十一、急性腹泻

【概述】

腹泻（diarrhea）是指由于某种原因引起肠蠕动过快，肠黏膜的分泌旺盛与吸收功能障碍，导致排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻可根据病情急缓分为急性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻发病急剧，每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。

【诊断】

1.病因

（1）肠道疾病　包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生抗生素相关性小肠、结肠炎。

（2）急性中毒　如服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学物（如砷、磷、铅、汞等）引起的腹泻。

（3）全身性感染　如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

（4）其他　如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。

2.临床特点

（1）起病及病程　急性腹泻起病急，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。

（2）腹泻次数及粪便性质　急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样；慢性腹泻，每天排便数次，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、炎性肠病及结肠、直肠癌等；粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。

（3）腹泻与腹痛的关系　急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显；小肠疾病的腹泻，疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显；而结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解；分泌性腹泻往往无明显腹痛。

（4）感染性腹泻的病变部位　一般都有发热、腹痛及白细胞增多等表现。这些临床表现是共同的，对肠道感染的部位及病原菌均无诊断价值，因此，需首先鉴别是小肠或结肠感染。小肠感染性腹泻的特点是脐周或右下腹阵发性痛，且伴有腹胀或肠鸣，腹泻每天5～10次，粪便量多呈稀水便，混有泡沫及未消化的食物残渣，严重感染者为稀水血便，排便前腹痛，便后腹痛可减轻或消失而有舒适感。结肠感染性腹泻的腹痛，常在下腹或左下腹部，一般不伴肠鸣，腹泻频繁，较小肠感染性腹泻次数显著增多，粪便量少，呈脓血便外观，有里急后重及下坠感。小肠感染性腹泻多见于葡萄球菌食物中毒或沙门菌属肠炎，而结肠感染性腹泻常由志贺菌或其他痢疾杆菌所引起。

3.伴随症状

（1）腹泻伴发热　可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。

（2）腹泻伴里急后重　见于以结肠、直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。

（3）腹泻伴明显消瘦　多见于以小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。

（4）腹泻伴皮疹或皮下出血　见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。

（5）腹泻伴腹部包块　见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿。

（6）腹泻伴重度失水　常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。

（7）腹泻伴关节痛或肿胀　见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、惠普尔病（Whipple disease）等。

【急救与治疗】

病因治疗和对症治疗都很重要。在未明确病因之前，要慎重使用镇痛药及止泻药，以免掩盖症状造成误诊，延误病情。

1.病因治疗

（1）抗感染治疗　根据不同病因，选用相应的抗生素。

（2）其他　如乳糖不耐受症不宜用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦类制品。慢性胰腺炎可补充多种消化酶。药物相关性腹泻应立即停用有关药物。

2.对症治疗

（1）一般治疗　尽量卧床休息，如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%～10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励患者摄入清淡的流质或半流质食物，以防止脱水或治疗轻微的脱水，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。酌情补充液体，补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。

（2）黏膜保护剂　如蒙脱石、硫糖铝等。

（3）微生态制剂　如双歧杆菌可以调节肠道菌群。

（4）止泻药　根据具体情况选用相应止泻药。

3.饮食治疗

饮食是非常重要的一项治疗措施。对于存在休克的患者，应禁食；对于病情较轻、可以进食的患者，应在有效的补液和抗感染治疗的同时给予适当的饮食，选用的食物应细软、容易消化。

腹泻基本停止后，可供给低脂少渣半流质饮食或软饭。少量多餐，以利于消化，如面条、粥、馒头、烂米饭、瘦肉泥等。适当限制含食物纤维较多的蔬菜水果、辛辣生冷食物、油腻食物，以后逐渐过渡到普食。