二、良性发作性位置性眩晕

【概述】

良性发作性位置性眩晕（benign paroxysmal vertigo，BPPV）是一常见的内耳机械性疾病，占所有眩晕症的20%左右，也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。BPPV的发病率女性比男性较高。

BPPV又分为后半规管性BPPV（PC-BPPV）、水平半规管性BPPV（HC-BPPV）及混合性PBBV（C-BPPV）即同时性PC-BPPV和HC-BPPV。后半规管性BPPV在临床上最常见，水平半规管性BPPV次之，而混合性BPPV少见。

【诊断】

大多数患者无明确病因，17%的患者起病前有头外伤史，15%有前庭神经元炎史（可在炎症后2周～8年内发生），少数可有椎基底动脉供血不足史。目前仍认为管沉石症是主要的病因。

（1）临床表现　BPPV的临床表现有以下5个特征。

①潜伏期：头位变化后1～4s后才出现眩晕。

②旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感。

③短暂性：眩晕在不到1min内自行停止。

④转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕。

⑤疲劳性：多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻。

（2）诊断依据　BPPV的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix-Hallpike测试结果阳性。

Dix-Hallpike测试：测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。

患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45°，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。

此外，还有仰卧侧头位试验，患者坐于检查台上，迅速取平卧位，随即头向一侧转90°，HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。

由于BPPV的预后良好，各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Hallpike测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的“对症处理”。

（3）鉴别诊断　BPPV需与多种周围性眩晕和中枢性眩晕相鉴别，掌握BPPV的临床特征和Dix-Hallpike测试、注意了解相应的病史则不难鉴别。约1/3的患者并不主动诉说有体位诱发的表现，故没有发作诉说也不能排除BPPV的可能。

BPPV常被误诊为颈性眩晕、椎基底动脉供血不足、非特异性头晕、心源性头晕和神经症等。

①颈性眩晕：也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血导致眩晕；椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起，如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可传至小脑或前庭神经核，产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时可以有黑矇、复视、弱视等，症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩等；适当应用血管扩张药、改善微循环药及维生素等。

②椎基底动脉供血不足：椎基底动脉在解剖学和病理学方面有3个重要特点。一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2/3，甚至单侧椎动脉细小或缺如；二是椎动脉穿行第6～1颈椎横突孔后经枕骨大孔入颅，亦即行走在一条活动度极大的骨性隧道中，50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，如血压低更易促发供血不全；三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化，随年龄增长，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕，常为首发症状，伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。

【急救与治疗】

BPPV的治疗以半规管耳石复位治疗为主。该疗法的有效率为71%～92%。针对受累不同的半规管分为两种复位法。

（1）Epley手法（针对后半规管耳石症）　①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45°；②头逐渐转正，然后继续向健侧偏45°；③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°；④坐起，头前倾20°。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。

（2）Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）　①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°；②身体向健侧翻转，使面部朝下；③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。

转动角度大、速度快、引发出眼震则效果好。初次治疗无效者，可反复多做，效果亦好。传统的半规管耳石复位治疗要求患者在治疗后2天内不能躺下，以避免耳石碎片流回半规管。但近来也有报道在治疗后患者躺下也有与传统方法相同的疗效。采用特殊的转椅缓慢转动可以避免治疗时发生眩晕。用振荡器震动乳突部，可使耳石碎片从膜或管壁上脱落或崩裂，有助于碎片转出半规管。