第四章 急腹症
病例1：急性阑尾炎
【实习医师汇报病历】
患者女性，18岁，因“转移性右下腹痛48h”入院。患者于2天前开始无明显诱因的情况下出现脐周疼痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴有恶心欲呕，自行在家中口服“奥美拉唑和阿莫西林”，具体用量不详，但效果欠佳，疼痛加剧，开始转至右下腹，翻身活动或咳嗽时疼痛加剧，遂于2h前急诊我院。查血常规“白细胞18.1×109/L，中性粒细胞 91%”，考虑“急性阑尾炎”急诊收住入院。病程中无胸闷、胸痛、肤目黄染、血尿、尿频、尿急和阴道流血等。发病以来，一般情况尚可，大小便正常。否认有手术史。
体格检查 体温（T）38.3℃，呼吸（R）20次/分，脉搏（P）85次/分，血压（BP）135/85mmHg。神志清楚，皮肤干燥，巩膜无黄染。腹部膨隆，未见胃肠型或蠕动波，右下腹麦氏点压痛，反跳痛、肌紧张明显，全腹未能扪及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音稍活跃7～10次/分。直肠指检未及异常占位，退出时指套无染血。
辅助检查 血常规示白细胞 18.1×109/L，中性粒细胞 91%，其他实验室检验结果包括肝肾功能、电解质等未见明显异常。
妇科超声：子宫和附件未见异常。肾输尿管膀胱超声：未见异常。
诊断 急性阑尾炎。
治疗 完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，完善心电图、胸部X线片和腹部超声检查。拟行急诊阑尾切除术。
（1）予晶体液如平衡液和10%葡萄糖注射液等适当补液，维持水电解质酸碱平衡。
（2）第二代头孢菌素或以上抗生素，如头孢呋辛2g/次，每日两次，治疗腹腔感染。
（3）准备在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？
答：（1）考虑诊断为急性阑尾炎。
（2）临床特点
①本例患者为青年女性，转移性右下腹痛48h。
②体格检查提示局限性右下腹麦氏点压痛，反跳痛、肌紧张明显，全腹未能扪及包块，肠鸣音稍活跃7～10次/分。直肠指检未及异常占位，退出时指套无染血。
③血常规：白细胞 18.1×109/L，中性粒细胞 91%。
结合患者的临床特点和血常规，符合急性阑尾炎的诊断。
急性阑尾炎的体格检查非常重要，还有哪些特征性体格检查方法有助于诊断？
答：阑尾炎体征较之其自觉症状更为重要，但体征表现往往取决于阑尾的部位、位置的深浅和炎症的程度。主要有以下特征性体格检查。
（1）体位：就诊时因疼痛而弯腰行走，平卧时常采取右髋关节屈曲位，形象称为“缩脚肠痈”。
（2）压痛和反跳痛：该体征具有重大诊断价值，一般位置的阑尾炎，常早期即有右下腹明显压痛，尽管穿孔性阑尾炎出现全腹压痛，但仍然以右下腹为主。
（3）Rovsing征：用手按压左下腹降结肠，将结肠内气体挤入盲肠、阑尾引起右下腹痛，称为该征阳性，表示炎性病变和结肠或盲肠有关，和输尿管结石等疼痛相鉴别。
（4）直肠内触痛：因阑尾位置较低，直肠指检往往能扪及肿痛之阑尾。
上述4个体征是急性阑尾炎的最常见体征，对疑是阑尾炎患者必须进行上述4个检查。
（5）腰大肌试验和抬腿试验：盲肠后位阑尾，前腹壁压痛不明显，采用左侧卧位使右腿伸直或后伸，腰大肌受刺激而疼痛加剧。或平卧伸膝抬右腿则疼痛加剧。
（6）闭孔内肌试验：平卧右腿屈曲内转髋关节引起下腹疼痛，使得指向盆腔的发炎阑尾刺激闭孔肌膜。
在前腹壁压痛时，没有必要且必然为阴性结果。
（7）腹肌紧张：是壁腹膜受炎症刺激的表现，需要用轻柔的手法，左右上下对比，才能得出正确的结论。
（8）过敏反射：右下腹皮肤的感觉过敏症状，是内脏躯干神经反射的表现，和阑尾位置无关，阑尾穿孔炎症加重时该体征消失。目前不常用该检查，对诊断有疑问时有帮助。
仔细有序地进行上述体检，往往能得出可靠结论，其结果准确率要高于其他检查措施。
如果诊断不甚明确，哪些检验检查有助于诊断？如何判定？
答：（1）腹部X线：该检查对阑尾炎的直接诊断并无帮助，但对于鉴别症状类似急性阑尾炎的病变有作用，如溃疡病合并穿孔、急性胆囊炎和急性肾盂肾炎等。
（2）腹部B超：对于阑尾肿胀严重的病例，可以见到阑尾管状纵断面、同心圆横断面，部分患者可见阑尾腔内无回声区或粪石等强回声。
（3）下腹部CT：可以显示增粗肿胀的阑尾，增强扫描阑尾明显强化。
（4）实验室检查：动态监测血尿常规对阑尾炎的诊断具有重要意义，一般患者均有白细胞计数和中性粒细胞升高，即使年老体弱患者白细胞正常，但中性粒细胞也通常会升高。当白细胞升至20×109/L以上，多表示有阑尾炎穿孔或腹膜炎情况。尿液检查可以鉴别输尿管结石和下尿路炎症等病变，但由于阑尾接近输尿管也可导致少量的尿白细胞和红细胞，因此必须结合其他临床表现综合考虑，才具有参考价值。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者女性，18岁，因“转移性右下腹痛48h”入院，腹痛、恶心呕吐的消化道症状明显，详细询问病史否认有性生活史和意外停经史，尿妊娠试验也是阴性，妇产科会诊行肛门检查未提示子宫附件异常情况，血常规“白细胞18.1×109/L，中性粒细胞 91%”。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
急性阑尾炎的鉴别诊断有哪些？
答：在临床工作对腹痛且疑是急性阑尾炎的患者需要与以下疾病相鉴别。
（1）急性肺炎或胸膜炎：多因腹部牵涉痛混淆，多有上呼吸道和肺部体征，但无腹部体征。
（2）急性胃肠炎：多因腹痛、腹泻、呕吐症状而混淆，有不洁饮食史，腹泻后腹痛不同程度缓解，而阑尾腹泻呕吐多在腹痛之后。查体肠鸣音多亢进，阑尾炎则反之。
（3）肠型过敏性紫癜：早期呕吐明显，常伴有关节痛，病情发展中可见皮肤、口腔瘀点，腹部体征不同，血常规可供鉴别。
（4）铅中毒：少见，腹部Rovsing征、直肠内触痛、血常规等可供鉴别。
上述4种疾病均无需手术处理，临床中务必注意防范误诊为阑尾炎。
（5）急性肠系膜淋巴结炎：多见于学龄期儿童，有类似病史，腹痛开始前后即有发热，呕吐少见，腹部体征包括腹部Rovsing征等阴性。
（6）急性髂窝淋巴结炎：多有会阴或下肢急性炎症，腹部体征可资鉴别。
（7）输尿管结石：一般尿中有大量的红细胞和或少量白细胞。全身炎症反应轻，腹部X线有助于诊断。
（8）急性输卵管炎和盆腔炎：已婚，白带过多，全身炎症反应重，妇科检查可能会发现阴道内脓性分泌物，子宫颈抬举痛明显。无腹部Rovsing征。
（9）卵巢黄体破裂：突然腹痛，多于月经中期，无消化道症状，妇科检查和超声可以明确。
（10）克罗恩病末端回肠炎症：较难鉴别，需要详细询问病史，该类患者往往一般情况欠佳。
（11）结核性腹膜炎：多有全身症状和其他器官的结核感染症状。
（12）急性精索炎：多有前列腺、睾丸、精索的体征变化。
（13）腹壁外伤：外伤史和腹部体征及全身情况可以鉴别。
上述（5）～（13）均需要密切观察病情变化，避免激进盲目手术，也要避免延误手术时机。
（14）消化性溃疡并穿孔或小肠穿孔：病史、腹部体征和腹部立卧位平片可以鉴别。
（15）急性胆囊炎：病史、厌食油腻或由其诱发症状和腹部超声能明确诊断。
（16）美克耳憩室炎：多数无法鉴别，对术中阑尾炎症不重的，务必探查回肠末端。
（17）异位妊娠（宫外孕）和卵巢囊肿扭转：月经史、性生活史、妇科检查、妊娠试验和超声检查能明确。
因此阑尾炎诊断需要结合详细病史和查体，以及必要的化验检查。消化道症状和右下腹压痛应该是急性阑尾炎特征性表现，两者缺少任何一项均要仔细再次验证诊断。对于明确急性腹膜炎的疾病，但一时不能明确为阑尾炎者，可行剖腹探查手术。值得提醒和强调的是，随着大肠癌发病率升高，有一部分右侧结肠癌病例本身原因或继发阑尾炎症，容易误诊为单纯阑尾炎，故对于中老年患者，更应重视病史和既往史等，必要时行腹部CT以明确诊断。
对目前的诊断有何补充意见？该患者是急性单纯性阑尾炎还是化脓或穿孔性阑尾炎？
答：患者青年女性以腹痛症状来院，尽管转移性右下腹痛症状典型，右下腹压痛和反跳痛明显，但仍要除外意外妊娠和妇科疾病，各项体检和检验检查均提示子宫附件无异常。
结合患者查体特点，右下腹局限性压痛反跳痛，尚未累及全腹，但患者疼痛进展迅速，血象白细胞和中性粒均较高，因此术前诊断上考虑急性化脓性阑尾炎可能性大。
急性阑尾炎的治疗原则是什么？
答：目前均认为急性阑尾炎一经确诊首选早期手术治疗。对于患者主观不接受手术治疗或年老体衰不能接受手术者可行非手术治疗。
急性阑尾炎非手术治疗的措施有哪些？
答：（1）禁食或暂时避免高脂高蛋白类饮食，具体根据腹部炎症状况确定，以有利于胃肠道充分休息。
（2）适当补液，需要根据病情，包括呕吐、出汗等失液情况和禁食或厌食等摄入情况确定补液量和内容。
（3）静脉使用抗生素，建议使用第二代头孢菌素以上抗生素，抗菌谱以偏革兰阴性杆菌为主，如头孢替安2.0g/次，一日两次或三次，直至症状和体征消失，血常规恢复正常后3天。对早中期阑尾炎一般均能奏效。
（4）对于早中期阑尾炎也可尝试中医药治疗。
急性阑尾炎的手术要点和方法是什么？
答：（1）一般选择连续硬膜外麻醉或椎管内麻醉，对于腹壁不是很肥厚的单纯性阑尾炎可以选择局部麻醉。
（2）一般选择麦氏切口，具体根据压痛点选择（在麦氏点外侧1cm和内侧4cm之间），切口和腹外斜肌腱膜平行，长度根据病情而定（图4-1）。
图4-1 一般情况麦氏切口位于脐髂连线中外1/3
（3）顺腱膜方向切开腱膜（长度和皮肤切口一致，避免T形切口），钝性撑开腹内斜肌腹横肌，切开腹横筋膜直达腹膜外脂肪和腹膜，拉钩牵开腹壁全层。
（4）摇动手术床，调节体位，使用湿纱布推开小肠，显露右侧升结肠，注意要区分部分过长的乙状结肠（肠脂垂长而肥厚），避免误认为升结肠。
（5）用两把无齿镊交替沿结肠带向下追寻至阑尾根部，标志性记号是见到上回盲部皱襞，其覆盖于阑尾根部和阑尾系膜表面。
（6）根据阑尾根部和头部的炎症情况，决定先处理根部或先处理阑尾动脉（图4-2）。
图4-2 阑尾和其动脉的解剖关系
（7）距离阑尾根部0.5cm切断处理，条件允许行阑尾根部荷包包埋（图4-3）。
图4-3 阑尾切除后行荷包包埋
（8）用长镊子钳夹湿纱布擦净道格拉斯陷窝和升结肠旁沟，如脓性渗液过多或已经穿孔则需要用甲硝唑（灭滴灵）或氯己定（洗必泰）反复冲洗，必要时放置引流。
（9）3-0可吸收线缝合腹膜和肌层，1-0可吸收线缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
（10）对于腹膜后阑尾等处理，要切记的原理是：阑尾根部必然位于盲肠。
（11）当阑尾头端严重炎症时，其和周围组织粘连，不易显露时，可以在明确阑尾根部的情况下，先行处理阑尾根部、阑尾动脉，最后处理阑尾头部，称为逆行阑尾切除术。逆行阑尾切除示意见图4-4。
图4-4 逆行阑尾切除示意
阑尾手术的关键点是寻找阑尾，如何寻找阑尾？
答：（1）盲肠颜色苍白，直径较粗，有明显的结肠带。
（2）过长的横结肠位于右下腹时，往往其上附着有大网膜；过长的乙状结肠位于右下腹时，其上有肥厚而长的肠脂垂。
（3）寻找阑尾根部有三个方法：沿升结肠和盲肠的结肠带向下追寻；沿回肠末端追踪到阑尾根部；沿末端回肠盲肠系膜追寻，该系膜在末端回肠的后侧延伸为阑尾系膜（图4-4）。
阑尾周围脓肿的处理原则是什么？
答：（1）如果阑尾穿孔周围组织包裹时，全身中毒症状不严重，可以采取抗感染处理，必要时超声引导下置管引流。
（2）如阑尾周围炎症严重，感染中毒症状严重，可以采取手术切开引流，条件许可时可行阑尾切除，必要时U形关闭阑尾盲肠入口处。
急性阑尾炎患者术后的注意事项是什么？
答：（1）麻醉清醒后6h可采取自由体位，可少量饮水，待肠功能恢复后开始逐步恢复饮食。
（2）单纯性阑尾炎可以不使用抗生素，如炎症严重可以沿用术前抗生素。
（3）如留置腹腔引流，需要观察是否通畅，引流液的量、色，如无明显感染性渗出液，一般术后24～48h拔除。
（4）如有呕吐等不适，可给予对症处理和补液。
术后有哪些常见并发症？如何判断、处理？
答：（1）腹腔出血：多由于阑尾系膜结扎不可靠所致，引流管有鲜红色的血性液体引出，一旦出现需密切观察出血量，必要时手术止血。
（2）切口感染：多出现于化脓或穿孔性阑尾炎，同时术者未做好防止感染的预案所致，其特点为术后2～3日出现发热和切口红、肿、热、痛，处理上给予抗感染和局部酒精热敷；如有伤口波动感时，需要敞开伤口引流。
（3）粘连性肠梗阻：一般和阑尾炎腹腔感染严重有关，术后早期活动有助于预防，一般保守治疗均能缓解。
（4）阑尾残株炎：多因手术不规范，阑尾保留长度大于1cm，术后仍有阑尾炎症状，钡剂灌肠能明确，症状严重需要再次手术。
（5）粪瘘：一般由于阑尾根部结扎后破裂引起，表现为粪便自伤口漏出，术后一周以上的粪瘘绝大多数可以采用非手术治疗痊愈。
（6）腹腔脓肿：多因术前腹腔感染严重，术中没有彻底冲洗所致，表现为麻痹性肠梗阻和全身中毒症状，超声或腹部CT能够明确，治疗首选超声引导下穿刺引流和抗感染，必要时手术处理。
【主任医师总结】
（1）急性阑尾炎是最多见的急腹症，由于阑尾和盲肠位置的解剖变异，位置不一，阑尾急性炎症导致的临床表现也有很大的差异，但由于阑尾是结肠上的一个器官，其症状往往离不开消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹胀等，同样早期出现的右下腹压痛也是诊断的关键点。对于具有腹膜炎体征的患者，尽管不能明确为急性阑尾炎，也应积极手术处理，以免延误病情，对于局限性压痛、无腹膜炎体征的患者，其他辅助检查结果也不能明确，可以边观察边行非手术治疗。本病例是青年女性，病情进展快，炎症重，局限性腹膜炎体征明显，因此采取尽早手术治疗，也取得了良好的治疗效果。
（2）除此之外，还有一些特殊状况下的阑尾炎需要注意。①新生儿和小儿阑尾炎：由于网膜发育不全、不能提供病史、主要症状也不典型，容易早期漏诊，但右下腹的压痛、肌紧张是重要的诊断体征，一经诊断早期手术。②妊娠期阑尾炎：诊断时要考虑到阑尾位置的变化，原则上一经明确诊断，尽早手术。③老年人阑尾炎：因合并疾病多，也需要早期及时的手术处理。④慢性阑尾炎：明确诊断主要依赖于X线钡剂灌肠，可见阑尾充盈不全或不充盈，72h复查阑尾腔仍有钡剂残留，即可明确。采取手术治疗。
（3）腹腔镜下阑尾切除术近年来应用较多，除了有损伤小、恢复快优点外，还可以探查整个腹腔，尤其是对具有手术适应证但仍不是很明确的病例。同时，由于手术入路的改变，腹腔镜下阑尾切除术能够行腹腔内的彻底冲洗，避免了切口感染风险，唯一的问题就是对设备要求高，术者需要经过训练。因此，结合本病例来看，如果能采取腹腔镜下阑尾切除术，对青年女性来讲也许会有更好的结果。
参考文献
万远廉，严仲瑜，刘玉村.腹部外科手术学.北京：北京大学医学出版社，2010：257-260.