第一章 传染病
第一节 细菌感染与用药
麻 风
麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤和周围神经，在抵抗力低的病例中，到了中晚期可累及深部组织和内脏器官。麻风死亡率低，但可导致肢体残疾。
【临床表现与诊断要点】
1．主要通过与麻风患者的长期密切接触传播。鼻是麻风杆菌排出的主要出口，可经呼吸道、破损皮肤、伤口感染而致病。人对麻风杆菌有不同程度的自然获得性免疫。大多数接触者在感染后建立了对麻风杆菌的特异性免疫力，从而以亚临床感染方式终止感染，不发生麻风病，仅少数人对麻风杆菌无免疫力，或免疫低下者才易感染致病。潜伏期3个月～10年，平均2～5年。国内发病率已降到0.5/10万。
2．临床典型表现
（1）皮肤（毛发损害） 皮肤神经末梢浅感觉（温觉、触觉、痛觉）障碍；汗腺分泌障碍；毛发、眉毛、毳毛可脱落；经耳后等皮肤斑疹、丘疹、结节、斑块、浸润、水疱、溃疡（萎缩）等病变组织活检可找到麻风杆菌（瘤型与界线类麻风）。
（2）周围神经损害 可见耳大神经受累、“爪形手”或“猿手”。受累的周围神经症状可呈棱状、结节状或均匀的粗大，有痛感或压痛，有时出现干酪样坏死、纤维性变化及钙化等。损害常局限于外周神经和皮肤，呈红色或暗红色斑块状、环状或地图状，红斑、浅色斑或小丘疹聚集等。
临床特征采用五级分类法可分为：结核样型（TT）、偏结核样型界线类（BT）、中间界线类（BB）、偏瘤型界线类（BL）、瘤型麻风（LL）。也有未定类麻风（I）。
【防治措施与用药】
1．明确诊断后应尽早开始规范治疗。
2．世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗。
（1）多菌型 利福平[保甲]＋氨苯砜[保甲]＋氯法齐明（氯苯吩嗪）[保乙]，疗程24个月，用药剂量视病情酌定。氯法齐明有抗麻风杆菌核酸代谢、杀菌、抗炎、抗Ⅱ型麻风反应的作用。口服200～300mg/d，1次服，待反应控制后，缓慢减量。
（2）少菌型 利福平[保甲]＋氨苯砜[保甲]，疗程6个月，用药剂量视病情酌定。尚可选用醋氨苯砜[保甲]注射给药。
3．密切注意治疗药物的不良反应，用药期间应定期检查血常规和肝功能。
4．对症支持治疗。麻风反应时应慎用沙利度胺（反应停）[保乙]、肾上腺皮质激素、氯苯达诺（B663）、普鲁卡因、雷公藤等相应治疗。
5．隔离治疗直至治愈为止。
炭 疽
炭疽是炭疽杆菌感染所致的一种急性传染病，属自然疫源性疾病。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现
（1）皮肤炭疽 最常见。典型表现为皮肤坏死，黑痂或焦痂浅溃疡，多见于面、颈、手、肩等裸露部分，溃疡周围有成群小水疱，附近组织有广泛非凹陷性水肿，疼痛不显著，局部淋巴结肿大而无明显压痛。中等度发热，全身中毒症状严重。
（2）肺炭疽 起病急骤，或先有2～4d的不适，如寒战、高热等严重的中毒症状，咳嗽、血痰、呼吸困难、发绀；肺部有啰音及胸腔积液。也可先出现低热、肌痛、干咳、心前区压迫（痛）感等，然后突然出现呼吸窘迫、气急、喘鸣、血样痰、咳嗽、胸痛、大汗等，伴寒战、高热、心率增快等。
（3）肠炭疽 较少见。起病急，常有发热，持续呕吐，严重腹泻、血样便，无里急后重等急性胃肠炎、腹膜炎型急腹症的表现。
（4）脑膜急性感染 罕见。表现为脑膜刺激征。
2．病原及流行病学 炭疽与职业有关，如农民、兽医、屠宰工人、皮革加工者等；有接触病畜及其皮毛史；肠炭疽有进食病畜肉类（食品）史；有本病接触史。
3．细菌学检查 取水疱内容物、皮肤病灶分泌物、呕吐物、粪便、痰、血液、脑脊液做涂片或培养，发现炭疽杆菌可确诊。
【防治措施与用药】
1．患者强制住院，严格隔离。
2．皮肤损害禁忌挤压及手术切开。可用1∶2000高锰酸钾液外洗，敷以四环素软膏，用纱布包扎。
3．尽早应用抗菌药物
（1）治疗皮肤炭疽可选用以下药物。
环丙沙星[保甲] 0.4～1.5g，口服，分2～3次，疗程60d。必要时可予静脉给药。
多西环素（盐酸美他环素）[保甲] 300mg，口服，每日2次，疗程60d。
阿莫西林[保甲] 1～4g，口服，分3～4次，连服60d。
（2）治疗肺炭疽可选用以下药物。
环丙沙星[保甲] 用法同皮肤炭疽。
多西环素联合克林霉素 多西环素（用法同皮肤炭疽）联合克林霉素0.5～1g，口服，每日3～4次；或再加利福平0.15～0.6g，每日1次。
青霉素[保甲] 1000万～2000万U/d，静脉滴注，并可同时合用氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素、阿米卡星、依替米星等），疗程2～3周。
抗炭疽血清[保甲] 对毒血症严重患者除了应用抗生素治疗外，可同时应用抗炭疽血清肌注或静注，第1天100ml，第2～3天各30～50ml，应用前必须做皮肤过敏试验。预防：肌内注射20ml/次。或遵医嘱用。
4．对症支持治疗 对患者的分泌物和排泄物应按消灭芽孢的方法彻底消毒；进高热量流质或半流质饮食；必要时静脉补液，出血严重时应适当输血；皮肤炎性水肿患者应用肾上腺皮质激素，一般用氢化可的松100～200mg/d短期静脉滴注，但必须在应用足量的青霉素（抗菌药物）治疗、控制感染的前提下采用。有弥散性血管内凝血（DIC）者，应及时应用肝素、双嘧达莫（潘生丁）等药物治疗。
破 伤 风
破伤风是各种原因所致的外伤时，破伤风杆菌侵入伤口而引起的一种严重厌氧菌感染。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。
【临床表现与诊断要点】
1．平均潜伏期7～14d，潜伏期越短病情越重。有伤口深、污染重且未彻底清创消毒，或产后感染或新生儿脐带消毒不良等病史。
2．临床表现 开始常有乏力、头痛、失眠、全身不适、烦躁不安等前驱症状；以后出现颜面肌和咀嚼肌痉挛而致苦笑面容、张口困难、牙关紧闭、颈肌痉挛、颈项强直（波及背部肌肉）、角弓反张、膈肌和膈间肌痉挛，可有呼吸困难或窒息。较轻微的刺激即可引起阵发性抽搐发作，但患者神志清醒。亦有突发高热、寒战、神志不安、表情淡漠、有恐怖感、恶心、呕吐、头痛、脱水、脉速、心悸等；重症常出现低温、脉细、呼吸短浅、血压下降等。伤处有进行性剧烈疼痛，广泛的组织坏死、恶臭如尸味，其渗出物带有气泡；伤口周围严重水肿、发热、明显触痛。伤口周围皮肤呈黄棕色或青铜色，皮下有气肿。
3．实验室检查
（1）伤口渗出物涂片及细菌培养可发现革兰阳性梭状芽孢杆菌。
（2）白细胞总数及中性粒细胞增多，红细胞及血红蛋白减少。
4．影像学检查 X线透视或拍片，在局部软组织内可见气层。
【防治措施与用药】
1．患者应住院治疗，保持环境安静、避免刺激。
2．皮肤损害的清创应在使用抗生素、镇静药后1h内进行。
3．及早应用抗生素及抗毒素药物。遇有较深伤口或污染、污秽创伤时，应预防注射精制破伤风抗毒素。
精制人破伤风抗毒素[保甲] 用前必须做皮试，阴性后方能应用。①预防用：皮下或肌内注射，一次1500～3000IU，儿童和成人剂量相同，重症时增加剂量1～2倍。经5～6d仍未消除危险者，还应重复注射。②治疗用：肌内或静脉给药，首剂5万～20万IU，儿童和成人剂量相同；以后视病情决定剂量和给药间隔时间；尚可将适量剂量注射于伤口周围组织中。③新生儿破伤风，24h内分次或1次肌内注射抗毒素2万～10万IU。用前知晓不良反应与处理，需仔细看说明书。
破伤风免疫球蛋白制剂[保乙] 用药前无须做皮肤过敏试验。臀部肌注。儿童、成人预防破伤风每次250IU；治疗为3000～6000IU，一次性静滴或肌注，可多点注射。
马抗破伤风血清 应用前必须做皮肤过敏试验；皮试阳性者采用脱敏疗法。首日5万U静滴，以后1万U/d，总剂量1500万～2000万U。
可选用以下抗生素。
青霉素[保甲] 1000万～4000万U，分2～4次，静滴，连用7～10d。用药前必须做皮肤过敏试验。
甲硝唑[保甲] 500mg，静滴，每日2次；或2.0～2.5g，分次口服；或甲硝唑栓1.0g，直肠内给药。
多西环素[保甲] 口服，首次0.2g，以后每次0.1g，每日1～2次。
4．支持对症治疗。大量使用抗惊厥药和镇静药，控制痉挛发作。
气性坏疽
本病为产气荚膜梭菌感染及多种厌氧菌混合感染所致，一旦发现，应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。
【临床表现与诊断要点】
1．病史 有外伤史，多发生于下肢，潜伏期10～48h，也可达5～6d。好发于战伤和农业劳动时的外伤。
2．临床表现 起病急骤、病情发展快，病死率为25%～40%。
（1）局部表现 伤口局部组织出现肿胀和胀裂样剧痛，伤口周围皮肤高度水肿；渗出物淡棕色、稀薄、恶臭、混有气泡。创口内肌肉呈暗红色，如煮熟的牛肉，无弹性，切割也不流血。
（2）全身表现 明显毒血症症状、高热、呼吸急促、脉搏细速、血压偏低；热病容，重症者很快出现感染中毒性休克。
3．细菌学检查 创口渗出物细菌培养、涂片镜检见产气荚膜梭菌，或抗原抗体试验阳性，可明确诊断。
【防治措施与用药】
1．患者住单间病房，实施床旁接触隔离。
2．尽早进行清创术，清除感染组织和坏死组织，取创口分泌物做需氧菌及厌氧菌培养。必要时应截肢。
3．早期足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。
4．抗菌药物的临床应用
（1）青霉素联合克林霉素
青霉素[保甲] 成人240万～2000万U/d，儿童20万～40万 U/（kg·d），分4～6次加入少量5%葡萄糖注射液中，间歇快速滴注。输液中青霉素钠盐浓度一般为1万～4万U/ml。给药前皮肤过敏试验必须为阴性。
克林霉素[保甲/乙] 成人抗需氧菌时，用600～1200mg/d，分2～4次肌注或静注；抗厌氧菌感染时，一般用1200～2700mg/d，极重型感染用到4800mg/d。儿童月龄1个月以上，重症感染者用15～25mg/（kg·d），极重症者可按25～40mg/（kg·d），分3～4次给药。或遵医嘱。
（2）其他药物 可选用多西环素[保甲]、氯霉素[保甲]、头孢曲松[保甲]、红霉素[保甲]。多西环素和氯霉素不适用于儿童。
① 头孢曲松钠 一般感染1g/d，1次肌注或静注；严重感染2g/d，分2次给予；儿童用量一般按成人量1/2给予。肌注：将1g药量溶于适量0.5%利多卡因注射液中，深部肌内注射；静注：将1g药量溶于10ml灭菌注射用水中，2～4min注射完；静滴：将1g药量溶于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液（生理盐水）50～100ml中，于0.5～1h内滴完。
② 其余三种药 按病情酌用。
布氏菌病（波状热）
布氏菌病是布氏杆菌引起的急性或慢性自然疫源性乙类传染病，俗称波状热。一旦发现，应立即向有关部门报告。
布氏杆菌全球分布，地中海地区、亚洲、中南美洲为高发区；国内多见于内蒙古、东北、西北等地区；20世纪90年代以来，散发病例以30%～50%的速度增长，个别地区发生暴发流行。在我国，牧民接触羊羔为主要传播途径，兽医为病畜接生也极易被传染。剥牛羊皮、剪羊毛、挤乳、切病畜肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染，布氏杆菌从接触处的破损皮肤进入人体。也可经消化道黏膜、呼吸道黏膜、眼结膜、性器官黏膜感染致病。以春末夏初或夏秋之间产羊羔季节发病率较高。有急性布氏杆菌病、布氏杆菌骨髓炎和心内膜炎之分。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现 本病临床表现变化多端，但个体病例表现很简单，仅为局部脓肿，或很复杂而表现为几个器官或系统同时受累。羊型、猪型病情较重，牛型症状较轻，部分病例可不发热。国内以羊型病例多见，潜伏期7～60d，一般2～3周，个别可达数月至1年以上。未经治疗的自然病程3～6个月（平均4个月），也可仅为1个月，或长达数年以上。
2．实验室检查
（1）淋巴细胞相对增多，血细胞沉降率（简称血沉）在急性期增速，慢性期亦偏高。
（2）各种培养需时较长，4周后仍无生长可放弃。
（3）血清凝集试验，效价1∶160为阳性，若效价有4倍以上增高，提示近期有布氏杆菌感染；酶联免疫吸附试验（ELISA）或亲和素酶联试验阳性有助于诊断。皮内试验24～48h观察结果，慢性期患者几乎100%呈阳性或强阳性反应。
【防治措施与用药】
1．抗病原菌治疗
（1）宜选药物 多西环素＋庆大霉素（或链霉素）2～3周。
多西环素[保甲] 饭后口服，100mg，每日2次，首次剂量加倍。8岁以上儿童体重不超过50kg者剂量4mg/（kg·d），以后2mg/（kg·d）；严重感染者4mg/（kg·d），50kg以上体重者按成人剂量口服。
庆大霉素[保甲] 肌注，8万U/次，每日2～3次，症状控制后改为口服。
链霉素[保甲] 肌注，0.5～1.0g，每日1～2次。
新型氨基糖苷类 如奈替米星[保乙]、依替米星[保乙]，抗菌作用强，不良反应明显少于庆大霉素和链霉素。有条件者可选用。
（2）可选药物 多西环素联合利福平6周，或复方磺胺甲唑＋庆大霉素2周。
利福平[保甲] 饭前1h口服，分2～3次。
多西环素和庆大霉素用法同前。
2．对症支持治疗
（1）急性感染对症支持治疗 患者应卧床休息，注意水、电解质及营养的补充，给予足量B族维生素及维生素C以及易消化饮食。高热者可同时应用解热药；必要时联用肾上腺皮质激素改善毒血症症状（必须与抗生素联合，用法如前），疗程3～4d。当感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者，可视为应用激素的指征。
（2）慢性感染对症支持治疗 除应用抗菌药物治疗外，对脓性病灶可予手术引流，布氏杆菌骨髓炎应予彻底清创，脊柱炎或椎间盘感染一般无须外部引流，关节炎患者偶做滑膜切除术。
（3）菌苗疗法 布氏杆菌菌体疫苗静脉注射，首剂25万菌体，以后依次为50万、125万、500万、1000万、2000万、5000万、7500万、1亿、1.5亿菌体。每次注射后引起短暂的发热为有效。活动性肺结核、风湿热、恶性肿瘤、肝功能不全者及孕妇禁用。
鼠疫（耶尔森菌病）
鼠疫为鼠疫杆菌所致的烈性甲类传染病。传染性大，病死率高，一旦发现，应立即向有关部门报告。本病先流行于鼠类及其他啮齿动物，后借鼠蚤传染给人类。此种“鼠—蚤—人”是鼠疫（腺型）的主要传播方式。肺型可经飞沫传播。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现 潜伏期2～3d，预防接种后可延至9～12d。近年来轻型及隐性感染表现为不规则低热，全身症状轻，局部淋巴结轻度肿大、压痛，无出血现象，多见于流行初期、流行末期或预防接种者。临床上主要有腺型鼠疫、肺型鼠疫、败血症型鼠疫。
（1）腺型鼠疫亦称淋巴结型。多发生于流行初期，起病急，突发高热，常伴畏寒、全身疼痛，可有恶心、呕吐；急性淋巴结炎在第1天即发生，第4天达高峰，以腹股沟部最多，其次为腋窝与颈部和颌下淋巴结，局部剧痛、肿胀，与浅层组织粘连，周围组织红肿热痛显著；一般为单侧，偶或双侧、多处同时出现。淋巴结很快出现化脓与坏死。如能度过7d，康复概率高。未及时治疗的多数患者，在淋巴结肿大后病情加剧，3～5d内因严重毒血症、休克，继发败血症或肺炎而死亡。
（2）肺型鼠疫多见于流行高峰期，显著毒血症，在24～36h内出现咳嗽、呼吸短促、发绀等，剧烈胸痛、咳痰（初时稀薄，稍带泡沫，不久即成鲜红色血痰，含有大量病菌）、呼吸困难加剧，但肺部仅可闻及散在湿啰音或胸膜摩擦音；可因休克、心力衰竭等在2～3d内死亡。患者临终前皮肤高度发绀，故俗称“黑死病”。
（3）败血症型鼠疫可原发或继发。全身中毒症状险恶，起病急骤、寒战、高热、神志不清、谵妄或昏迷，全身极度衰竭，皮肤与黏膜出血严重，可有鼻出血、呕血与便血、尿血等现象。
2．实验室检查
（1）病原标本涂片镜检、培养发现鼠疫杆菌；血清的抗体滴度呈4倍增高时可明确诊断。
（2）白细胞总数及中性粒细胞增多。贫血属轻中度，程度依出血情况而定。肠炎型鼠疫的大便呈血样或黏液血便。
【防治措施与用药】
1．患者应强制住单间病房，严格按甲类传染病消毒与隔离，病房环境应达到无鼠、无蚤。
2．禁止挤压淋巴结。
3．早期足量应用敏感的抗菌药物。
4．抗病原治疗可选用以下药物。
庆大霉素[保甲] 成人160～320mg/d，分2～3次，疗程7～10d。
链霉素[保甲] 宜用于腺型鼠疫等较轻症病例，成人2g/d，分2～4次；退热后1g/d，疗程7～10d。
多西环素（强力霉素）[保甲] 成人口服，首次0.2g，以后每次0.1g，每日1～2次。8岁以上儿童，首剂4mg/kg，以后2～4mg/kg，每日1～2次，疗程7～10d。亦可选用四环素3～4g，分4次口服，或1.5～2g，分2次静滴。或遵医嘱。
磺胺嘧啶联合甲氧苄啶[保甲] 磺胺嘧啶（SD）[保甲]400mg＋甲氧苄啶（TMP）50mg，每日3～4次；或SD 2～4g首次口服，之后每4h 2g；或复方磺胺甲唑[保甲]每日口服2次，每次1.0g；均可与等量碳酸氢钠同服，体温正常3～5d后停药。可酌情增减剂量。
重症鼠疫宜联合用药 如链霉素＋氯霉素或四环素（多西环素）[保甲]、庆大霉素＋氯霉素或四环素（多西环素）[保甲]等。进行抗菌治疗的重症患者，可短期（3～5d）联用糖皮质激素，如静滴氢化可的松100～300mg/d。
5．对症支持治疗 急性期绝对卧床，进流质或半流质饮食。按需静脉补液；烦躁不安、局部淋巴结疼痛者，给予镇静药、镇痛药；呼吸困难者给氧；出现休克、DIC、心力衰竭等应按感染性休克处理。
肿大淋巴结可用抗菌药物外敷，其周围组织内注入链霉素0.5g（或庆大霉素8万U）。已化脓者应切开排脓（宜在应用足量抗生素24h以上才施行）。眼型鼠疫可用四环素眼膏、金霉素眼膏、氯霉素眼药水滴眼。皮肤型鼠疫可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药膏外敷。
6．预防 冻干鼠疫活菌苗在上臂外侧划痕接种。用乙醇消毒，待乙醇干后滴上菌液（每人份滴0.05ml），用消毒针划成“井”字。划痕长度为1～1.5cm，应以划破表皮稍见血迹为宜。划痕处用针涂压十余次，使菌液充分进入划痕内。接种后局部至少应裸露5min。
土拉菌病（兔热病）
土拉菌病是土拉杆菌感染所致急性自然疫源性传染病。主要宿主是野兔，其次是鼠类和羊。传播途径：①直接接触（狩猎、加工及病死动物的血、肉、排泄物污染皮肤、黏膜、结膜而侵入人体）；②吸血昆虫叮咬，或昆虫被压碎后其体液沾染皮肤及黏膜；③食用污染的食物和饮水；④染菌飞沫吸入或侵入眼结膜、皮肤创口而发病。易感人群：猎人、屠宰工、肉类加工和皮毛加工工人、农牧民及实验室工作人员。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现 潜伏期1～10d，一般3～4d。起病急骤，多数持续高热可达39～40℃，寒战；毒血症症状，如头痛、肌肉酸痛、出汗、乏力等；少数高热呈弛张型或间歇型，未治疗者发热可持续1～3周，甚至迁延数月。临床分型为：①溃疡病型和腺型；②肺型；③胃肠型；④伤寒型或中毒型；⑤眼腺型；⑥咽腺型或混合型。
2．实验室检查
（1）白细胞计数多正常，偶达13×109/L者，血沉常增快。
（2）病原标本分离出病原菌或细菌培养出病原菌可明确诊断。
（3）血清免疫学试验抗体阳性。
【防治措施与用药】
1．对症支持治疗 ①饮食应含足量蛋白质和热量；②肿大淋巴结若无脓肿形成，宜用硫酸镁溶液局部湿敷；③局部溃疡清洗消毒。
2．抗病原治疗 可选用以下敏感抗生素。
庆大霉素[保甲] 肌注或静滴80mg，每日2～3次（间隔8h），疗程7～10d。氨基糖苷类药物均有效。
四环素[保甲] 口服2～4g/d，分3～4次，疗程10～14d。四环素类药物均敏感，可选用。
氯霉素[保甲] 疗效良好，体重在50kg以下又合并脑膜炎者剂量为50mg/（kg·d）；成人1.5～2.0g/d，分1～2次静脉给药疗效好；成人口服0.25～0.5g，每日3～4次。或遵医嘱。
3．预防 强调个人防护、预防接种，一般采用减毒活菌苗皮下划痕法。疫区居民（西藏、青海、内蒙古、黑龙江、山东等地区）每5年接种1次，每次均为0.1ml。亦可服用减毒活疫苗及气溶胶吸入法，均有良好预防效果。
鼻 疽
鼻疽是由马鼻疽假单胞菌属引起的感染性疾病，属自然疫源性人畜共患病。马鼻疽假单胞菌为革兰阴性需氧菌。其主要宿主为马、骡、驴，其次为山羊、绵羊、犬、猫和骆驼，人也可被感染，但较少见，一旦发生将非常严重。患者也可成为传染源。该病以接触传染为主。易感人群为兽医、饲养员、骑兵、屠宰工人和农民。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现 大多数人因接触病畜（兽）而感染。潜伏期1～5d（局部化脓性感染）或10～14d（急性肺部感染）。急性型表现为高热、多处蜂窝织炎或脓肿；慢性型常迁延数月至数年，伴不规则低热、多处脓肿和瘘管。由于感染途径不同，临床表现分为四型。
（1）急性局部化脓性感染 细菌从破损皮肤侵入，形成小结节，伴局部淋巴管和全身症状，包括发热、寒战等，继而进展为感染部位皮肤呈蜂窝织炎、坏死、溃疡，并沿淋巴管出现成串结节性脓肿，甚至瘘管，排出红色或灰白色脓液。可累及眼、鼻、口腔，产生黏液性分泌物，继而出现溃疡和肉芽肿等。可伴有全身症状。
（2）急性肺部感染 病菌由呼吸道或继发于其他部位感染侵入肺部发病，表现为发热、乏力、头痛和胸膜炎等，可伴淋巴结大、脾大。X线诊断为大叶性肺炎、支气管肺炎、早期肺脓肿。
（3）败血症型 病菌广泛侵入全身，表现为全身性丘疹、脓疱，内脏器官广泛受累，常在7～10d内死亡。
（4）慢性化脓型感染 多发性皮下或肌内脓肿，可伴发热、淋巴结肿大、黏膜溃疡，可累及肺、胸膜、骨骼、眼、肝、脾及中枢神经系统。少数呈恶病质，内脏器官可呈淀粉样变性。病程可达数月至数年，有自限愈合倾向和复发性。
2．实验室检查
（1）白细胞总数轻度增多，也可减少或正常。淋巴细胞数相对增多。
（2）病原标本涂片或细菌培养出致病菌，或血清学检查阳性，可明确诊断。
【防治措施与用药】
鼻疽假单胞菌对喹诺酮类、头孢他啶[保乙]、亚胺培南/西司他丁[保乙]、氯唑西林（氟氯西林）[保甲]等体外高度敏感。以往人类鼻疽一般用链霉素[保甲]（成人1g/d，分2次肌注）、磺胺嘧啶[保甲][50～100mg/（kg·d），分3～4次口服]、四环素（成人2g/d，分4次口服）的联合用药，疗程4周以上。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》，假单胞菌属感染宜选用头孢他啶[保乙]、头孢哌酮/舒巴坦[保乙]、头孢吡肟[保乙]、哌拉西林/舒巴坦[保乙]等抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）；可选哌拉西林/三唑巴坦或环丙沙星等喹诺酮类联合氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）；或选碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）联合氨基糖苷类（同上）。一般应联合用药。
慢性化脓性感染应做常规外科引流。一般对症治疗同其他传染病。
类 鼻 疽
类鼻疽是类鼻疽假单胞菌引起的自然疫源性人畜共患病。类鼻疽假单胞菌属革兰阴性需氧菌，系自然腐生菌。
类鼻疽假单胞菌可经破损皮肤、口腔、鼻孔滴入或吸入侵袭致病。在流行区人群隐性感染率为7%～10%，马、猪等隐性感染率分别达9%～18%、35%，人群中少有带菌者。国外多见于东南亚、澳大利亚北部及其毗邻地区。人群普遍易感。新进疫区、糖尿病、酒精中毒、脾切除、获得性免疫缺陷综合征（简称艾滋病）者容易感染。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现 潜伏期多为4～5d。临床表现多样化，与鼻疽极为相似，可参阅“鼻疽”。类鼻疽可分为隐匿性感染、无症状肺浸润、急性局部化脓性感染、急性肺部感染、急性败血症、慢性化脓性感染和复发性感染7种类型，但各型间可重叠，难以区分。
2．实验室检查
（1）血常规中可有贫血，中性粒细胞数增多，白细胞计数可正常。
（2）病原标本涂片或细菌培养可查出类鼻疽假单胞菌；血清学检查阳性；尿中类鼻疽假单胞菌抗原阳性等均可明确诊断。
【防治措施与用药】
1．对症支持治疗。
2．抗病原治疗（参阅“鼻疽”）。
类鼻疽假单胞菌一般对四环素[保甲]、氯霉素[保甲]、阿米卡星[保甲]、复方磺胺异唑[保甲]敏感。90%以上类鼻疽菌对β-内酰胺类抗生素中的头孢他啶[保乙]、头孢噻肟[保甲]、头孢哌酮[保乙]、哌拉西林[保甲]、氯唑西林[保甲]、氟氯西林[保乙]、阿莫西林/克拉维酸钾[保乙]、替卡西林/克拉维酸钾以及氨苄西林、氨苄西林钠/舒巴坦钠（优立新）[保乙]等敏感。
（1）轻度感染 可给予四环素[保甲][40mg/（kg·d）]，或多西环素（强力霉素）[保甲]、氯霉素[保甲]（40mg/kg），或复方磺胺甲唑[保甲]（每6h 2～4片），也可口服阿莫西林/克拉维酸钾[保甲]（每8h 500mg），疗程60～150d。
（2）中度感染者需联合应用两种抗菌药物，疗程30d，然后单用复方磺胺甲唑（剂量同轻症）30～120d。
（3）危重患者，如急性败血症或急性肺炎型，需静脉使用抗生素，如头孢他啶[100～120mg/（kg·d）]＋复方磺胺甲唑（口服2片，每日2次）。也可选用静滴哌拉西林6～8g/d，重症用8～18g/d（哌拉西林/他唑巴坦可按哌拉西林剂量折算，但作用更强，可适当减少剂量）或亚胺培南/西司他丁静滴500～700mg，每12h 1次，重症可增至4g/d，分3～4次，疗程30d；继以口服复方磺胺甲唑（口服2片，每日2次）或阿莫西林/克拉维酸钾（成人及40kg体重以上者按阿莫西林剂量计算，口服250～500mg，每日3～4次），疗程6个月或更长，以预防复发。
痰培养转阴时间平均为6周。如痰培养阳性持续6个月，应考虑进行肺切除术。有肺外化脓性病灶者，必须连续抗菌治疗6～12个月，同时辅以外科引流；做细菌药物敏感试验，及时调整用药。
军团菌感染（战壕热）
军团菌病是由军团菌属细菌引起的临床综合征。因1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。军团菌系需氧革兰阴性杆菌，以嗜肺军团菌最易致病。病原菌主要来自土壤和污水，由空气传播，自呼吸道侵入。现已提出了超过30种军团杆菌，至少19种是人类肺炎的病原菌。
【临床表现与诊断要点】
1．临床表现 分为肺炎型和非肺炎型。
（1）肺炎型 潜伏期一般为2～10d，前驱症状为乏力、头痛、全身肌肉酸痛，于1～2d内突然发热，体温可达40℃以上，多呈稽留热。病程早期即可出现多系统受累症状。绝大多数患者有咳嗽，起初为干咳，半数患者后转成非脓性黏稠痰或略带脓性痰，痰中常含少量血丝，个别可咯血。少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。肺部可闻及细湿啰音。继之可出现明显肺实变体征。约25%有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状，有的腹泻为唯一首发症状。神经症状多见于急性期，包括不同程度意识障碍、肌张力增强或震颤、步态不稳等，可有暂时性肢体软瘫，无神经系统定位体征。多数病例体温于8～10d下降，肺炎等全身症状随之好转。但重症病例可发生心、肝、肾功能损害，甚至功能衰竭致死，亦可迁延并发肺脓肿等。
（2）非肺炎型（庞蒂亚克热） 此型为军团菌感染的轻型，潜伏期为5～66h，半数为36h左右。发冷或发热起病，体温一般不超过39.5℃，伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重，半数患者仅轻度干咳及胸痛，部分咽喉干痛。非肺炎型的病程3～5d自愈。
2．相关检查
（1）外周血象 白细胞计数升高，多在（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，可见核左移；呼吸道分泌物（痰液或气管内吸取物）革兰染色不能发现大量占优势菌群，仅见少量中性粒细胞。
（2）血清学 ①间接荧光抗体法：双份血清抗体效价增高4倍以上，且≥1∶128，或者恢复期单份血清效价≥1∶956者可以诊断本病，多于3周末（少数6周）血清抗体效价可达诊断标准。本法阳性率约80%。②直接荧光抗体法：由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌，阳性率可达50%，可做早期诊断。
3．诊断依据 军团菌病、军团菌感染的临床诊断比较困难，仅凭其临床表现很难与其他病原体所致的胸部感染鉴别，所以必须进行血清学或病原学检查方可确诊。①可为流行或散发发病，多发生于中老年或有慢性疾病患者。②发热、大汗、咳嗽，咳白黏痰，伴胸痛、肌痛及乏力。神经、精神症状或恶心、呕吐、腹泻，严重者可出现肾功能衰竭表现。③呼吸困难，相对缓脉。肺部可有湿啰音和实变体征或有胸膜摩擦音。④白细胞总数增高，肝功能可异常，血尿素氮增高。⑤胸部X线显示单叶或多叶变化较迅速的片状阴影，常伴有脓肿形成，胸腔积液征。⑥特殊检查：直接荧光抗体试验阳性。肺活检组织用特殊染色军团菌阳性；间接荧光抗体试验阳性。特异性血清抗体滴定＞1∶256，或双份血清对比高4倍；放射免疫测定法或酶联免疫吸附试验测定尿中可溶性细菌抗原，痰、胸液和肺组织特殊培养有嗜肺军团菌生长。
【防治措施与用药】
1．抗菌治疗 首选红霉素【保甲】，疗效最为可靠。
（1）轻症病例 每次0.5～1g，每日4次服。或红霉素片（肠溶片），口服，成人1～2g/d。
（2）较重者 乳糖酸红霉素成人1～2g/d，分次静脉滴注，连用2～3周。
（3）重症患者 用红霉素治疗剂量的高值。
此外，也可选用阿奇霉素【保乙】、罗红霉素【保乙】、克拉霉素（甲基红霉素）【保乙】、环酯红霉素【保甲】、琥乙红霉素【保乙】、依托红霉素【保乙】、乙酰螺旋霉素【保乙】。
2．对症治疗 维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时应用人工呼吸器、休克时应用血管活性药物和其他抗休克措施、急性肾功能衰竭时应用透析疗法均为重要的治疗措施。
3．积极治疗并发症 军团菌病为一全身性疾病，重者可发生多器官的并发症，积极治疗并发症十分重要。如救治低钠血症、休克、呼吸衰竭、DIC等。胸腔积液量多时，可穿刺引流。急性肾功能衰竭时，应做血液透析治疗等。
【预后】
军团菌病的病死率约为15%，年龄越大，病死率越高，有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多数为呼吸衰竭，其次为休克和急性肾功能衰竭。如能早期诊断及给予有效治疗，病死率可降低。
坏死性筋膜炎（食肉菌感染）
坏死性筋膜炎是一种较为少见的以皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，全身中毒症状重，并发症多且凶险，如弥散性血管内凝血（DIC）、中毒性休克、多器官功能衰竭等，这些并发症是导致患者死亡的主要原因，但发病率并不高。早年文献资料称本病为“医院内坏疽”“急性感染性坏疽”“化脓性筋膜炎”“溶血性链球菌坏疽”等。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性或溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及革兰阴性菌和厌氧菌。本病只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。
【临床表现与诊断要点】
1．症状体征 病灶部位的感觉神经被破坏后，疼痛会消失，甚至出现麻木，为其特征之一。随着病情进展恶化，迅速出现血性水疱、奇臭的血性或黑色渗出液。全身可出现中毒症状，如畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等，甚至弥散性血管内凝血、中毒性休克。
2．不同的病原菌感染可有不同的临床表现，可表现为急性坏死过程或慢性顽固性潜在性病变，且多见于糖尿病、心血管疾病及肾脏病患者。
（1）溶血性链球菌性坏疽 本病若是由溶血性链球菌所引起的严重急性化脓性疾病，也可能是一种坏疽性丹毒。特点为暴发性病程，很快出现局部红肿疼痛及大疱或血疱，有灼热感，部分融合成片，水疱易破，破后剥离则呈坏死的表皮，露出鲜红的糜烂面，部分坏死较深的形成坏疽及溃疡，多见于四肢。多伴有高热、衰竭等全身症状，治疗不及时可因败血症或休克而死亡。
（2）梭状芽孢杆菌或非梭状芽孢杆菌厌氧性蜂窝织炎 多发于污秽伤口部位，特别是肛周、腹壁、臀部及下肢等易污染的部位。表现为皮肤突然出现红、肿、热、痛等症状，很快发展为中心呈黑色的斑块，黑色区逐渐变成坏疽，并出现发热、寒战。分泌物呈黑色并有恶臭，常含有脂肪小滴。梭状芽孢杆菌感染者皮损四周有明显的捻发音等气性坏疽表现，混合性厌氧菌群感染者则无此表现。
（3）Fornier坏疽 是发生于男性阴茎、阴囊、会阴及腹壁的严重坏疽。可能为肠内杆菌、革兰阳性菌或厌氧菌混合感染所致。多见于糖尿病、局部外伤、嵌顿包茎、尿道瘘或生殖器部位手术后的患者。临床表现为局部皮肤突发红肿，并很快发展成中心暗红色斑块、溃疡，溃疡边缘为潜行性，表面有浆液性渗出，压痛剧烈，常有发热。
3．血液相关检查 呈类白血病反应，白细胞计数升高，大多在（20～30）×109/L，有核左移，并出现中毒颗粒。因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。可有低血钙。血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。
4．其他辅助检查 X线摄片可见皮下组织内有气体。取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。
【防治措施与用药】
由于食肉菌感染多发生于被海产品刺伤或在海边及海水里受伤或相关损伤后所致，因此应及时用清水冲洗伤口，并涂上碘伏（活力碘）【保甲/乙】消毒。如果出现皮肤红肿、疼痛、发热等感染表现，应及时就诊。
坏死性筋膜炎是外科危重急症，需要紧急处理，尽可能早诊断、早清创，尽快应用大剂量广谱抗菌药治疗和全身支持治疗。在获得药敏试验结果之后，及时使用敏感抗生素精准抗菌治疗。其中早期彻底清创是治疗的关键所在。有条件时进行高压氧（仓）治疗，有助于控制厌氧菌感染。具体用药如下。
（1）首先给予大剂量青霉素静脉滴注或注射青霉素/头孢菌素类抗生素；万古霉素【保乙】、碳青霉烯类（亚胺培南/西司他汀钠【保乙】）；抗厌氧菌药物如第四代喹诺酮类（莫西沙星【保乙】、加替沙星【保乙】）、奥硝唑；或敏感的抗病毒药等。对其他敏感菌可能有效的抗菌药物有利福平【保甲】、利奈唑胺【保乙】、达托霉素【保乙】或抗真菌药物两性霉素B脂质体【保乙】、卡泊芬净【保乙】、米卡芬净【保乙】等。
（2）全身症状较重者可同时应用糖皮质激素如甲泼尼龙【保乙】。加强支持疗法及对症治疗。