病例2：乳腺癌
【实习医师汇报病历】
患者中年女性，46岁，因“发现左乳肿块半年余”入院。于半年多前在一次洗澡中无意中发现左侧乳房肿块，当时由于自认为“乳腺小叶增生”多年故未予重视就诊。但是近一段时间以来，自觉肿块变硬并增大至“小鸡蛋”大小，遂就诊于我院普外科门诊，查乳腺超声提示为“左乳肿块边缘不清楚，考虑乳腺癌可能”，故门诊拟“左乳肿块（乳腺癌可能）”收住入院。病程中无寒战、发热、乳房疼痛、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰等不适。发病以来，一般情况佳，进食睡眠良好，大小便无异常。
体格检查 体温（T）36.4℃，呼吸（R）16次/分，脉搏（P）68次/分，血压（BP）120/75mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染。左乳外上象限可扪及一直径3～4cm大小肿块，质地硬，边界不甚清楚，无压痛或波动感，未扪及腋下等浅表淋巴结肿大。
辅助检查 血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质结果等实验室检验结果未见明显异常。
超声检查提示左乳房肿块，考虑乳腺癌。乳腺二维超声示左乳巨大低回声团块，边界不清楚，形态不规则（图2-7）和乳腺彩色多普勒示粗大血流穿入肿块（图2-8）。
图2-7 乳腺二维超声示左乳巨大低回声团块，边界不清楚，形态不规则
图2-8 乳腺彩色超声示粗大血流穿入肿块
诊断 左乳肿块（乳腺癌可能）。
治疗 完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，完善心电图、胸部X线片、肺功能和心脏功能的评估。
（1）明确无手术或麻醉的禁忌证，拟明日在全麻下行乳腺癌改良根治术。
（2）患侧术区和腋窝备皮。
（3）根据术前超声等检查评估肿瘤累及范围，再次确定临床分期。
（4）术前针吸穿刺细胞学检查证实为乳腺浸润癌。
主任医师常问实习医师的问题
目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？
答：（1）考虑诊断为乳腺癌。
（2）临床特点
①发现左乳肿块半年余。
②体格检查提示左乳外上象限可扪及一直径3～4cm大小肿块，质地硬，边界不甚清楚，无压痛或波动感，未扪及腋下等浅表淋巴结肿大。
③乳腺超声和针吸细胞学病理：考虑乳腺癌。
结合患者的临床特点、乳腺超声检查和针吸细胞学病理，符合左乳腺癌诊断。
常见的乳腺癌辅助检查有哪些？如何判定？
答：（1）钼靶X线摄片：广泛用于乳腺癌普查，乳腺癌钼靶特征表现为单发的密度增高肿块影，边界不规则或呈毛刺状，或见颗粒细小密集的钙化点。毛刺状肿块和沙粒样钙化是乳腺癌钼靶最常见的特征性改变。对于肿瘤较大的可能会见到增多增粗的血管影，肿块周围水肿透明带，或局部皮肤增厚、乳头回缩等，也可显示腋窝淋巴结有无肿大。而且，即使钼靶下未见明显肿块，当存在以下情况时，也需要高度疑癌，包括砂砾样钙化、不规则密度增高、腺体结构紊乱、边缘不完整、局部牵缩凹陷、双侧乳腺表现不对称等。该检查优点是能显示细小钙化；缺点是致密型乳腺对比度差，深部病灶易漏检。
（2）乳腺超声：该检查因快速、安全而被广泛接受，结合彩色多普勒了解肿块血供有助于肿块定性诊断，在鉴别囊性和实质性肿块方面具有明显优势，但其准确率受检查者的水平影响较大。乳腺癌典型超声影像表现为单发实性低回声肿块，边界不清楚，周围常有晕征，肿块内部回声不均，后方有不同程度声影衰减，可同时有点状强回声钙化，肿块血流丰富，其表面皮肤可增厚或凹陷，腋下可探及肿大淋巴结或融合成团。腹部B超可了解肝脏转移及腹水情况。该检查缺点是易遗漏直径0.5cm以下肿块和难以发现微小钙化。
（3）增强磁共振成像：该检查具有良好的软组织对比能力，对微小病变定性和评价病变范围有意义，许多报道认为该检查敏感性和特异性要超出超声和钼靶，但其耗时长和昂贵的花费不适合大规模人群使用，目前多用于治疗前后的评估。乳腺癌MRI影像表现为乳腺组织内单发肿块，边界不清楚或不规则、有毛刺，或有钙化灶，T1肿块强度低于周围组织，T2肿块强度明显增高。该检查缺点是不能检测微钙化，对原位癌敏感性和特异性较低，而且费用高、时间长。
（4）乳头溢液病理学和乳管镜：能解决乳头溢液的病因学诊断。对有乳头溢液而未扪及肿块或钼靶也无钙化灶的患者，可行溢液涂片细胞学检查和乳管镜检查。导管内癌的乳管镜表现为乳腺Ⅱ、Ⅲ级导管内不规则隆起，多发结节，管壁硬、弹性差和触之易出血，能活检病理明确。
（5）活组织病理学检查：包括细针穿刺活检和麦默通旋切活检。
（6）核素骨扫描显像：能早期发现X线不能显示的单发或多发的骨转移，表现为核素浓聚区域。
（7）胸部X线或CT：明确肺、纵隔和胸膜转移情况。
（8）乳腺CT：可显示乳房皮肤、乳头、皮下脂肪、Cooper韧带、腺体和乳腺后间隙。乳腺癌CT表现为密度稍高的不规则肿块影，边缘不规则、有毛刺或钙化灶，增强时肿块明显强化。亦可显示腋窝及内乳淋巴结情况。该检查的缺点是存在辐射损伤和增强扫描的过敏风险。
常用的乳腺癌血清肿瘤学标记有哪些？
答：主要是CEA及CA153。对早期乳腺癌缺乏敏感性和特异性，但对于晚期乳腺癌的评估和提示诊断，及乳腺癌的术后随访和复发检测具有意义。
临床上如何建立乳腺肿块的诊断思维？
答：主要目的为明确诊断和确定病变范围，以利于分期和规范化治疗。主要手段为详细的病史、乳腺物理检查、乳腺影像学和针吸细胞学检查。
（1）可以扪及明显的乳腺肿块
①通过详细询问病史：年龄、肿块大小变化速度、有无疼痛、与月经周期相关性、有无乳头血性或浆液性溢液、有无腋窝肿块，是否伴有胸痛、咳嗽、胸腰背痛及四肢痛。包括乳腺癌高风险因素，如月经、婚育和哺乳，既往乳腺疾病、乳腺癌或子宫内膜癌史，胸部放射线照射和绝经后长期激素替代治疗史等。
②通过仔细的体格检查：双侧乳房外形改变与否，乳房皮肤变化和乳头改变。乳腺内有无限局性腺体增厚，肿块部位、大小、数目、硬度、表面状况、边界、压痛、活动性、与皮肤或胸大肌有无粘连。同侧及对侧腋下与锁骨上有无肿大淋巴结，及其大小、数目、硬度、是否融合、活动性、与深部组织或皮肤有无粘连。有无胸水、腹水、肝大，有无脊柱、骨盆、四肢的局限性压痛点。
③通过合理的乳腺影像学检查：据病史和查体难以排除乳腺癌可能时，首先均应行乳腺钼靶检查。由于超声检查简单、无创，因而可同时选用。对于高度怀疑、有条件的患者，可以行MRI或CT检查。对于合并有溢液情况的，需要行乳管镜检查，必要时予活检。对于乳腺肿瘤局部晚期的患者，需要完善MRI或CT、骨扫描、X线等检查以明确术前分期。
④通过最终病理学确诊：常用的是细针穿刺细胞学（FNAC）或麦默通旋切活检病理学检查，对肿块直径较小的，可在超声、CT立体成像引导下进行。
（2）临床无法扪及肿块，但存在乳房皮肤局部凹陷或水肿、近期无原因的乳头糜烂、溢液溢血、回缩及乳腺局部腺体增厚等质地改变时，也要进入上述检查程序。对于体检发现无临床表现的患者，同样要进行上述检查以完善术前评估。
乳腺癌的鉴别诊断有哪些？
答：（1）与乳腺肿块性疾病相鉴别
①乳腺增生：多见青壮年女性，肿块大小可和月经周期相关，乳腺钼靶或B超可帮助鉴别。
②乳腺囊肿：多见中年女性，有囊性感、边界光滑、活动度好，超声检查可显示内部无回声、包膜完整肿块，乳腺钼靶也可鉴别。
③乳腺纤维瘤：多数发生在青年妇女，肿瘤边界清楚，光滑，活动度好，乳腺钼靶或B超可帮助鉴别。
④乳腺叶状囊肉瘤：多数在40岁前后发病，肿块物理检查和纤维瘤类似。乳腺钼靶或B超可帮助鉴别。
（2）与乳头溢液性疾病相鉴别
①乳腺导管扩张症：大多数患者存在和经期相关的乳房胀痛，乳晕部常可扪及呈索条状或有增厚感的扩张导管。乳管造影和乳管镜可见导管扩张，管壁充血、管腔内无新生物。
②乳腺增生：多见单侧或双侧乳头溢液，以浆液性为主，亦可有血性，经前溢液明显。溢液涂片脱落细胞和乳管镜可以明确。
③药物性乳头溢液：避孕药、氯丙嗪、抗结核药等可引起乳头溢液，以浆液性、乳汁性为主，停药后消失。
④导管内乳头状瘤：以40～50岁中年女性较为多见，常为孤立单发，以血性溢液为主，少数可在乳晕部触及皮下结节，挤压后有溢液自乳头溢出，超声、乳管造影、乳管镜和细胞学检查可以明确。
⑤乳房佩吉特（Paget）病：约占乳腺癌的1%，表现为反复发生的乳头糜烂、结痂，且大多无肿块形成，常被误诊为乳头湿疹。其实主要是乳晕部导管内癌向乳头蔓延，侵犯乳头表皮所致。晚期可破坏乳头，出现乳房肿块和腋淋巴结转移。乳头细胞学检查或活检可明确。
（3）与乳腺炎症性疾病相鉴别：炎性乳腺癌易发生于妊娠或哺乳期女性中，乳房皮肤红、肿、发热、疼痛，有压痛，可伴乳头回缩、皮肤橘皮样变，乳房肿块增长迅速可伴腋淋巴结肿大。但多数无全身感染中毒症状（体温上升、白细胞增高）。但凡经抗感染无好转、无脓肿形成的，都应考虑炎性乳腺癌可能，需及时行细针穿刺细胞学检查或活检以明确诊断。
（4）与单纯腋窝肿块疾病相鉴别
①副乳腺癌：临床表现为腋下肿块，易误诊为腋窝淋巴结肿大。肿块可与同侧乳房完全分开，超声检查可明确。
②隐匿性乳腺癌：主要表现为乳房内无可扪及肿块，但以腋淋巴结转移为首发症状。故女性腋淋巴结活检为转移性腺癌，但全身其他脏器未发现原发病灶，原发病灶多在同侧乳腺。乳腺钼靶、超声等检查可有助于明确原发病灶。
【住院医师补充病史】
患者因发现乳房肿块入院，入院超声检查高度怀疑乳腺癌，腋窝等处未见转移性病灶。术前针吸细胞学病理提示为左乳浸润性癌，术前临床分期为cT2N0M0，行左乳癌改良根治术，手术顺利。
主任医师常问住院医师的问题
乳腺癌AJCC TNM临床分期如何？本患者的临床分期是什么？
答：乳腺癌AJCC TNM临床分期见表2-1、表2-2。
表2-1 乳腺癌AJCC TNM临床分期定义
表2-2 乳腺癌AJCC TNM临床分期及范围
本患者的临床分期为ⅡA期
如何根据术前临床分期确定个体化诊治方案？
答：乳腺癌是全身性疾病，其预后不取决于局部手术范围，治疗失败主要和血运转移相关，因此现有乳腺癌治疗理念主要着重于局部和全身并重的综合性个体化治疗方案，重视生活质量、形体外观。决策主要取决于术前准确的临床分期（详见中文版NCCN乳腺癌指南）。
（1）临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期的患者：需要查血常规、包括碱性磷酸酶的肝功能、乳腺钼靶，乳腺及相应引流区域超声检查、病理检查、明确肿瘤雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和原癌基因人类表皮生长因子受体-2（HER-2）状况，和遗传性乳腺癌高危患者评估。根据情况可选查乳腺MRI，若有骨痛、碱性磷酸酶升高和胸部或腹部其他症状或ⅢA期，行骨扫描、腹盆腔超声、CT或MRI胸部影像学检查。
治疗包括肿块切除加放化疗，和全乳切除术±乳房重建，根据病理评估后决定放化疗与否。
（2）临床分期为Ⅲ期、Ⅳ期的患者：需要查血常规、包括碱性磷酸酶的肝功能、乳腺钼靶，乳腺及相应引流区域超声检查、病理学学检查、明确肿瘤ER、PR和HER-2状况，和遗传性乳腺癌高危患者评估。根据情况可选查乳腺MRI，若有骨痛、碱性磷酸酶升高和胸部或腹部其他症状或ⅢA期，行骨扫描、腹盆腔超声、CT或MRI胸部影像学检查和PET/CT扫描。化疗前明确肿瘤ER、PR及HER-2状况。
治疗上首选术前化疗，方案含蒽环类±紫杉类，在根据是否缓解决定下一步是否手术和手术方案的全乳或保乳手术，以及术后的全身辅助治疗。
结合本患者的临床分期、患者意愿和本院治疗条件，决定行包含全乳切除的改良乳腺癌根治术。
什么是乳腺癌新辅助治疗？其适应证是什么？
答：通过术前使用化疗药物作用于乳腺肿瘤细胞，达到使得肿瘤缩小易于手术切除，或使原不可切除的肿瘤经化疗后变为可切除，或使得原不能保乳变为可以行保乳手术，统称为新辅助化疗，其优点主要集中在杀灭亚临床微小转移灶、缩小手术范围、降低局部复发、便于了解肿瘤化疗药物的敏感性、防止耐药细胞的产生、避免手术激发的潜在癌灶加速生长等。
适应证：肿块较大或累及皮肤或胸壁；腋窝淋巴结转移严重；多中心病灶；术前误认为良性肿块的；复发患者；炎性乳腺癌患者。
乳腺癌新辅助治疗药物选择原则和使用方法是什么？
答：选择单药有效率高的药物；选择作用机制不同和作用时期不同的药物；选择毒性类型不同的药物。对全身情况差，合并严重内科疾病的患者采用单药方案，其他均应选择多药联合方案，常用方案为CEF（氟尿嘧啶、环磷酰胺和表柔比星）应用3～4个周期，间隔1～2周后行手术治疗。必要时可行乳腺MRI进行评估效果。如化疗药物不敏感，1个周期后更换药物。如药物敏感，则在术后一周后开始剩下的化疗过程，共6个周期。
该患者能行保乳手术吗？
答：实行保乳手术需要同时具备以下条件：原发肿瘤直径≤3cm；强烈保乳要求；能坚持综合治疗和定期复查。
还需要同时保证不存在如下情况：乳房内多发癌灶，尤其不在一个象限内；可能会残留肿瘤，切缘阳性，补充切除后仍为阳性；乳房钼靶显示广泛、多部位钙化；位于乳房中央区的肿瘤或小乳房，治疗后影响乳房外观；因妊娠、局部以往放疗史或对放疗不良反应的，难以完成放疗的。
因此，结合患者原发肿瘤直径大于3cm和个人无意愿行保乳手术，行改良根治术。
如欲行保乳手术，该如何处理？
答：如局部肿瘤为T2或T3，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准，可以考虑行术前化疗，绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗，根据评估结果决定是否行保乳手术（详见中文版《NCCN乳腺癌指南》）。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
根据术前评估情况，如何合理选择具体手术方式？
答： 乳腺癌手术方式的选择主要取决于肿瘤病理分型、疾病分期和接受辅助治疗等因素，其目的是达到最大程度地清除局部和区域淋巴结，其次是考虑功能和外观，总结下来有如下几类。
①单纯乳房切除术：主要适用于患有严重心肺疾病而不能耐受根治性手术或乳腺癌晚期伴有溃疡而不宜行根治手术者。具体方法为，以乳头为中心做横行或纵行切口，切口应距肿瘤边缘大于3cm，游离皮瓣后在胸大肌筋膜表面切除乳房。
②乳腺癌根治术：主要适应证为临床Ⅱ期且肿瘤位置较深并侵犯胸大肌或其筋膜，和临床Ⅲ期患者。具体方法：选择纵行或横行切口，皮肤切口距肿瘤边缘3cm以上，游离皮瓣，上至锁骨平面，内及胸骨中线，外到背阔肌前缘，下达同侧肋弓和腹直肌上部，切断胸大小肌，清除锁骨下和腋窝的淋巴脂肪组织。
③乳腺癌扩大根治术：对于术前影像学检查发现内乳淋巴结明显转移性肿大的患者，而且心肺功能能耐受扩大手术者，可以选用。具体方法为，在乳腺癌根治术的基础上，分离切开胸骨旁第一、第四肋间肌，结扎和切断胸廓内静脉，推开胸膜，清除内乳血管及其周围淋巴结。此手术方法目前应用较少。
④乳腺癌改良根治术：是目前应用较多的手术方式，主要适用于不宜保乳的临床Ⅱ期、Ⅲ期乳腺癌，肿瘤未侵犯胸肌；临床Ⅲ期乳腺癌，但无皮肤广泛受侵犯和同侧锁骨上淋巴结转移，且全身情况能耐受手术的患者。具体方法为，游离皮瓣后显露胸大小肌，清除胸大小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）和腋窝淋巴结。皮肤切口选择如图2-9～图2-12所示。
图2-9 Patey手术切口
图2-10 外上象限切口设计
图2-11 Halsted-Meyer纵切口
图2-12 Stewart横切口
⑤保留乳房的乳腺癌根治术：主要适用于有保乳要求，周围型肿瘤直径小于3cm的单发病灶，无淋巴结转移征象，并且能耐受术后放疗的患者。具体方法：根据肿瘤不同位置，选择不同切口，距肿瘤1cm切除，并切除胸大肌筋膜，清除腋窝淋巴结，我科经验建议避免使用电刀，以免影响冰冻病理的切缘结果。
具体结合本病例，术前评估为ⅡA期乳腺癌，无保乳意愿，决定行乳腺癌改良根治术。
具体手术切口的设计需要考虑原发乳腺肿瘤的位置和手术范围，通常为梭形切口，包含乳头乳晕区，向腋窝延伸以有利于腋窝等淋巴结清扫，但应避免直接进入腋窝以免影响术后上肢活动功能。
什么是乳腺癌前哨淋巴结技术？其适应证是什么？
答：该技术是通过蓝染料和/（或）核素示踪剂来显示乳腺区域的第一站引流淋巴结，通过术中病理精准明确其转移情况，从而避免了不必要的腋窝淋巴结清扫，和由此带来的疼痛、淋巴水肿和功能活动受限等并发症。
该技术的适应证主要为早期浸润性乳腺癌、临床提示淋巴结阴性、单个病灶和术前针吸细胞学活检明确的患者，不推荐用于炎性乳腺癌、淋巴结分期阳性和妊娠患者。
本患者因肿瘤较大，未予采取前哨淋巴结技术。
乳腺癌术后有哪些常见并发症？如何判断、处理？
答：（1）皮瓣下积液：主要是由于引流不畅、肩部过早活动导致组织未能及时贴合、合并感染和引流管拔除过早等原因引起，表现为局部皮瓣漂浮和隆起。小于5ml的积液，可不予处理；大于等于5ml的积液，可给予每日穿刺引流，加压包扎；大于50ml的积液，需要低位放置引流管，必要时再次负压引流。
（2）皮瓣坏死：主要是皮瓣分离过薄、范围过广、切除过多皮瓣导致皮肤张力增大、术后加压包扎过紧以及皮瓣积液和感染等原因，表现为术后2～3天即出现的皮肤缺血坏死，对于坏死范围较小（不超过2cm）的可行局部换药处理，范围较大的可以在清创处理后，择期行皮瓣移植。
（3）术后上肢水肿：主要是由腋静脉损伤、淋巴结清扫、感染、积液、术前的放化疗等因素导致，表现为术后早期上肢水肿，处理上主要采取弹力绷带、利尿药和低盐饮食，口服地奥司明片也有一定的效果。
（4）术后远期瘢痕挛缩影响肩关节功能：主要由于瘢痕体质、切口过分靠近在肩关节和腋窝处等原因，预防措施主要是注意切口选择，避免感染和术后早期（2周）的功能锻炼。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者术后病理提示浸润性乳腺癌，腋窝淋巴结0/29，ER（-），PR（-），CerbB-2（+++），EGFR（+），HER-2（+）。根据术后病理给予多西他赛+多柔比星+环磷酰胺的全身化疗方案。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
如何进行乳腺癌术后全身治疗？
答：（1） 按照NCCN指南，结合患者腋窝淋巴结状况、ER、PR、HER-2受体状况，尽早确定是否进行全身治疗，包括化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗。
（2） 对腋淋巴结有转移的Ⅰ、Ⅱ期病例均应进行术后联合化疗，历时6个周期，如为ER或PR阳性的患者需同时加服他莫昔芬，20mg/d，共5年。
（3）对腋淋巴结无转移的Ⅰ、Ⅱ期病例，有如下高危因素之一也需进行化疗：①肿瘤直径≥1cm；②组织学分级≥2级；③有脉管侵犯；④年龄≤35岁；⑤ER（-）；⑥ER或PR（+）患者同时进行内分泌治疗。
（4）局部晚期乳腺癌病例，术前化疗有效可在术后再进行4～6周期化疗，后行胸壁及同侧锁骨区放疗。如术前化疗无效，可先行放疗后进行改良根治术或根治术，术后进行不同于术前的化疗方案6个周期，ER或PR阳性病例行内分泌治疗。
（5）Ⅳ期病例应以全身辅助治疗（化疗、内分泌治疗）为主，局部治疗（手术治疗、放疗）为辅，根据病情进展及绝经状况选择。
什么是乳腺癌的内分泌治疗？如何确定内分泌治疗方案？
答：研究表明乳腺癌是激素依赖性肿瘤，癌细胞生长受体内多种激素影响，雌激素在大多乳腺癌中起重要作用，内分泌治疗则通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素作用，达到抑制肿瘤细胞增殖和复苏的作用。NCCN指南专家组建议大部分激素受体阳性乳腺癌患者不论绝经状况、年龄或肿瘤的HER-2状态如何，都应接受辅助内分泌治疗。作用最为肯定的辅助内分泌治疗是他莫昔芬用于绝经前乳腺癌患者，建议绝经后早期乳腺癌患者在需要应用内分泌治疗的情况下，可以将芳香化酶抑制剂（来曲唑2.5mg/d）作为初始治疗、他莫昔芬后的序贯治疗或后续强化治疗。
何时需要选择曲妥组单抗靶向治疗？
答：曲妥组单抗是一种特异性针对人表皮生长因子受体2（HER-2/neu，HER-2）胞外区的人源化单克隆抗体，是针对乳腺癌的生物靶向治疗药物，HER-2阳性、肿瘤＞1cm患者同时进行生物靶向治疗是NCCN指南专家组的1类推荐。
乳腺癌改良根治术后，何种情况需要术后放疗？
答：乳腺癌改良根治术后放疗适应证如下。
（1）原发肿瘤直径＞5cm或者肿瘤累及皮肤、胸壁。
（2）腋窝淋巴结转移＞3个。
（3）尽管T分期T1～T2、淋巴结转移1～3个，但存在下列高危因素：如年龄＜40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不足或转移比例大于20%、Her-2/neu过度表达、切缘距肿瘤＜1mm、脉管有癌栓等的情况。
上述情况需要术后化疗加行放疗。
对该患者全身辅助治疗有何不同意见？如何选择治疗方案？
答：激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的，腋窝淋巴结阴性和原发肿瘤大于1cm，术后的全身辅助方案选择为辅助化疗+曲妥组单抗。首选辅助方案为TAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）。本例患者HER-2（+），应该首选曲妥组单抗，但由于患者经济原因，放弃使用。
如何进行乳腺癌术后监测与随访？
答：术后检测随访包括患者自检每月1次，医院的常规体检（前3年3～6个月1次，第4～5年6～12个月1次，此后每年1次）。乳腺钼靶和超声检查每年1次。保乳手术的患者，首次乳腺钼靶摄片随访应安排在保乳术后的放疗之后6～12个月时进行。盆腔检查（服用他莫昔芬类药物者）每年1次。
【主任医师总结】
（1）乳腺癌是全身性疾病，其致死原因不是癌症肿瘤本身，而是由于早期全身亚临床的转移灶的存在并发展为临床转移灶。因此，乳腺癌的治疗模式更加提倡综合治疗，作为局部治疗的手术和放疗越来越趋向保守，而辅助性全身治疗越来越得到重视并广泛应用，包括新辅助化疗。从本病例患者肿瘤3～4cm，应该来讲适合于行新辅助化疗，从而也许能达到更好的预后。但由于患者的个人意见而采取了直接手术方案，这也是本次诊疗过程中的遗憾。
（2）乳腔镜微创手术近年来得到迅猛的发展，该手术方法不同于以往传统的手术程序，而是利用整形外科的技术，首先清扫腋窝淋巴结，然后再行乳腺肿瘤的处理，包括全乳切除术或保乳手术，能达到常规手术相同的淋巴结清扫效果。而且，由于先清除腋窝淋巴结，阻断了肿瘤引流相关的静脉和淋巴管，理论上更加符合恶性肿瘤的手术原则。再者，因减少了手术创伤和应激，也更有利于早期开展术后的全身性辅助治疗。
参考文献
张斌，曹旭晨.乳腺外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，2008：59-64.