第八节 预防压力性损伤

压力性损伤是指骨隆突处或因器械的使用等医疗原因而导致的患者局部皮肤和（或）软组织的损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。软组织对压力和剪切力的耐受性会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

一、压力性损伤的征象

（1）浅肤色的人种，局部皮肤表现为粉红色、红色，压之不褪色；深肤色的人种，局部为蓝或紫色。

（2）局部感觉发硬或温热。

（3）局部皮肤有水泡、擦伤或破损。

（4）局部组织肿胀。

（5）骨突处疼痛。

二、压力性损伤好发部位

压力性损伤多发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨隆突处。

（1）仰卧位时压力性损伤好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处（见图1-8-1）。

（2）侧卧位时压力性损伤好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处（见图1-8-2）。

（3）俯卧位时压力性损伤好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房边缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾等处（见图1-8-3）。

（4）坐位时压力性损伤好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处（见图1-8-4）。

（5）医疗器械相关压力性损伤可发生在非骨隆突部位的皮肤或黏膜，由器械（如梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、尿管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度探头、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、石膏、支架等）下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿导致，其形状通常与器械形状吻合，多发生于患者头部、颈部、面部和耳部等部位。

（6）黏膜压力性损伤是由于使用医疗器械而导致相应部位黏膜出现压力性损伤。由于黏膜组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

三、压力性损伤的分期和病理生理改变

根据局部解剖组织缺失量，可将压力性损伤分为四期，具体分期如下。

1期：指压后不变白的红斑（见图1-8-5）。此期皮肤完整，手指下压受压发红区，皮肤颜色不会变白，常位于骨性突起处。黑色素沉着区域可能见不到发白现象，损伤处皮肤颜色可与周围皮肤颜色不同。与邻近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实或柔软，发凉或发热。

2期：部分皮层皮损（见图1-8-6）。部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放、破损的血清样水泡。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤。

3期：全层皮损（见图1-8-7）。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽蚀。3期压力性损伤的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压力性损伤可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压力性损伤，骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

4期：全层组织损伤（见图1-8-8）。全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。4期压力性损伤的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压力性损伤可为浅表型。4期压力性损伤可扩展至肌肉及支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼、肌腱可见或可直接触及。

压力性损伤分期有以下两个阶段。

（1）不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度（见图1-8-9）。只有去除足够的腐肉或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为干燥，紧密黏附，完整无红斑和波动感）不应去除。

（2）深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色（见图1-8-10），或表皮分离，呈现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的患者皮损颜色表现可能不同。这种损伤是由强烈或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面而导致。该期伤口可迅速发展而暴露组织缺失的实际程度，也可能因溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期，或为3期、4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

四、引起压力性损伤的原因

引起压力性损伤的原因主要是压力、剪切力（见图1-8-11）和摩擦力。发生压力性损伤风险的高低取决于患者的危险因素的数量和严重程度。

五、寻找危险因素

假如患者有以下的情况，请注意预防压力性损伤：①长期卧床或处于强迫体位。②脊髓损伤。③慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）。④体质虚弱。⑤各种消耗性疾病。⑥老年患者。⑦使用各种医疗器械者。⑧上述患者伴有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等，更易发生压力性损伤。

六、压力性损伤的预防

压力性损伤的预防应采取局部护理和全身护理相结合的综合预防。

1．体位

翻身可改变患者身体与床接触的部位，以此来减轻局部的压力，达到预防压力性损伤的目的。

人体呈90°侧卧时，身体与床接触部位所承受的压力最大，故应尽量避免90°侧卧位。与侧卧位相比，将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种体位可避免患者骨突部位受压，较好地分散了重力（见图1-8-12）。

除非病情需要，应避免长时间半坐卧位、90°侧卧位及摇高床头超过30°。因病情需要，必须摇高床头超过30°或必须取半坐卧位时，可先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在尾骶部形成较大的剪切力。

没有条件摇高床尾时，可在患者臀部下方垫一支撑物，如软枕等。因疾病而必须采取强迫体位时，应每半小时至2h改变一次体位。

2．减轻压力

减轻压力是预防压力性损伤的主要原则，又是治疗压力性损伤的先决条件，最简单、有效的措施就是给患者翻身，或患者自己定时变换体位。

给患者翻身时可采用提单式翻身法帮助患者在床上移动，使患者皮肤与床单之间无移动，而通过床单与褥子之间的移动变换患者体位，此方法是避免护士在移动患者过程中造成患者皮肤损伤的一个有效办法。

肥胖者、危重患者不宜翻身时，可抬高床脚约30°，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，增加局部透气，使组织交替受压。对于危重患者，在体位安置与变换过程中要密切观察患者的病情。

预防足跟部压力性损伤应对足跟充分减压，使足跟不与床面接触。使用泡沫垫或软枕沿小腿全长将足跟抬起，用具必须过膝，膝关节呈5°～10°屈曲。禁止使用环形圈、充水手套、静脉输液袋等装置。

局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。避免使用环形气圈（见图1-8-13）、充水手套和非医用的合成羊皮垫。因为气圈垫会使局部血液循环受阻，造成静脉淤血，而使局部组织肿胀；同时气圈垫还会妨碍汗液蒸发而使汗液持续刺激皮肤，引起压力性损伤。

长期使用医疗器械的患者，需保持器械下方皮肤或黏膜清洁、干燥，护理人员每班应至少检查一次，查看周围组织有无相关的损伤。只要临床治疗允许，应尽早停用可能引起压力性损伤的医疗器械。

3．减少摩擦力和剪切力

床头抬高30°会发生剪切力和尾骶部受压，因此应尽量避免床头抬高超过此高度，必须抬高时可在患者尾骶部垫棉垫，以缓冲尾骶部受承受的压力。

4．保护皮肤

（1）观察皮肤：每班至少观察一次患者的皮肤，尤其是那些已不再受压而局部皮肤依然发红的部位。

（2）保持皮肤干爽、清洁：①使用海绵或者柔软的布来清洁皮肤，减少对皮肤的损伤，涂抹润肤露或润肤油可以避免皮肤受到尿液、粪便或者伤口引流液的刺激。②对于尿失禁患者，可予膀胱训练或其他可减少尿失禁发生的行为疗法。③大便失禁患者的皮肤损害会更严重，应给患者做好肛周清洁，使用皮肤保护剂隔离肛周皮肤，以避免受到大便浸渍。经常更换床单，同时应明确并消除其原发病病因。④清洁皮肤，用温水（37～40℃）和温和的香皂（避免使用碱性肥皂）来给患者洗澡；如需每天洗澡，可使用润肤露或润肤油，防止皮肤过干。

（3）防止皮肤受损：①禁止对受压部位用力按摩，因为按摩会挤压皮下组织，使得压力性损伤更易发生。②卧床的患者，至少每2h更换一次体位，减轻骨突处的压力。③指导坐轮椅患者采取正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h减压60s。避免直接坐在没有减压垫的椅子或轮椅上。在取坐姿时，患者如有力量移动身体，可每15min抬高肢体或移动身体。脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿，如前倾、斜倚、直立等。④限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间，每次最长不超过2h。⑤使用无破损的坐便器，必要时在坐便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤。

（4）防止摩擦：①协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者的身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。②可以使用挂在头顶的吊架来协助抬空身体，或用床单来抬空患者。③在受压部位预防性使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料等可减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压力性损伤的发生。正确评估病情，选择合适的敷料。

5．加强营养

（1）均衡营养，调理患者胃肠功能，给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，以促进机体康复，保持皮肤健康。

（2）对于无法进食的患者，可通过肠内途径（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管）或肠外途径（外周静脉和中心静脉）相结合的方式补充营养。

（3）根据患者的病情选择合适的进食方式，促进患者尽快恢复内环境平衡。

6．心理支持和健康教育

向患者及其家属讲解如何减轻压力、剪切力、摩擦力及如何避免其他引发压力性损伤的危险因素，告知这些对预防或减少压力性损伤的发生很关键。耐心教育患者采取多种方式来改变日常行为，普及预防压力性损伤的相关知识，有计划地做好随访工作。

七、患者主动参与压力性损伤的预防

预防压力性损伤并不需要使用上述的所有预防方法，而应基于患者的个体状况，选择有针对性的预防措施，同时鼓励患者及家属共同参与到预防压力性损伤的工作中来。