二十二、失 眠
失眠是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。轻者有入睡困难，入睡后易醒，醒后难以再入睡或时寐时醒，严重者彻夜不眠。失眠原因很多，但与心、脾、肝、肾及阴血不足有关。辨证首先要分清虚实，虚证多属阴血不足，则在心、脾、肝、肾。实证多属肝郁化火、痰热内扰。
虚证
1.阴血不足
失眠，服一切安眠药都没有效果，精神疲惫，心中常有发热，不思饮食，勉强进食就觉饮食停于胃脘不下行。大便干燥，不服药不能解出。左脉浮弦，右脉弦硬。
经验方
【药物组成】生怀山药25克，枸杞子18克，生赭石20克，玄参15克，沙参15克，生白芍15克，酸枣仁12克，生麦芽9克，生鸡内金6克，茵陈3克，甘草6克。
【制用方法】生赭石轧细先煎20~30分钟后与余药同水煎服。
【临证方解】方中重用生赭石以降胃镇肝，且其色赤质重，能入心中引心阳下降以成寐。怀山药补脾肺肾，枸杞子补肝肾、益精血，玄参、沙参养阴生津，白芍养血柔肝，酸枣仁宁心安神，生麦芽、鸡内金消食和胃，少量茵陈清湿热，甘草调和诸药。
2.心胆气虚
不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。
熟枣汤
【药物组成】酸枣仁、竹叶适量
【制用方法】酸枣仁为末，用竹叶煎汤调服酸枣仁末。
【临证方解】酸枣仁养心安神，竹叶清心安神。二者共奏安神之功而获效。
3.肝肾阴虚
失眠日久，精神不振，面色少华，头晕耳鸣，气短乏力，心烦易怒，心悸健忘，腰酸腿软，每夜睡眠在2~3小时，不能坚持正常工作。舌苔薄白，质淡红，脉沉细缓。
安神汤
【药物组成】生地黄、熟地黄各10克，黄精15克，枸杞子10克，沙苑子9克，龙眼肉9克，炙远志9克，合欢皮9克，炒酸枣仁20克，炒柏子仁12克，龙齿10克，泽泻9克，菊花9克，黄柏10克，西洋参6克，白芍9克，当归10克。
【制用方法】水煎服。
【临证方解】安神汤拟方宗六味地黄汤之义，以滋养肝肾之阴之品如生地黄、熟地黄、黄精、龙眼肉、枸杞子、沙苑子等为主，辅以健脑安神镇静之药如炙远志、合欢皮、炒酸枣仁、炒柏子仁、龙齿等品，泽泻、菊花、黄柏泻肝肾之虚热，西洋参、白芍、当归酸甘化阴、益气生津、和血调气。全方重在滋补肝肾之阴，健脑安神，调整阴阳，使阴阳相交，神安志宁而能获效。本方具有标本兼治之义，临床运用时只要辨证属于肝肾阴虚为主，无论失眠轻重，均可以服此药，中老年不寐患者以肝肾阴虚为主时，服之尤为显效。
4.心脾两虚
夜不安寐，多梦易醒，肢倦神疲，腰膝酸软，健忘，双目畏光干涩，易感冒，面色少华，饮食无味，舌质淡、苔白，脉细弱。
归脾汤合杞菊地黄丸加减
【药物组成】党参12克，炒白术9克，黄芪15克，当归9克，茯神12克，远志6克，木香6克，炒酸枣仁12克，山药15克，山茱萸9克，五味子3克，熟地黄5克，枸杞子12克，菊花12克，炙甘草5克。
【制用方法】水煎服。
【临证方解】方中党参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气，当归甘辛温养肝而生心血，茯神、酸枣仁甘平养心安神，远志交通心肾而定志宁心，熟地黄滋肾阴、益精髓，山茱萸滋益肝肾，山药滋肾补脾，五味子补肾宁心，木香理气醒脾以防益气补血药滋腻滞气，加枸杞子、菊花养阴滋水平肝。全方共奏补益心脾而宁心安神之功。
实证
1.痰热内扰
夜梦纷纭，且梦多不详，终夜不能安寐，稍受惊恐则心胆惧怯，心中惕惕，惊悸不安，神疲乏力，食欲渐减，舌质淡、苔白腻，脉濡细弱。
十味温胆汤
【药物组成】党参9克，当归9克，川芎6克，淮小麦15克，茯神12克，远志6克，炒酸枣仁12克，枳实6克，炒竹茹9克，制半夏9克，陈皮6克，北秫米9克（包煎），夜交藤15克。
【制用方法】水煎服。北秫米包煎。
【临证方解】方中远志、川芎与酸枣仁相配，是以振心气而开郁痰，此为张仲景酸枣仁汤法。
俞氏加减十味温胆汤
【药物组成】太子参、生地黄、北秫米各15克，清半夏、枳壳、远志各6克，竹茹、酸枣仁、麦冬各12克，茯苓10克，五味子、炙甘草各3克，鸡子黄1个。
【制用方法】水煎服。北秫米包煎；鸡子黄冲服。
【临证方解】方中温胆汤清化痰热，酸枣仁、远志以养心安神，太子参、五味子以益气生津，再加北秫米、鸡子黄以增强安神之效。方证合拍，故获效彰显。
2.肝郁化火
因劳累、情志不畅出现不寐，多梦易醒，醒后难以入眠，心烦不安，伴有胃脘胀满，纳呆，嗳气，大便溏薄，舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。
清痰安神汤
【药物组成】钩藤15克，胆南星6克，白附子10克，黄连6克，陈皮12克，清半夏10克，炒酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮30克。
【制用方法】水煎服。
【临证方解】方中钩藤味甘性微寒，入肝、心包经，可息风平肝清热；胆南星味苦性凉，入肝、脾经，可清热化痰、息风定惊；白附子味辛甘性温，入脾胃经，善除顽痰。三味合用，清热化痰平肝，直指病机，为方中主药。现代药理研究也证实，上述三药均有良好的镇静作用。辅以陈皮、清半夏健脾燥湿化痰，黄连清心除烦，炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮养心血安心神，与主药共奏清热化痰、平肝安神之功。