钙化灶；同位素扫描显示为“冷结节”。需要强调的是，甲状腺腺瘤囊性变时也可表现为“冷结节”；细针穿刺细胞病理学检查能确诊。
有无存在高功能腺瘤的可能？
答：甲状腺腺瘤的甲状腺功能正常，但如果存在高功能腺瘤，则会伴有甲状腺功能亢进症的表现，T3和（或）T4增高，TSH降低，同位素扫描显示“热结节”。
甲状腺腺瘤的非手术治疗原则有哪些？
答：（1）对于绝经前女性和男性直径小于1cm的甲状腺腺瘤，可以尝试通过口服左甲状腺素钠片（优甲乐），使得TSH＜0.1mU/L的抑制治疗来缩小肿瘤。
（2）对于绝经后女性可以先行观察，如出现肿瘤增大再行左甲状腺素钠片治疗。
（3）对于肿瘤增大或高度怀疑恶性时，需行穿刺活检或直接手术治疗。
（4）放射性碘或者其他治疗。
但要注意的是，多数甲状腺良性结节无需特殊治疗，仅需随访。
哪类甲状腺良性结节需要手术治疗？本病例为何需要手术治疗？
答：（1）手术治疗的适应证
①出现和结节相关的局部压迫症状。
②合并甲状腺功能亢进症且内科治疗无效。
③胸骨后或纵隔内出现甲状腺肿块。
④增长迅速，高度怀疑癌可能。
⑤因外观或思想负担过重时也可以作为手术的相对适应证。
（2）本病例因肿块增长迅速，伴有压迫和疼痛症状，故采取手术处理。
【主治医师再次补充病历】
于锁骨上一横指做低领式弧形切口，长约6cm，切开颈阔肌，在其下方间隙行潜行游离，上至甲状软骨，下至胸骨上窝，左右暴露胸锁乳突肌，于两侧颈前肌群中线向两侧分开，不离断颈前肌群以尽可能减少术后不适感。术中探查甲状腺发现，右侧甲状腺约6cm×4cm×4cm，表面光滑、活动度佳，质地呈囊性感，将右侧甲状腺推至后方，气管向左侧偏移（图1-3）。结合患者肿瘤局部情况，考虑良性可能性大，决定先行肿块剜除术，待冰冻病理结果决定进一步处理方案。30min后冰冻病理结果提示为结节性甲状腺肿伴囊性样变术后病理学检查（图1-4）示甲状腺腺瘤伴细胞轻度不典型增生。
图1-3 牵开右侧颈前肌群显示甲状腺肿瘤
图1-4 术后病理学检查示甲状腺腺瘤伴细胞轻度不典型增生
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
根据术前影像学、术中探查和冰冻病理，如何选择个体化的手术方式？
答：（1）良性甲状腺结节的手术原则：彻底切除甲状腺结节的同时尽可能地保留正常的甲状腺组织，唯有当结节弥漫分布于双侧甲状腺或术中难以保留较多甲状腺组织时，才可采取甲状腺次全切除术和全切除术。
结合本例特点，其甲状腺腺瘤的手术方式包括：
①单纯肿瘤剜除术：对于肿瘤小于3～4cm的甲状腺肿瘤，可直接行肿瘤摘除手术，保留残余甲状腺，甲状腺断面连续缝合止血。
②单侧甲状腺切除术：肿瘤较大，几乎累及一侧甲状腺的，可以行单侧切除术。术中需要注意保护喉上神经外支、喉返神经和甲状旁腺。
（2）结合本病例，患者术中冰冻病理考虑为甲状腺良性病变，行单纯肿瘤剜除术，既达到了切除病变的目的，又尽可能地保留了残余的正常组织。是否行单侧甲状腺切除术，既要考虑对侧甲状腺的大小和术前的甲状腺功能状态，又要顾及患者的年龄和并发症的危险性。本病例患者年龄轻，FT3、FT4处于正常范围，TSH值位于正常偏高，出于保留甲状腺功能和减少并发症风险的目的，选择甲状腺肿瘤剜除术是比较合适的手术方式。
对于较大甲状腺肿瘤的患者，其手术技巧有哪些？
答：（1）显露和术后美观、舒适兼顾：对于较小肿瘤，一般选择低领式4cm以下小切口，颈前肌群不予横断，以达到美观和减少术后的颈部不适感。对于较大的肿瘤，要以充分良好的显露为第一首要任务，确保手术安全，可选择将切口延至颈外静脉，并用超声刀切断颈前肌群，并充分游离皮瓣。
（2）彻底和安全并举：对于较大肿瘤，术中冰冻明确为良性时，一方面可以沿肿瘤包膜外钝性和锐性交替分离，彻底切除肿瘤；另一方面，术中需要密切注意保护邻近血管和神经，如避免误伤颈血管和神经、甲状旁腺。
（3）手术轻柔和巧妙地把握间隙：当肿瘤较大时，特别要注意手法要轻柔，避免破坏肿瘤，影响切除的完整性，或避免正常甲状腺的撕裂出血，影响手术视野，导致后续手术难度增加，这时良好的肿瘤周围间隙的显露，显得尤为重要，比如可以采取多根丝线缝甲状腺组织并牵拉、手指钝性游离剜出（图1-5）等小技巧。
图1-5 甲状腺游离
（4）缝合剩余甲状腺、颈阔肌、皮下和皮肤的完美收官：采用4-0的可吸收线分层连续或间断缝合甲状腺和颈阔肌，内翻间断缝合皮下和皮肤，确保皮肤对合良好和牢靠，以减少皮肤张力，达到术后美观效果（图1-6）。
图1-6 皮肤美容缝合方式
甲状腺术后需要观察、防范哪几类手术并发症的可能？
答：甲状腺术后需要观察、防范以下可能出现的手术并发症：出血、感染、喉返神经和喉上神经损伤、甲状旁腺损伤。
良性甲状腺结节术后，什么情况下需要补充甲状腺激素？术后如何随访？
答：（1）对于部分或全部切除甲状腺患者，术后可能会出现不同程度的甲状腺功能减退症（甲减），尤其是术前甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和（或）甲状腺球蛋白（TG）抗体（TG-Ab）高滴度者，术后次日即应补充左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗。本患者因术后复查甲状腺功能正常，未给予甲状腺激素替代治疗。
（2）补充甲状腺激素的目的仅为替代治疗，不期望通过TSH抑制治疗来预防结节再发。
（3）出院后首次检测甲状腺功能的时间为术后1个月，以后定期（每3个月）复查。
【主任医师总结】
（1）本例患者术前影像学检查提示甲状腺肿瘤较大，但未提示存在恶性可能，对于能否采用药物治疗，目前部分观点认为，可以采用左旋甲状腺素制剂，如左甲状腺素钠片（优甲乐）等，通过抑制TSH水平的原理来缩小肿瘤，但目前远期疗效仍不是很确定。因此，对于一些患者采用药物治疗的，需要每3个月复查甲状腺超声，严密监测甲状腺的变化，及时处理。本例患者因甲状腺肿瘤并发疼痛和肉眼外形的变化，予以积极的手术处理。
（2）如何选择手术方式的问题，一般结合术中的探查情况，如腺瘤包膜完整，残余甲状腺较多时，可行摘除术；如瘤体较大，已累及一叶的2/3以上时，应行甲状腺腺叶次全切除术或单侧叶切除术。术中冰冻病理不能完全排除恶性的，则应按甲状腺癌处理，以策安全。
（3）对于甲状腺肿瘤而言，最重要的是切勿误诊甲状腺腺瘤和癌。无论是何种的误诊方式，都会对患者带来极大的影响，要重视术前病情分析和术中冰冻病理的重要性，避免手术的扩大化或不足导致二次手术。
参考文献
小原孝男主编.董家鸿主译.内分泌外科要点与盲点.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：108-150.