第二节　心内科急症

一、急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指由于急性的心脏病变引起心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭（acute left heart failure）较为常见。

【诊断】

1.病因

常有原发病，急性广泛性心肌梗死、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流、高血压危象、暴发性病毒性心肌炎、缓慢性或快速性心律失常、输血、输液过多过快等均可引起急性左心衰竭。

2.症状

突发严重呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色青灰，口唇发绀等。

端坐呼吸是急性左心衰竭的特有体征，表现为平卧时呼吸急促，斜卧位时症状可明显缓解，严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故称端坐呼吸。最严重的病例，常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲。

夜间阵发性呼吸困难分两类，一类是由急性左心衰竭引起的，较多见；一类由二尖瓣狭窄所引起的，以左心房衰竭为主，但临床表现两者相同，典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽，咳泡沫痰和哮喘，称为心源性哮喘。

3.体征

两肺布满湿啰音，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律。

4.并发症

急性左心衰竭可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

5.辅助检查

胸片示两侧肺野内、中带见蝶翼状模糊影。

【急救与治疗】

1.一般措施

（1）立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。

（2）迅速有效地纠正低氧血症　立即供氧并消除泡沫，可将氧气先通过加入40%～70%浓度酒精湿化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧（5L/min），待缺氧纠正后改为常规供氧。

（3）迅速建立静脉通道　保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。

（4）心电图、血压等监测　以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。

2.药物治疗

（1）硫酸吗啡　立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg，必要时也可静脉注射5mg；或哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌内注射。吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。

（2）洋地黄制剂　常首选毛花苷C，近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。对快速型心房颤动或室上性心动过速所致左心房衰竭应首选毛花苷C，也可酌情使用β受体阻滞药。

（3）利尿药　应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静脉注射呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1～2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。

（4）血管扩张药　简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，每次5～10min，最多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压<90/40mmHg（12/5.3kPa），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。

（5）氨茶碱　250mg加于5%葡萄糖液20mL内缓慢静脉注射，或500mg加于5%葡萄糖液250mL内静脉滴注，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

（6）肾上腺皮质激素　具有抗过敏、抗休克、抗渗出、降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。

（7）多巴胺和多巴酚丁胺　适用于急性左心衰竭伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应从中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压，保证心、脑血液灌注。

3.治疗原发病、消除诱因

如高血压者采用降压措施，快速异位心律失常要纠正心律失常，二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。