第5章 医生时代
迈克尔·坎宁博士是佛罗里达州的一名普外科医生，他给我发来了他在1990年入读美国外科医师学院时的官方誓词。字体精美，印在一张仿羊皮纸上，其中几条内容引起了我的注意（加黑部分为我所强调）：
我承诺以自己身为病人时希望被对待的方式来对待每一位病人，我将根据所提供的服务来确定相应的费用。
我将不参与非出于病人最大利益而导致转诊或治疗的任何安排，比如费用分成或巡回手术。
很难相信，我见过的医生中，有人会遵守这样的誓言。在外科中心，每个医生既是执业者，又是共有者，也是费用分成的参与者（医生能从转诊病人身上获取经济利益）。1990年，美国外科医师学院认为，巡回手术是一种不道德的行为——四处奔跑为的是收取费用，而不是跟进随访。现在，很多医生都在几家医院执业，一边做手术，一边收取每次手术所获得的费用。
2004年美国外科医师学院通过了新的誓词，删除了那些令人生厌的道义限制：
我承诺以自己身为病人时希望被对待的方式来对待每一位病人，我将尊重病人的自主和个性。
我将不参与非出于病人最大利益而导致转诊、治疗或延缓治疗的任何安排。
在道德承诺上降低水准的医生群体中，外科医生绝非唯一。美国医学会确定的道德准则同样有所淡化。1960年代至1970年代间，该准则规定医生收取的费用“应该与所提供的服务及病人的支付能力相当”（加黑部分为我所强调）。但在1980年代的版本中，训词的后半部分未能得以保留。
医生的劳动值多少钱？
医生是个艰苦活儿，应该取得合理酬劳。可是在近年间，什么是合理报酬的观念被提到了前所未有的高度。美国医生的酬劳高于其他国家。在专科医生这个群体的差距尤其惊人。美国全科医生的收入，比德国的同僚高出40%，而美国骨科医生的收入，是德国同领域专科医生的两倍以上。实际上，收入最好的美国医生，往往不是接受最长时间训练或工作最辛苦的人，而是那些熟谙医疗保健商业经的人。美国的医生收入比律师或经理更有可能位居美国的前百分之一行列（有27.2%的医生可归入该行列）。自2009年以来，医生的薪水持续上升，这在其他行业甚至是对冲基金经理身上都不可能发生。
医学院校费用昂贵，耗时较长，往往需要在获得本科学位后再攻读四年。把学费和杂费计算在内，州立大学的费用不低于12万美元，私立大学在22万美元左右（其他很多国家要么免费，要么十分便宜）。算上本科期间遗留下来的费用，医科毕业生的平均债务约为17万美元。
实习医生是成为独立执业的医生前必经的学徒阶段，时长三到七年。在一些重症病人护理部门，如普外科、内科、妇产科、心血管科等，实习医生需要长时间工作，度过一个个不眠之夜。从事皮肤科、眼科、耳鼻喉科等的专科医生则不必如此，因此很受追捧。在每一所医学院校，总有一小部分学生突然迷上了皮肤、眼睛或筛窦，于是在实验室对这些器官展开基本的病理生理学研究，因为如果想要在专门科室获得令人垂涎的实习医生职位，展示科研成果是内容之一。
实习医生的第一年和第二年最辛苦。到了第三年，很多实习医生的工作时间换成了早上七八点至下午五六点，偶尔会接到来自家里的问候电话（我在第三年的时候，在肯尼亚的多家医院度过了三个月时间）。某些细分专科要求接受一至两年的训练，就是所谓的“研究员”。哥伦比亚大学的研究员米里亚姆·劳格森发现，接受专门训练而导致的额外债务合计约为21300美元，由于专科医生的薪酬相应高出很多，因此“他们很容易就能还清欠债”。
无疑，高额负债会影响学生对学科的选择。在最近的一项调查中，56%的实习医生表示，债务问题的影响较轻或略有影响，而36%的实习医生表示其影响力巨大。最近在纽约市罗切斯特放射科结束实习的洛甘·丹斯博士说，债务是他选择放射科而非儿科的“因素之一”，虽然儿科他同样喜欢，或许是更喜欢。“我欠了24万美元的债，不过我没有那么担心——我计划很快把它还完，”已有三个孩子的丹斯博士说。
除了投身医学，也许还有更为便捷的致富路。不过，每个行业都要通过艰苦的劳动，才能确立自己的地位。律师要经历书记员阶段。投行经理要彻夜加班。怀揣雄心的作家要么端盘子伺候别人，要么为博客网站免费写作。像医生这么稳妥的路子并不多见。找不到工作的律师我认识；找不到工作的银行家我也认识；找不到工作的新闻工作者我认识一大堆。找不到工作的医生，即便有，我也很少听说。“因为读医要欠债，所以医疗保健花费巨大，这样的观点我特别不同情——我认为这是在转移注意力，”时年六十四岁，在艾佛里特普照会医院担任首席医疗官的乔安妮·罗伯茨博士说，“即使有20万美元的债务，以一个医生的薪水标准，还起来是很容易的。我看到的情形是，刚接受完训练的新入行医生就在购买价值百万的豪宅，因为他们一下子就能挣到这么多钱。”
然而，执业医生们却自视负担过重。就连医科学生（即正在面对债务问题的人）似乎也不知所措、信心不足：“轮班时，我坐在那里，皮肤科医生、整形科医生、骨科医生、神经科医生和肿瘤科医生一个劲地跟我说，他们并没有拿到那么多钱，”说起这段“认知杂音”时，美国最负盛名的医学院之一加州大学旧金山分校的一个学生如此写道，“医学领域弥漫着一种奇怪的殉道情结——他们认为，自己干的活更苦，时间也更长，拿的钱却比其他人要少。”
1990年代当我离开医学领域时，医生们普遍抱怨自己的时薪不如管子工。现在，他们似乎更喜欢与勒布朗·詹姆斯这样的体育明星，或是高盛集团总裁劳尔德·贝兰克梵这样的商业大佬进行（消极）对比。不过，也许在这个医学产业化的时代，他们只是在追求美元，以补偿这个行业所缺失的了解病人的那种乐趣。不管怎么说，随着医院管理者人数和薪金的直线上涨，医生们当然也希望分一杯羹。
治愈的代价：医生财务简史
几百年来，医生一直在为收入问题而抗争。出身于显贵家庭的富家医生希波克拉底拒收治疗费用；他说，医生救人于生死，“任何费用，哪怕是大额费用，都不足以配得上医生，他的酬劳是与万能的神同在”。不过，希波克拉底明白，有的医生需要收费才能度日，于是他在《誓言》中写道，医生应该心存善念，并在收取费用时尽可能考虑病人的实际情况。
20世纪前半叶，美国的病人大多自掏腰包支付医生的出诊费用，因此，上述高贵传统得以大幅传承。很多病人的付费基于非正式的浮动标准，与自己的收入大体相当。支付医生的账单并不是一种商业交换行为。1960年代，有父母为医的每个孩子都会记得，心怀感激的病人赠送的礼物有美酒、巧克力和艺术品。我父亲在客厅的壁柜里存有好几瓶“聊表谢意”的茴香酒，哥哥一顿痛饮后，不得不接受洗胃治疗。在几小时的欢乐时光里，我把手指伸进花式巧克力的底部，为的是探清内芯的口味。在那些日子里，医生是生活舒适的中产阶级，但说不上富裕。
第二次世界大战之后的那些年，有更多工人要求雇主购买保险，以涵盖住院费用以及后来的医生出诊费用。在1960年代和1970年代，随着Medicare B部分，即医生费用支付计划逐渐深入人心，这一趋势迅速得到扩大（A部分无需任何成本即可覆盖住院费用，但B部分是可选项，且需要额外缴纳一笔小额保费）。一度，B部分保险计划跟医院一样，基本做到按需支付，从而把1980年代变成了医生收费的黄金时期，所以现在仍有一些老医生说起那段时光时充满了怀旧情绪。
“雇主提供的保险计划造成了极大的增长率，并且由Medicare推倒了高墙，”说起这一黄金发展期，外科医生理查德·帕特森博士如此写道。据他回忆，医生“突然间有了资金，可以在股市和购物中心投入重金，或是购买飞机和海岛度假屋”。
医生开出账单后收取98%的费用，多年后，包括Medicare在内的保险公司继续根据属地原则支付“通常及习惯”费用——将大笔大笔的费用划归医生的账单。目前很多保险公司仍在这么做。
“通常及习惯”费用很快变得臃肿起来：如果某一邮区只有五位医生施行胆囊手术，那么“通常”就会被界定为五位医生的平均收费，而“习惯”则被定义为保险公司习惯上给予报销的比例（当时是账单金额的75%～90%）。因为后续支付依据的是当前的收费金额，医生也就有了不断提高收费标准的冲动；五位医生都将有所受益，而且有可能彼此认识（见规则6，更多的从业竞争者并不意味着价格更合理，反而推动价格上涨而非下降）。这就导致了毫无道理的溢价出现。到2014年，纽约市皇后区的胆囊手术的“通常及习惯”费用是2000美元左右，可是在东边20英里外的长岛拿骚县，因为有更多的医生私人执业，费用为25000美元。到1980年代，一如在医院行业，Medicare全然不顾医生会开出什么样的账单，对于医疗账单飞涨的应对，仍然是界定它应该并将支付哪些费用。
1986年，在美国医学会的协助下，国会委托哈佛大学著名的医疗保健经济学家萧庆伦研制了一份基于资源的相对价值尺度量表（RBRVS）。其目的是对医生开展诊疗服务的实际价值进行科学量化。萧博士团队的研究人员将为美国医学会《现行手术代码手册》所涵盖的七千个代码一一赋予劳动价值。
萧博士团队根据一种叫作相对价值单位（RVUs）的新型货币计算劳动价值，主要基于1）医生为出诊或手术而花费的劳动/时间，2）服务过程中的间接费用，3）出于服务之需所接受培训的成本，和4）相关的医疗事故花费。为确定付款额度，计算出的相对价值单位分值再乘上一个转换因子，转换因子每年调整一次，各地略有差异。这一算法既简练又复杂，（事实证明）完全可以任人操纵。
1992年，Medicare开始使用这一量表计算应向医生支付的款项。不过，与付款给医院不同，Medicare支付给医生的总金额有一个法定上限，目的是为了保持预算中立。如果Medicare对某一治疗过程的估价增高，或新批准一项高估价的治疗过程，则其他支出就不得不下降。如果一年内支付给医生的金额超过2000万美元，Medicare就要调低转换因子，这样才能降低全部疗程的总金额（就技术而言，基于资源的相对价值尺度量表仅适用于Medicare，不过很多商业保险公司会利用量表结论，调整自己的付款额度）。
不出所料，很多医生的报酬开始栽跟头。理查德·帕特森博士写过一个同事，说这位同事的“父亲于2000年去世后，他收拾医疗档案，突然发现了蓝十字在1980年为他父亲的胆囊手术付款的记录。那笔钱比蓝十字在2000年替我同事所付的款项大约多出了1.5倍”。
尽管面对如此开局，但在接下来的十年里，甚至在大衰退时期[8]，很多医生尤其是一些专科医生，仍然风生水起。据医学团体管理协会统计，2000年至2004年间，全科医生的平均诊疗收入中位数增幅为9.9%，非全科医生的增幅则为15.8%。血液科医生和肿瘤科医生的收入中位数增长35.6%，达到35万美元，诊断放射科医生的收入中位数增长36.2%，达到40.7万美元，而同期美国人的平均实际收入下降了3%。
当然，采用萧博士的新型支付方案后，既有赢家也有输家。因为根据萧博士的算式，施行一次手术的时间和学习一项新技能的时间进行了捆绑计算，它给手术的报酬，往往大于医生依靠“认知能力”完成的诊察。我们很容易量化，放射科医生需要多久才能学会把导管七弯八拐地插进大脑，而神经科医生则需要一个缓慢的很难量化的过程，才能将预示中风的种种复杂病兆拼凑起来（神经科是医学最具挑战性的角落之一，跟其他同僚相比，现在的神经科医生往往薪酬较低）。在新的制度之下，谁输谁赢的决定因素，既在于弄懂如何利用基于资源的相对价值尺度量表获取经济利益，也取决于发挥医学专长。
医生获得金库密钥
在新的制度框架下，合理的价值和报酬取决于数据的不断更新。Medicare通过一项现在看来愚蠢至极的决定，将任务指派给了一家资产高达数百万美元的组织，即美国医学会（AMA）；它是医学界最有权势的产业团体，当时的它不像现在，仍然披着一层专业协会的薄纱，既充满智慧又有着令人称羡的美德。
美国医学会每年召开三次相对价值尺度量表更新会议，在一片高声责骂中，对各个代码的价值做出调整。Medicare和保险公司必然会说，代码价值调整得过于宽松，执业的医生则往往提出抗议，说代码价值定得还不够高。
每个专业在相对价值尺度量表更新委员会（RUC）都有一个代表，他们会尽量捍卫并扩大自己的蛋糕份额。曾代表美国皮肤医学学会担任RUC委员的布莱特·科迪隆博士，将相对价值尺度量表更新会议描述为“生活在一个缸里的二十六头鲨鱼，吃不上其他东西，只能自相残杀”（当时他数次阻止了Medicare关于皮肤癌手术的降费打算）。允许美国医学会来决定医生的收入，就像是让美国石油协会来决定，英国石油公司、壳牌公司和埃克森美孚该如何向大众收费，不仅是油气能源，也包括风能和太阳能。
美国医学会表示，RUC“代表着整个医学行业”，但它其实并不真的能代表广大的执业医生。这就像美国参议院。尽管近几年全科医生的数量有所增加，RUC仍给每一个专业团体分配相同的代表名额。这意味着，美国的八千名泌尿科医生和八千名耳鼻喉科医生，跟一万八千名普外科医生和数十万全科医生差不多具有同等的影响力。专科医生往往通过做手术来获得收入，随着时间的推移，这强化了向他们付钱的认知偏见。“它跟科学无关——往往是游说的结果，”对支付制度演变展开观察的首席全科医生克里斯丁·辛斯基博士说，“大家认为，不均衡问题应该得到解决，结果呢，反而在各个方面有所加强。”
研究人员断定，赋予手术的“时间”要素至关重要，却总是不太确切。自1992年相对价值尺度量表首次投入使用以来，更好的手术方法、计算机化设备和更有效的麻醉，意味着手术时间一直在大幅缩短。然而，RUC对于医疗服务时间的认定，是对实际参与手术的数十位专科医生的民意调查，这基本上就相当于问他们愿不愿多拿钱。
一项研究结果显示，2014年针对二十四个手术项目的预估值，有二十个项目多于实际操作时间，有的甚至多出了一倍。差距最大的是一组常见的简单手术，如鼻中膈偏曲手术、前列腺手术、上消化道内窥镜手术、子宫切除手术和白内障摘除手术。二十年来，RUC总是闭门开会，自2013年起，迫于压力的美国医学会公开了分钟数，揭示出仍在上演的讨价还价过程。泌尿科医生在开展手术前，被允许有两分钟的准备时间。骨科医生和创伤科医生在施行肋骨骨折修复手术前，有额外十二分钟的付费就位时间（别介意，在大多数医院，干这些活的是实习医生或技师）。
另外，RUC在对一种新型治疗手段估值时，往往将收费最高的现行手术方法作为参照标准。例如，在计算一种通过输液阻断膀胱神经的新型技术的工作价值时，泌尿科医生建议以上消化道内窥镜手术作为参照；后者与它没有关联，但利润很高。
Medicare在会上试图控制增幅的设想遭到了抵制。Medicare认为，脊柱外科手术应该实行全包收费制（而非每个步骤单独收费）；之后，来自美国矫形外科医师学会和北美脊柱学会的代表们就留意一点，打包收费的估值要在2013年4月举行的相对价值尺度量表更新会议上有所提升。
RUC并不总是给上诉人留有出路。例如很多年后，它降低了由病理学医生开展的免疫学检测的相对价值单位，并同时指出，医生过去开展的检测，是一个抗体用一个载玻片，而现在可以在一个载玻片上进行多个检测。于是，其相对价值单位由1.7下调至0.84（病理科医生往往不善言辞、不爱交际，在结盟和游说方面一直不太在行）。
过去二十年间，相对价值尺度量表更新会议上弥漫着绝望的情绪，部分来自这个行业被围困的感觉，因为政府有一项长期的被称作可持续增长率的提议，即将Medicare支付给医生的费用减少21%，这也是1997年《平衡预算法案》的内容之一。近二十年里，医学团体花费数亿美元，向医生们发出末日来临的警示，并且每一年前往国会开展延缓减额执行期的游说活动，直至2015年招致全面的溃败。
不过，即使国会对医疗领域的价值不太认同，还是有很多别的收入渠道可以为医生尤其是专科医生所用，他们很快便投入其中。
策略1：医生—企业家—业主
1980年代至1990年代，以及进入新世纪后，门诊外科中心（ASCs）日渐受到欢迎。由个体医生或个体投资者而不是老牌医院拥有和管理的门诊外科中心越来越多。门诊外科中心之所以受到欢迎，是因为病人普遍乐于术后能直接回家睡觉。对此，医疗保健经济学家和政策制定者持认可态度，因为至少在理论上，门诊环境下治疗疾病不会涉及医院高额的间接收费，理应便宜不少。
可是，医生们还是看到了新的增收潜能，因为他们可以收取“设备费”——也就是他们施展手术的房间所需的租金。随着相对价值尺度量表的施行，Medicare支付给医生的费用有所降低，于是医生们纷纷投资或开立外科手术或其他治疗中心。每个专科都转向相关的门诊业务；有些专科会遇到挑战，但大多数最终找准了位置。耳鼻喉科医生开办了鼻窦中心。骨科医生开办了关节检查中心。胃肠病医生开办了结肠镜中心。神经科医生开办了睡眠中心，病人在这里可以监测大脑活动和睡眠呼吸暂停。保险账单通常是每晚5000至10000美元。
监管机构徒劳地希望对此加以设限，要求医生如果持股，应该提前向病人说明。可是，这类说明往往在进入手术室的前几分钟，夹在一大堆需要签字的文件中交到病人手里，这时候病人已经不可能选择转身离开。出于经济利益，医生原来在医务室施行的小手术，现在被转到他们开办的治疗中心。努埃特拉资本公司以及其他私人持股公司积极地招募医生，担任合伙人。
迈克尔·扎普夫博士是加利福尼亚州的一名足病医师，他所在的地区至少有四家外科中心找他，出钱请他做投资人或业主。“他们保证投资回报率是100%，”他告诉我说。怎么做？由医生注册保险计划，外科中心并不参与任何保险网络，设备费就不会受保险公司协议价的控制。这样一来，按照扎普夫博士的说法，“一个简单的拇指囊肿切除手术”就可以收取4万到5万美元的费用，而标准的医院收费只有3000到4000美元。
策略2：看不见的医生和神秘账单
有些医生跟你的医护相关，但你可能从来没有见过他们，也可能从来没有听过他们的名字，比如病理科医生、麻醉科医生、放射科医生和急诊室医生。前三类往往被称为“不接触病人”的专科医生。
他们的技能很重要，但他们不跟病人打交道，得不到病人的称赞，甚至不让病人有选择的机会。习惯上，医生进入上述领域的原因各不相同。有的就是因为不喜欢社交。有的则是因为喜欢具有更多的科学内涵的实验室工作（如病理科医生），或是喜欢掌握新技术带来的挑战（如放射科医生）。从历史来看，这样的医生一直是医院的员工，他们提供的服务，就像绷带和病床一样，包含在医院收取的费用当中。他们能拿到不错的薪水，不过，仅此而已。因此令人吃惊的是，现在一些价格高昂、让人看不懂的医疗账单的出现，居然是因为他们。
放射科医生最容易在院外施展自己的技艺，所以他们多半是进军私人执业商业模式的开路人。1980年代，大多数放射科医生还在医院上班，不过他们也开始从事以诊室为基地（这成为外科中心的先兆）的执业行为，主要提供乳腺扫描或鼻窦扫描这样的选择性治疗手段。在其后二十年间，他们的商业策略得以继续演进。
病理科医生、麻醉科医生、放射科医生和急诊室医生团体随即跟进，纷纷组建有限责任公司，成为公司型承包商，开始向原来的雇主兜售“医疗服务”。甚至连继续留在医院工作的很多人也如法炮制。最后一批上船的，是急诊室医生。1990年代中期，当我在急诊室做医生的时候，大家还都是医院的员工。据主营医务人力资源的梅瑞特·霍金斯公司透露，到2014年全国的五千家医院中，将急诊室人力资源/管理职能外包的医院达到了65%。
对业内人士而言，这是一种双赢：医院不再需要购买医疗事故或健康保险，也不需要考虑员工的休假问题。医生可以根据自己的价值来收费。可对病人来说，这意味着账单逐渐分离，一部分用于支付医生的医疗服务，另一部分付给远在他州且地址神秘的公司。随后在2010年左右，很多任职于“保险网络内”医院的医生群体不再跟保险公司签订任何合同，给毫无戒备的病人留下了数十万美元的账单。
病人往往只能在网络内医院看病。否则，很少有人能负担得起住院费用。不过病人很少会关注医生是否隶属网络内医院，尤其是没见过的医生。“病理科医生、麻醉科医生、放射科医生和急诊室医生玩的花样是，他们不跟任何保险方案或保险公司签订合同，”2008年至2012年间在马萨诸塞州中部一家健康保险公司担任高级经理的赛斯·列文博士说，“这些家伙打定主意不签合同，为的是想收多少就收多少。病人只能任由他们摆布。”只有当你找到网络内医院，且在与医院签有合同的医生那里看病时，多数保险计划才会限制你的医疗负债支出。
新近加入网络外潮流的是给新生儿看病的群体，也就是新生儿科医生，他们的听诊器上往往挂着一个绒毛小熊。
李·莎菲尔通过蓝十字蓝盾公司购买了高额的联邦雇员保险，据她说，她和她丈夫都有“规避风险”的意识，于是在2010年研究了怀孕的各种花费后，他们找了一家网络内医院；在生下女儿埃塔之前，他们自认为算清了相关费用。第三十七周时，莎菲尔女士出现高血压症状，在新泽西州的奥威鲁克医学中心接受了引产术；婴儿在保育室出现呼吸暂停，被转入新生儿重症监护室。重症监护室观察八天，医院的收费全额报销。可是“我们收到了中大西洋新生儿中心代表儿科医生开出的1万美元账单，并且不接受我们的保险公司”，她说（该新生儿中心为新泽西州乡村地区的四家重症监护中心提供人力资源）。经过莎菲尔夫妇的谈判，费用减少到5000美元，可是她说：“尽管我们买了保险，也做过研究，最后却落得个长期还债的方案。”
策略3：医生定规矩
2012年，奥尔加·贝克尔二十多岁的女儿来到加利福尼亚州的一家急诊室，跟医生说头疼得厉害。扫描结果显示，她的脑子里长了一个肿瘤。被叫来提供咨询的一名神经科医生给她做了检查，同时告诉她，她患的是脑肿瘤，“有潜在危险，而且类型不明”。医生的建议是，她应该住院，并且尽快接受手术。
我曾经有过完全类似的遭遇：十三岁的女儿凯拉一向身体健康，2005年她在学校里突然发病，被救护车送到纽约市急救中心。脑部扫描显示有一个较大的液性囊肿物。那位随叫随到的神经科医生建议，应该留在医院，马上接受急诊手术。不过，我和奥尔加的故事有所不同。
作为一个孩子的母亲和医学博士，我四处打电话，在跟神经学专家和神经外科医生交谈后得知，通过扫描检查往往很容易弄清，肿瘤是否属于恶性，是否会扩散。切除肿瘤的脑部手术从来就不是急诊手术。突然发病和头部疼痛等症状可采用药物治疗，与此同时，医生可以进一步了解肿瘤的情况，并精心设计一套手术方案。我们顶着“违反医嘱”的帽子，给凯拉办了急诊出院手续。两个星期后，她通过手术切除了良性肿瘤；在此之前，那家医院的肿瘤小组对她的病情做了复查，我们也挑选了一位儿科神经外科医生，他跟纽约普照会医院和斯隆·凯特琳癌症中心都有签约。
相比之下，贝克尔的女儿第二天就被送入了手术室。直至手术失败，在圣迭戈市从事法律工作的贝克尔女士才发现，那个应召而来的外科医生是一名网络外“分包商”，为这家医院提供独家服务，但对脑部肿瘤并不在行。“他打开她的头盖骨，对着大脑一阵捣鼓，随后又将头盖骨装了回去，那块肿瘤的大部分则原封不动，”贝尔克女士说道。稍后，账单公司给这次历时九十分钟的手术送来了一张97000美元的发票，并坚持认为，她的保险公司应该全额支付，因为那是一台“急诊手术”。
传统上，作为医生的个体应该自豪而忠诚地隶属于一家而且仅属于一家医院，因为他是一个团队的一分子。可是过去二十年间，随着医生和医院各自走上不同的财务道路，更多的商业成分应运而生。医生招来病人，就像购入原材料；医院则提供用于治疗的工作场所。
1986年，《紧急治疗和劳动法案》得以出台，强迫医院在商业色彩日渐浓厚的医保体制下，不要忘了长期以来坚持的使命和责任。不管能不能付费，所有进入急诊室的病人都必须得到治疗。医院不能将贫困的病人和孕妇拒之门外。然而，《紧急治疗和劳动法案》对医生没有约束力，他们仍旧有选择和接受哪些病人的自由。
医院陷入了窘境。如果一个家庭贫困的重症病人，在经历车祸或枪伤后来到急诊室，需要神经外科医生、整形外科医生或眼科医生出面，谁会从床上爬起来给他看病？法律规定，医院必须提供治疗，但收费昂贵的专科医生只想睡觉。很多医院和专科医生团体签有合同，就像给奥尔加·贝克尔的女儿看病的那位医生：急症病人都能接受神经外科手术，而作为交换，医生也会获得专有权，可以诊治保额可观的新收病人，且随意填写收费金额。贝尔克女士说，跟她女儿一样“有高额保险并有钱的人，就会被收治进来，受一顿恐吓，再匆匆接受一台经不起推敲的手术，目的就是为了形成一张张秘而不宣的受人诟病的高额‘急诊手术’账单”。
策略4：一个医生，两种价格
2014年，外交官罗伯特·乔丹正值七十一岁，处于半退休状态的他在位于阿灵顿的弗吉尼亚医学中心接受了一次门诊心脏手术，麻醉服务的提供方是私营的多米尼麻醉公司。麻醉过程由一名麻醉护士操作，有一名麻醉医生“顺便路过”，当时乔丹先生正躺在推床上，即将进入手术室；于是，医生问了一句：“嗨，你感觉怎么样？有没有问题？”乔丹听见那位医生告诉麻醉护士，在他接受手术前，他得赶往另一家医院。然而他后来发现，那位医生和护士根据同一个代码，开出了同样金额的账单，均在2000至3000美元之间。
每当忙碌的时候，你是否这样想过：“真希望自己分身有术。”过去二十年，有很多医生努力操练这种技艺，目的至少是为了收取费用。他们跟健康护理师（physician extender）并肩战斗。健康护理师是个囊括性术语，用于指称受过训练的、能协助医生对病人施行治疗的辅助人员，包括执业护士、外科技师、医师助理和助产士。在很多国家，他们独立执业，可在美国的大多数地方，根据法律，他们往往在医学博士的辅助下开展工作。
这些专业人士大多排斥健康护理师这个称呼，因为他们觉得，这个称谓暗含的意思是，他们需要医生的指导才能开展医疗行为，尽管他们接受过良好的专业训练。长期以来，美国医学会和其他医学协会对这个名称大加肯定，因为它强化了层级结构。可是就在不久前，它也成了一种十分有用的收费标的物，使医生可以就替他们和跟他们一起工作的健康护理师所完成的工作开单收费，仿佛这些治疗工作的完成者是医生本人。皮肤科医生可以同时在两到三间医务室开展活检工作。麻醉科医生可以同时对四到六间手术室开展业务指导。
美国对于健康护理师的使用，肇始于1960年代后期和1970年代初。当时，随着更多的美国人购买保险，更多的医生受训成为专科医生，医生出现了短缺，尤其在全科医疗领域。与此同时，一波新的劳动力不请自来：从越南战场返回的战斗医务人员既需要找工作，也需要具备实用技能。于是大学开办了医师助理培训专业。
进入1980年代，健康护理师往往给一年三百六十五天、天天不休、二十四小时在私人门诊值守的医生担任助手，或者为实习医生在教学医院执行的任务提供辅助服务，如在外科手术过程中撑住牵开器、为呼吸困难的病人实施检查，或在急诊手术室替患者缝合创口。其目的是改善病人的治疗过程，并让医生能抽空参加学术讲座或培训课程。佼佼者对自己从事的工作十分在行；可是慢慢地也是必然地，人们普遍认为，健康护理师的工作要纳入“时薪制”。给医生腾出时间，让他们去钻研医学的前沿进展，这种观点演变成让收入实现最大化的商业策略。
2014年，当三十七岁的彼得·德瑞尔被推入纽约伦诺克斯山医院的手术室接受颈部手术时，来自一家名为术中监控的医生开办的有限公司的技师/健康护理师要求他签署几份同意书。该公司将负责对德瑞尔先生脊柱上的一组纤细神经实施监控，以确保其不会受到损伤。技师告诉德瑞尔先生，他本人将承担5000美元的费用，因为该公司不接受他的保险，于是德瑞尔先生要求跟医生说几句话。门都没有。术中监控公司的总部位于路易斯安那州的卡文顿市，那位神经科医生正在某个偏僻无名的地方查看数据，并同时对多台手术实施跟踪监控。
神经科医生通过这种方式，拿到的底薪是20万至25万美元，正如某招聘网站上的一个职位描述：“在家工作。可置身全美任何地方。无需出差……该职位对进入手术室的神经外科术中监测持证技师提供指导，以防止手术过程中出现神经损伤。”通过对健康护理师的工作开单收费，一个医学博士能指数级地提高其收费能力。
就传统而言，医生只有一个执业场所，或是一个星期内可在两个不同的地方执业。可是一旦健康护理师的工作可以开单收费，就有了经济意义，他们可以四处租用办公场所，不管医生在不在内，都可以开门营业。阿肯色州皮肤癌和皮肤病中心是相对典型的皮肤病治疗机构，由三个皮肤病医生共同开办，在七个“方便地段”开有三个全日制办事处，其中的值守人员多是健康护理师。
有时候，这种代班行为既有合理性，也为医学行业所接受，因为毕竟对病人没有坏处。可是广泛使用健康护理师减少了病人与医生见面的时间，长期以来这种见面有助于增强病人的信心。同时，它还引发了一波与治疗无关的商业竞争。
医生常说，麻醉是95%的无聊，加上5%的担惊受怕。对心外科手术或肝移植手术或创伤后手术而言，麻醉医师需要连续实施干预，以保证血液中化学物质的微平衡，并维持血压的稳定。不过，现在大多是对日间手术或内窥镜手术病人实施监测，只要求具有轻微镇静的作用，在其他国家这根本不需要麻醉医生来操作。该工作多由被称作麻醉护士的健康护理师完成，而麻醉医生要么坐在手术室看杂志，要么收发电子邮件。过去二十年来，麻醉医生和麻醉护士一直在为如何分配滚滚而来的钞票争论不休。
Medicare曾宣布，麻醉医生为手术监测而开的账单不能同时超过四间手术室。这项规定暂时降低了手术费用，但游说活动使得该计划形同虚设。接着，又出台了规定，付给健康护理师和麻醉医生的钱，最多是单付给医生费用的140%——“由双方五五分成”；此后几年间，这一百分比持续下降（很多账单仍含有麻醉医师和健康护理师的全额交通费，因为医生们知道，商业保险公司不可能像Medicare那样警觉或吝啬）。
这种商业模式让麻醉医生成为全美国收入最好的医生之一，尽管其培训过程并不特别困难。它让医院的其他人五味杂陈。正如某人在给我的信中所写：“麻醉医生同时‘监测’多个病人的本领，以及为这种监测过程（同时坐在休息室监测自己的业务量）开单收费的行为，正在毁掉我们的社会。付给护士将近15万美元，还要再付给见鬼的医生50万美元，这就是医疗界招摇撞骗的实例。”尽管有的州允许麻醉护士单独执业，但麻醉医学界一直在为阻止类似的做法而展开积极斗争，理由当然是安全。2000年，美国麻醉医师学会在一场专门针对国会议员的新闻发布会上不怀好意地宣布，如果没有麻醉医生对麻醉护士的指导，“老年人会一命呜呼”。
另一方面，主要由麻醉护士同业公会完成的多项研究项目提出了预见性结论，相关从业者单独执业（且单独收费）的行为具有安全性，哪怕是心脏手术（如给病人施行心脏搭桥）这样的复杂操作。正如喜剧明星琼·里弗斯的去世所揭示的那样，问题在于一旦手术室发生差错，后果往往紧急而严重，需要尽快实施干预，甚至需要急救手术。为了取得护理学位，麻醉护士需要学习二十四到三十六个月，不到医生的一半。2008年，根据《Medicare患者和供者改善法案》的相关规定，原本就是健康护理师的麻醉护士，有权对为其工作的健康护理师开单收费，从而让麻醉这条食物链变得更长了。
在乔丹先生的案例中，Medicare最开始向麻醉医生和麻醉护士都付了钱，双方各得700美元。当他给Medicare的审核员打电话，对疑似的双重收费行为提出投诉后，Medicare撤回了付给医生的费用。于是，多米尼公司为他送来了账单，他不但拒绝支付，而且还说：“要么一笔勾销，要么就把我的账单交给讨债公司，反正我懒得管。”
就如何合法地实施双重收费，咨询师给医生和健康护理师都提出了建议。美国医师助理学会副总裁迈克尔·L.鲍威在专为执业护士和医师助理开办的在线杂志《临床医学顾问》上发表了题为“将医师助理服务收费最大化”的文章，对其2013年的一次会议讲话进行了回顾：“我听见有人问：‘我怎么能这么做？医生从来没有见过病人，从来没有与病人有过交流，我怎么能以这个医生的名义收取费用？’”根据这篇文章的内容，“对很多私人付费者而言，这不算是欺骗行为”。
过去几年间，为健康护理师开单收费的概念似乎引发了连锁反应，已经蔓延到外科医生那里，他们在关节置换这样的手术中，也开始为助手开单收费。
Medicare再次设法对这种行为进行干预，它早就指出，如果外科医生以自己的名义开单收费，那么他们必须到场并负责手术的“关键部分”。如果医师助理只是协助外科医生，那么他们的收费可以约为医生收费的15%。不过，服务提供方为了自身的利益，往往会在规定中寻找漏洞，事实证明，要对数千个手术室和办事处实施监督，是一件非常困难的事情。
如果骨科医生可以分身有数，各自开单收费，心外科医生为什么不可以呢？在2014年美国胸外科学会的年会上，凯南·W.杨特博士公布的一份病例综述显示，心胸外科医生可以同时在两间手术室开展外科手术，并且对病人不会造成任何危害。“其结果表明，每个手术室都配备一名主治外科医生的政策过于狭隘，”他说道。
策略5：卖货——买进开单
1992年至1996年，杰拉尔德·韦斯伯格博士在泰普制药担任高级管理人员，正逢公司开展一项引领美国商业潮流的创新活动。泰普制药是美国雅培公司和日本武田药品工业株式会社成立的合资企业。在日本，医生一直通过售卖处方药的方式赚取外快。
在美国，只有药房才能合法销售口服处方药。不过，随着门诊用药的日渐兴盛，越来越多的静脉滴注药物和注射式药物可以从医务室获取，既可以收取手续费，又可以加上适当的利润。泰普制药公司生产的利普安就是可以通过这种方案销售的一种药品。
很早以前也就是1985年，利普安就已获得FDA（食品药品监督管理局）批准，作用是治疗晚期前列腺癌。在利普安类药物上市之前，晚期前列腺癌病人只能切除睾丸，因为前列腺癌有时会对雄性激素产生反应式增生。利普安具有化学去势功能，从而起到了阻断激素的作用。1985年，当利普安首次上市销售时，其批准剂型是每日一次皮下注射，可以在家里自行完成。韦斯伯格博士回忆说：“几乎没什么销量。”
接着，武田公司的研究人员开发出长效剂型醋酸亮丙瑞林，每月注射一次，但要预先皮试。操作程序复杂，需要使用大号针头，因此，只能在医务室进行，合情合理。对泰普制药的新型商业策略而言，这一点至关重要：它是一种新的“治疗程序”，医生可以在医务室开单收费，同时还是一个通过药品就能挣钱的好机会。
多年来，一直对这种药物视而不见的泌尿科医生突然喜欢上了利普安，妇产科医生也开始热情高涨，把它作为治疗子宫内膜异位症的处方药（见规则1，治疗更多往往效果更好。价钱最贵成为默认选项）。
当其他制药厂推出更为便宜的类似药物后，泰普制药设计了一个项目，用于向医生打折出售利普安，甚至提供免费的“奖励”样本，而医生可以按全价开药收费。公司给医生们发放一种叫做“利普安支票簿”的促销材料，并计算泌尿科医生需要开出多少瓶药，才能挣到跟施行去势手术一样多的钱。
美国泌尿科学会的主席发过一份通告，提醒泌尿科的同僚们，利用免费样本开单收费的行为会让他们“触犯法律”。韦斯伯格博士的担心与日俱增，他被炒了鱿鱼，并在随后被打上“心怀不满的员工”的标签。“几千名医生卷入其中——那就是一份回扣方案，回扣的数字相当可观，”韦斯伯格博士说，公司的高级管理人员把医生们叫做“卖药的婊子”。有的医生通过利普安的处方权和给药过程，一年就能赚数十万美元。
经过一名内部举报人持续多年的调查和起诉，泰普制药承认围绕利普安的销售存在“全国性的密谋”。它支付了8.85亿美元的赔偿、罚款和利息。
然而，公司和医生都没有受到刑事处罚，该行为略经改头换面后，又得以继续执行。例如，韦斯伯格博士说，泰普制药不再提供免费样本，而是向医生们提供一笔药物注射“管理费”。
他说，泰普在利普安方案上的成功，“为诸多恶行打开了大门”。内部举报人对制药厂的药品和设施提出一大堆法律诉讼，指控其通过贿赂和回扣诱导医生使用（并滥用）高价产品。有一个很典型的案例，一位诺华制药的前医药代表说，公司就一种名叫茁乐的昂贵的哮喘用静脉注射液，为医生们提供免费的药品样本和隐秘回扣，以诱使他们使用这种在很多情况下并无需要的营利性药品。
肿瘤病医生争先恐后地从药厂购买化疗药物，在医务室完成输液，往往可以获得可观的利润，这种行为被叫做“买进开单”。
尽管新药的批发价格一涨再涨，但医生们几乎没有抱怨的理由，因为他们拿到的利润，通常按成本价的固定百分比支付。医生使用的药品越贵，赚到的钱才会更多。1990年代末至新世纪初，“买进开单”的做法出现了快速增长。
从医学团体管理协会公布的数据来看，在1995年至2004年间肿瘤病医生的收入中位数几乎翻了一番，提高至35万美元。2013年的一项研究成果，将肿瘤病执业收入的65%归因于类似款项。“每年提交给Medicare的肿瘤病治疗费用中，药品和生物制品约占80%。2010年，支付给癌症关联药企的费用增加至133亿美元，”就医生的开单收费，为如何规避Medicare的审计监管提供咨询的肿瘤病解决方案公司的总裁本·F.霍兰德说道。
Medicare和其他保险公司再次采取应对措施，推出了一系列十分详尽的指导意见，对肿瘤病医生就实施化学疗法开单收费的情形加以详细定义，由此引发了同样煞费苦心的拉锯战：医生要开收费单据，就必须在输液的前十五分钟内在场，尽管他们不用亲自挂上吊瓶。因为高收费往往跟输液的时长和剂量有关，因此Medicare规定，医生不得单纯调慢滴速，以延长输液时间。然而，当该机构宣布一小时三十分（很多化疗都可在这一时间内轻易完成）为第一个付费时段，之后一小时内的任意时长为第二个付费时段后，它开始大量收到时长九十一分钟的输液账单。
医生的医务室和医院全面实行“买进开单”，对于利润、合理性，抑或救命药的实际成本等，病人往往一无所知。贝茨·格拉斯曼的保险公司同意为其治疗乳腺癌而进行的三次输液报销23900美元（协商前的金额超过了40000美元）；她头两轮的共付额和自付额为3564美元。因为注射一针昂贵的药品奥沙利铂，纽黑文门诊输液室大约要收取22000美元。
在2012年的一份调查报告中，意大利研究人员将该药品三个相同剂量的平均成本确定为546欧元（约合750美元）。2000年，英国国家医疗服务体系将奥沙利铂的成本计算为每针500英镑，相当于现在的1167美元（见规则4，随着技术的成熟，价格不降反升；规则5，没有自由选择。病人进退两难，只有买买买）。
策略6：升级
八十岁的芭芭拉·本宁仍然好动，还能开车，于是决定治疗日渐严重的白内障。住在纽约的她来到离家不远的郊区，找到了一名眼科医生。她说：“这里比我熟知的医务室令人印象深刻得多，有很多助手，墙上贴着很多精美的印刷品。”
眼科医生告诉她，可以从三种眼科手术方案中进行“选择”。最贵的一种需要“用到激光和特殊晶体”，不过医生提醒她，这种方案Medicare没法报销。她买了高额的补充医疗保险，而且收入可观，因此并没有打退堂鼓。“哪种最安全？”她问道。医生回答说，第三种；她不假思索地说道：“行，就做这个。”她被送入商务办公室，接受进一步的咨询。“我拿到几本泛着光泽的宣传册，填了好几张表格。我不能说他们对我做过什么，但他们确实很有煽动性。”在保险公司的报销额度之外，她要为每只眼睛额外自掏腰包4000美元。
2013年，根据国际医疗计划联合会（IFHP）公布的数据，单眼白内障手术在阿根廷的平均价格（医生收费和医院收费合并计算）是1038美元，在荷兰是1610美元，在西班牙是2016美元，在新西兰是3384美元。美国的平均价格是3762美元，Medicare现在的报销费用是单眼1600至1800美元，包括设备费及医生收费（医生能拿到近一半的钱）。
根据世界各地以及美国的政府型保险公司的评判意见，本宁女士的眼科医生用来征询病人意见的白内障手术平均价，是合理费用的两到三倍。
过去二三十年间，医学技术的发展让白内障手术变得越来越有效、精准和省时。原来需要高度技能且耗时一个钟头才能完成的眼科手术，现在变得十分简单，在有些贫穷国家可以由技师而非医生进行操作。在二十分钟甚至更短的时间内，老化的模糊晶体就能被摘除，再换上一片人工晶体。在美国，因为Medicare的支付标准根据手术的时长和复杂程度设定了医生的报销额度，因此所付款项已经大幅下降。
2013年，Medicare和Medicaid服务中心在对上一次审查结果研究后得出结论，手术时间从三十五分钟下降到二十一分钟，因此Medicare将简单性和复杂性白内障手术的支付金额分别下调了13%和23%（Medicare还确定，原来高估了眼科医生支付的医疗事故保险费，因此将该笔费用下调1%～2%）。美国白内障和屈光外科学会对此提出抗议，但没有任何结果。2012年，扣除物价因素后的白内障手术费用，仅有1985年眼科医生实施类似治疗所收费用的10.1%。医学进步带来的巨大好处体现在病人身上，但没有体现在眼科医生的收入上。因此，医生们尽其所能弥补着这一差额。
1990年代，LASIK（准分子激光原地角膜磨镶术）的技术性突破，对眼科医生不断下降的收入起到了弥补作用。这种手术一开始的定价是单眼就要数千美元，病人往往需要自掏腰包。不过，希望接受这种手术的第一波浪潮很快退去。2010年需求急剧下滑，费用也从单眼的2000至5000美元下降到了500美元。医生们急需找到一种新的商业模式。
煽动多做手术是选项之一。对病人来说，白内障在眼科检查中被发现，随后需要较长时间才会真正变成烦心事儿，因此，什么时候做手术，存在较大的自由裁量权。研究结果显示，白内障手术的施行率，极大地取决于医生在该手术过程中获取费用的高低程度。圣路易斯市的一项研究结果显示，在一群医生由按手术台数计酬改为薪酬制六个月后，白内障手术例数下降了45%。
为弥补Medicare越来越吝啬的白内障手术支付额度，很多眼科医生向购买了商业保险的病人加收费用，有的收费高得令人咋舌。温迪·布莱辛是佛罗里达州杰克逊维尔市的一名网页设计，为白内障手术支付了17406美元。约翰·阿来沃西斯是一名政论博主，不可思议地为双眼白内障手术支付了20000多美元。不过非常简单的事实是，在六十五岁以下的人群中，需要做缺陷修复的模糊晶体并不多。
2007年，一种叫做托力克的定制型非对称镜片被推向市场，意味着散光患者在接受白内障手术后，没有必要再戴眼镜。Medicare不额外支付成本费，因为它认为晶体已经包含在白内障手术的费用中，而且它也不负责矫形眼镜和隐形眼镜的费用。同时，多项研究成果表明，托力克并不能完全纠正散光。尽管处方力度不大，但眼镜总是有人需要。
为了向确定接受白内障手术的病人直接售卖镜片，眼科医生和托力克镜片制造商展开了游说活动，把它描述为一个“升级”或“豪华”项目——类似于飞机的商务舱。Medicare同意了，于是施行白内障手术的医生以不到500美元的价格购进托力克镜片，再以高得多的价格卖给病人。
镜片制造商为希望趁此机会大捞一把的医生们提供了商业指导。科克伦咨询集团等公司就如何推销托力克镜片，以及采用何种代码收费提供了指导意见，甚至提供了相关表格，使医生的行为符合Medicare的规章制度。科克伦建议，针对病人的售价为1670美元。不过它同时提醒说，眼科医生在确定实际定价时，应该“考虑本地市场的接受程度”。
2011年出现了另一种产品，飞秒激光，它是一种高精密的外科手术刀。因为每台机器的购买成本为50万美元，所以一开始仅限于研究型医院使用。2012年，在佛罗里达州迈阿密市巴斯科姆帕尔默眼科研究所担任眼科教授的威廉·W.卡伯森博士指出，医务室加装飞秒激光机并不现实，“治疗一次，亏损一次”。
很少有证据能表明，就大多数成功接受手术的病人而言，飞秒激光确实具有改善作用。尽管标准手术刀同样好用，“但没有几样产品能像飞秒辅助白内障手术那样，让眼科医生遐想联翩”，眼科收费咨询师丽娃·李·艾斯贝尔说道。
Medicare发现眼科治疗中出现的激光白内障手术广告后，颁布了一条“指导意见”。不管使用手术刀还是激光，切开过程一并算入手术费，不能单独收费。如果病人确实希望采用“激光”手术，一如之前，必须自费。
飞秒激光制造商四处散发统计图，就收取多少“升级费”才能抵消购机费用，向执业者提出咨询建议。在2011年的眼科飞秒激光国际会议上，凯文·米勒博士展示了一份“假想的盈亏平衡方案”。对于不愿意冒险购买的医生，公司可以提供半天用的便携式激光机，医生每激活一次，需要交纳一次“启动费”。因为很多医生似乎并不关心，激光是否有利于白内障人群，所以眼科杂志上刊登了《激光有利于生意吗？》这样的文章。
有人表达了担忧。在艾奥瓦大学眼科门诊部担任副教授的托马斯·A.欧丁博士写道：“确定无疑，几年后，甚至在它变成一堆废铁之前，你就能缴清激光机的费用。可是……哪种治疗手段更有利于病人？这并不清楚。”
本宁女士为矫正散光，支付了托力克镜片的“升级费”，令人高兴的是，她如愿以偿。不过，她决定不做飞秒激光手术。本宁女士的儿媳是一名外科护士，在另一个州为一名实施白内障手术的眼科医生担任助手。这位眼科医生建议不要做（见规则3，设备和营销比好的医疗更重要）。
策略7：采用外科手术——无处不在的钱、钱、钱
2014年4月10日，我在佛罗里达州奥兰多市为参加美国医师协会年会的六千多名听众做了一场演讲。这碰巧成了美国现代医学史上的一块尴尬里程碑：正好在前一天，为回应《华尔街日报》提出的一场诉讼，Medicare首次公布有关数据，显示其向每一名医生单独支付了多少费用。
2012年，有数千名医生各自从Medicare那里获得了超过100万美元的收入，数十人的收入超过了1000万美元。当然，医生也有医务室等间接费用支出，可这笔钱来自常被医生抱怨抠门的保险公司，算是金额不菲。
我决定对奥兰多市的收费大户展开调查，不出所料，我发现了几位收费昂贵的专科医生；我还发现其中有一个名叫佛洛林·盖达林的肾病医生，那年的收费超过了200万美元。他的合作伙伴有二十来个，多隶属于中佛罗里达肾病协会，他们从Medicare获得的收入同样相当可观；尽管处于行业底层，每个医生的收入也要接近40万美元。
肾病医生的中心任务是，对肾坏死病人施以透析治疗，作用相当于肾功能正常时所具有的天然奇效。他们的工作辛苦而单调，收入一直不太好，因此肾病医生主要由外籍医学毕业生担任，而且很多医院将这一任务实行了外包。
根据国会于1972年通过的一项法案，肾功能失常病人通常由Medicare支付费用，且被允许早于六十五岁这一标准年龄纳入联邦保险计划（有一个观点略显吝啬，认为这笔开支不会太大，因为肾病病人不会活得太久）。因为Medicare支付的费用往往远低于商业保险公司，所以肾病医生一直在伺机弥补收入，比如投资透析中心，组建合伙关系，或是从透析公司收取指导费等。
不过，来自Medicare的数据转储显示，盖达林博士通过诊治病人就赚取了200万美元。在好奇心的驱使下，我乘坐出租车来到他的医务室。他那收入200余万美元的肾病执业场所位于一个停车场后，是一栋半空置的一层黄色土坯房，边上是一座高速路的天桥。里面有一间空荡荡的等候室，地上铺着油布，放着几把褐色的塑料椅子。只有一个穿防护服的接待员，身后挂着可注射流感疫苗的标志。
结果表明，隶属于肾病协会的肾病医生根本不从事透析治疗。他们把这一利润微薄的治疗过程，交给了大流量高利润的商业连锁机构，如达维他和费森尤斯。相反，很明显的事实是，肾病协会已经找到了利润可观的生财门道：开展与“血管穿刺”有关的治疗活动。透析治疗的开展，主要通过外科手术在上臂静脉和动脉之间形成一个名叫瘘管的联合。即便成功，瘘管也需要适量维护，以让血液处于流动状态，因为瘘管往往容易发生阻塞。动脉和静脉的连接需要用到精细的显微手术，因此这些结构的制作人原来都是血管外科医生，他们在医学院毕业后，还要接受七年的训练。
可现在是肾病医生在操作精细手术，并从中赚取收入，尽管他们很少或从未接受过正规的手术训练；有血管外科医生发声，并对他们所认为的风险性介入治疗表示了谴责。医生一旦获得执业许可，就几乎可以随自己所愿开展医疗活动。瑞克·密西勒博士是亚利桑那州的一名肾病医生，前往德国接受过一名外科医生的造瘘指导；他率先提出，肾病医生可以自行开展这一治疗活动。目前，已有四名医生加入他的执业团队，三人是肾病医生，一人是来自中国的整形外科医生。
“医学是一种产业。它不可能自我约束，”同时兼任医生和律师的得克萨斯大学卫生法律教授威廉·塞奇指出，“人们高度信任美国的医学领域，认为它们的做法不同于其他商业领域，然而，他们错了。”
与此同时，执业行为尚未商业化的医生，目前正在面临淘汰的危险。罗伯特·莫洛博士在纽约市布朗克斯区开展家庭执业已超过三十年，他一直没有投资实验室、扫描仪，或是为了增加手续费而将执业资格出售给医院。截至2013年，他从Medicare获取的费用是一次应诊82美元；与安泰和信诺时代的45美元相比，那是他拿到的最高报酬。用他的话来说，如果医学仍旧在现有轨道上继续运行，美国人珍视并期待的那种医生完全有可能难觅踪影。