第3章 保险时代
杰弗瑞·凯威是纽约名校史蒂文森高中的一名化学教师，拥有化学博士学位，曾在雅培制药公司担任过二十年的研究员。他非常清楚，药物治疗是一笔怎样的花费。从孩提时代起，他就受着银屑病性关节炎的折磨；罹患这种疾病后，极度活跃的免疫系统会对皮肤和关节发起攻击，前者引发皮疹，后者导致致残性关节炎。
在位于印第安纳州的普渡大学攻读博士学位时，他的病情经常骤然恶化，不得不大剂量地服用强的松，因为其中的类固醇能够减轻免疫系统对骨骼发起的攻击。即便如此，他“在双脚、脚踝、膝盖、臀部和下腰/骶髂关节方面存在严重问题，往往严重到无法工作，甚至无法行走”。
大约十五年前，有几种重要的抗关节炎新药先后投放市场。为其治疗的风湿病专家波拉·拉科夫博士说，他会是一位不错的药物试用者。这些药品创造了奇迹：每六个星期，他来到拉科夫博士执业的贝斯以色列医院，在门诊部接受类克这种药物的静脉输液。每次治疗的费用为19000美元，不过凯威先生作为纽约市的公职人员，享受着安保健康保险（Emblem Health）提供的优厚保险。他自己无需支付任何费用。用上新药后，他能够站立数个小时，或者上课，或者漫步于史蒂文森高中迷宫般的校园走廊。结果完全不一样了。
2013年，拉科夫博士的执业地点北移了十五个街区，来到纽约大学兰贡医学中心。她告诉自己的病人，这里有更好的服务，而她也想在学术氛围更浓厚的环境下执业行医。对凯威先生来说，这里的时间安排也更加方便。不同于贝斯以色列医院，纽约大学兰贡医学中心的门诊输液在晚间和周末照常开放，他就不需要寻找代课教师，或是请病假才能接受治疗。
一开始，兰贡医学中心的肌肉骨骼治疗科给他留下了深刻印象，因为这里的服务水平明显高端许多。“我以为价格只会贵那么一点点，”谈及来到纽约大学后，一位导医员在前台接待了他，并把他带到一间狭小的输液隔间，里面提供网络、电视、瓶装水，以及几块小点心时，他如此说道（见规则3，设备和营销比好的医疗更重要）。
可是纽约大学给保险公司邮寄的账单让他大吃一惊：5月他在这家新换的医院接受三个小时的第一次输液，收费金额为98575.98美元；6月的第二次输液费用为110410.82美元，7月后的账单为132791.04美元。剂量一样，治疗方式一样，连开处方的医生也一样。
我和凯威先生分别花费数个星期，试图为纽约大学的账单找到某种解释。一位药剂师配好药。一名护士将输液管插进他的胳膊。除此之外，凯威先生只是坐在那里，占用了一把椅子几个小时。就这点东西怎么会招来这么大额的账单？
当凯威先生向纽约大学开具账单的办公室提出申诉时，一位病患护理代表提供了一大堆不成理由的理由：
她一个劲地告诉我，尽管说不清纽约大学有多少利润，但她确信，不可能只有那么一点点。毕竟，这当中包含了运费、仓储费，以及跟医院设施设备相关的其他管理费用。真的吗？一针的剂量就向安保健康保险收取120000美元，这合理吗？她最后说，我不该在意保险公司被迫支付了多少。毕竟，我自己没有多出一毛钱。
当我接替凯威先生，从他中断的地方重新展开调查时，得到的理由更加缺乏说服力。公共事务部的人告诉我，凯威先生属于“异常人群”，他接受的是积极治疗，他块头很大。类克这种药按体重注射相应剂量，身高超过六英尺、体重接近四百磅的凯威先生接受的剂量相对较大。即便如此，另一家医院的一位药品研究员告诉我，凯威先生注射的这一剂类克的批发价格在1200美元上下。
随着我们深入医药定价这个兔子洞，里面的情形变得越来越黑。事实表明，对于纽约大学兰贡医学中心而言，类克代表了经济利益；每使用这种药物一次，它都潜在地固守着“利润”二字。简·维尔采克博士是类克的发明者之一，任教于纽约大学，移民自斯洛伐克；兰贡医学中心帮助他在美国重新执业，为了表示感激，他捐出了自己的专利份额。2007年，纽约大学卖掉了大部分权益，获利6.5亿美元，不过若是该药物的盈利超过某一秘而未宣的上限时，它仍能继续获得收益。面对132000美元的收费，上述限度很可能已被突破。
然而，更令凯威先生吃惊的是：他的承保方不但没有对价格提出异议或争取更多折扣，反而支付了差不多所有款项。“收到第一次输液的账单时，我简直惊呆了，”凯威先生写信告诉我说，“安保健康保险光是为第一次输液就支付了73931.98美元！！我简直不敢相信自己的眼睛！！跟我原来注射的是同一种药品，同一个剂量。什么都没变。后面几次的账单涨到了99593.27美元。”这种妥协让凯威先生十分生气，他最终决定换一种能在家里自己注射的药物，尽管疗效没那么好。
（见规则10，价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里。）
为了保证凯威先生的治疗，安保健康保险每年要支付给纽约大学兰贡医学中心100万美元，由于他是纽约市的教师，这就意味着所有居民通过纳税的形式，支付了一定份额。为什么保险公司会为一种药品支付如此昂贵的费用？
历史：开端
对现今的医药行业而言，索赔申请单和收益说明书看似成为家常便饭，就如同地球上有氧气和水，但十分重要的是，我们应该记住一点，健康保险是一种相对新式的发明，它的使命在过去几十年间发生了重大变化。
就某种意义而言，健康保险的理念是一种原罪，它在当今医疗产业综合体的演化过程中起到了催化作用。近一个世纪前，在得克萨斯州创办蓝十字协会的人们肯定想不到，他们的创新何以最终失去了控制。他们的本意，是对生病的人有所帮助。而在开始阶段，的确如此。
一百年前的医疗初级而廉价，疗效低下。医院通常由宗教慈善团体经营，因此往往是大多数人前去寿终的地方。即便如此，仍有医生或江湖郎中在医务室提供“保健护理”，价格十分低廉。
治病是一件十分耗时的事情。因为没有抗生素和非类固醇药品，也没有麻醉药和微创手术，所以需要较长的时间，才能让疾病和伤痛有所治愈。最初设立健康保险的目的，主要是为了补偿工人因为生病而在收入上的损失。对依赖手工劳动的公司而言，工人长期缺岗是个大问题，所以它们往往雇用医生来照料自己的工人。1890年代，位于华盛顿州塔科马港的伐木公司每月向两位有事业心的医生支付50美分，为自己的雇员提供医疗服务。这或许是美国最早的雇主保险先例之一。
20世纪初，随着医学治疗和医学知识的不断提升，保险这一概念随之得以发展。现今保险计划的原型，肇始于得克萨斯州达拉斯市的贝勒大学医学中心（2013年它与另一个医疗系统合并组建为一家大型的医疗保健联合体，现为贝勒—斯科特及怀特医疗集团的组成部分）；该中心创建于1903年，位于浸礼会的一座大楼内，拥有十四个房间。一位虔诚的牧场主提供50000美元作为启动资金，开设了得克萨斯浸礼会纪念疗养院，被称为“一家伟大的人道主义医院”。到1920年代，越来越多的得克萨斯人来这里接受治疗。贝勒大学的副校长贾斯丁·福特·金博尔律师发现，医院积攒了大量的未付账单，他主动提出跟当地的教师协会做一笔交易。教师们只要一年缴费6美元，或每月50美分，就能享受二十一天的入院治疗，费用全免。不过，有一个自付额。“保险”于一星期后生效，且覆盖5美元一天的全部住院花费，在2016年，这相当于一天105美元。
很快，《达拉斯晨报》和当地电台的雇员也签署了一份在今天被称为重大疾病保险的协议。这真是一笔好买卖。在当时，二十一天的住院治疗费用，也就是525美元，会让很多人倾家荡产。在那个时代已经具备相应的医疗手段，二十一天，你可能一命呜呼，也可能大病初愈。
十年之内，这一模式扩展至全国。到1939年，签约人数达三百万，这一理念也有了自己的名字：蓝十字计划。它的目的不是赚钱，而是保护病人的积蓄，同时保证医院以及为医院提供资金支持的慈善性宗教团体能够正常运转。当时的蓝十字计划是非营利性的。
尽管如此，在第二次世界大战之前，由于医疗手段相对简陋而廉价，购买健康保险的美国人并不多见。由于通风设备的发明，呼吸机使得空气在肺脏中进出自如，这让手术间和重症监护室的规模大幅扩展。这意味着，大多数人的生命能够得以挽救，包括因战受伤的士兵和小儿麻痹症患者。
变革性技术在发达国家间迅速传播。1930年代，雅培实验室制造出首款静脉注射麻醉药硫喷妥钠并申请专利。1936年，马萨诸塞综合医院在美国开设了第一个麻醉科。1940年代初期，小儿麻痹症暴发，哥本哈根开设了第一家带通风设备的重症监护室（ICU）。
每天5美元，最多住院二十一天的规定不再适用。对保险的需求与日俱增。正如车险和寿险，满足这一需求的，本可以是一种向顾客直销的私人保险。但在美国，由于历史的奇妙以及用意良好的保险条款，使得雇主型健康保险落地生根。在第二次世界大战期间以及战争结束后，由于全国战时劳动委员会施行固定薪水政策，面临劳工短缺的公司发现，提供健康保险对工人具有一定的吸引力。为鼓励这一潮流，联邦政府规定，以货币形式支付给雇员的健康保险收益无需征税。短时间内，这是一条双赢政策，但从长期来看，它却非常失败。
该险种被称为“重大疾病保险”（major medical），意味着它涵盖的不是医生的常规诊疗，而是范围更广的治疗费用。健康保险的初衷，是减轻严重疾病带来的经济灾难，比如因此失去住所、丢掉工作等；它从未有过让医疗保健变得廉价的意图，也从未发挥过控制医疗费用的工具性作用。对于保险的作用，我们的期望值始终在不断增加。
当时，蓝十字计划及其伙伴蓝盾计划算是唯一的大型保险公司，都做好了延揽新成员的准备工作。前者负责住院治疗，后者解决医生出诊。1940年至1955年期间，美国购买健康保险的人数从10%飙升至超过60%。那时还没有Medicare（联邦医疗保险）和Medicaid（低收入者医疗补助保险）这样的政府型保险项目。蓝十字蓝盾标志成了横跨全美的一股行善力量。根据章程，“两蓝”均为非营利机构，接受每一位签名购买者；不管年龄多大，疾病多重，全体会员费率相同。童子军四处散发传单，牧师也鼓动自己的信众加入保险计划。据记载，蓝十字蓝盾跟沃尔特·克朗凯特[3]一样，成为战后美国最值得信赖的品牌之一。
不过，对健康保险的新兴需求代表着新的商业机会，形成了一个抱有其他动机的新兴市场。突然间医药可以带来更多的价值，身处这样的时代，成千上万的人产生了加入其中的兴趣，纷纷期待雇主为自己购买保险。营利性保险公司进来了，“两蓝”的慈善使命对其毫无束缚。它们只接受能带来利益的年轻人和健康状况较好的病人。费率各不相同，取决于年龄等因素，这正是它们多年来经营寿险的做法。它们还推出不同类型的险种，缴费不同，提供保障的层次也会不同。
到1951年，安泰和信诺都推出了重大疾病医疗保险。靠着激进的市场手段，以及比医疗保健行业更紧密的商业联系，营利性保险公司在1970年代至1980年代间慢慢地瓜分了市场份额。“两蓝”很难跟它们竞争。从市场角度看，可怜的“两蓝”仍要记挂着自己的使命，即“为所有人提供质高价廉的医疗保健”。
到1990年代，“两蓝”在全部五十个州开展了保险业务，不仅要支付大量的保险金，还要承保病情最严重的病人。1994年，在各州分公司总经理的抵制下，“两蓝”公司董事会态度软化，允许各分公司变身为营利性保险公司。其主要目的不在于向病人多收费，而是由此获准进入股票市场，筹资弥补亏空。这是在基于善心的旧式健康保险的棺材上钉入的最后一颗钉子。
诸多长期受累的“蓝”字号保险项目抓住了商业契机。位于加利福尼亚州的蓝十字和蓝盾公司冲锋在前，吞并了十几个州的兄弟公司。在更名为维朋保险公司后，它成了蓝十字蓝盾协会这一最初定位为非营利性公司所衍生出来的最大规模的营利性保险公司；目前，它是全美第二大保险公司。它开展的项目，大多仍打着“蓝十字蓝盾之歌”的旗号，而在纽约的业务，采用了“安保健康保险”的牌子。作为纽约市全体教师的承保公司，它为杰弗瑞·凯威先生的每一次门诊输液提供10万美元的报销额度；从非营利和每天5美元的住院费用开始，它走过了一段漫长的旅程。
维朋保险的第一要务，不再是病人和会员，甚或是公司客户及行会，而是它的股东和投资人。跟所有的营利性企业一样，管理层的报酬取决于金融市场的表现，当然，报酬可观。2010年，维朋保险有意将加利福尼亚州的保费提高39%，结果遭到了一位检察长的有效抵制。2012年，总裁安吉拉·布莱莉的年收入超过2000万美元，尽管公司盈利下滑，她于当年被迫辞职。2013年接任的新任总裁乔·斯威迪什，是美国医院集团这一营利组织的医疗保健业务的老手。除开股票期权，他每年的起薪和奖金合计约为500万美元。
2014年8月，维朋保险宣布，公司将更名为安圣蓝十字（待股东批准）；此举被推测为利用病人对“两蓝”尚存的一丝怀旧好感，公司计划于2015年对加利福尼亚州的部分医疗保费上涨25%。保险局局长戴夫·琼斯直言不讳地指责说，安圣蓝十字“再次将不正当不合理的保费上涨强加给个人客户”。琼斯唯一的求援手段，是利用白宫公开表达反对意见，因为他跟众多的州级保险局局长一样，只能做一些没有约束力的决定，在否决保费上没有任何法律效力。为了表达群体的沮丧情绪，保险会员们向Move On.org网站提交了一份签名请愿书：“安圣蓝十字：别再用我们的保费去玩政治。”他们敦促自己的保险公司“停止将公司资金用于政治活动，公布直接或间接用于政治活动的每一个子儿，并利用该笔款项降低安圣蓝十字保单持有人以及加州纳税人的保费”。
1993年，在“两蓝”转为营利性公司前，保险公司要从1美元保费中拿出95美分，用于医疗保健服务，被称为“医疗赔付率”。为提高盈利，所有的保险公司不顾自身纳税情况，近年间持续降低医疗开支，转而拿出更多的钱，用于市场营销、政治游说、行政管理，以及保险分红。目前，平均医疗赔付率接近80%。进入21世纪后的十余年间，“两蓝”旗下部分公司的医疗开支，远低于这一数字。2010年，在健康保险这一理念的发源地，即得克萨斯“两蓝”公司的医疗赔付率只有64.4%。
《平价医疗法案》的拟定者试图要求，公司应将保费的80%～85%用于病人的医疗开支，以抑制保险公司的盈利及从业人员的薪水，因为其中有些人已经拿到了美国医疗保健行业的最高薪资。保险公司对这一条款进行了激烈的抵制。最终它被写进《平价医疗法案》，被视为消费者的胜利。可是，如果你注意到，Medicare将保费的98%用于医疗保健，仅有2%用于行政管理，那么这个显而易见的“要求”其实是一份大礼。
为什么安保健康保险公司同意为杰弗瑞·凯威的每一次输液支付近10万美元的费用，而支付给同一条街上的另一家医院的费用却只有19000美元？首先，相比于不出这笔钱，保险公司出了钱，麻烦会少很多。纽约大学是大客户，任何保险公司都不想失去；而且保险公司有的是办法，为这笔高昂的费用找到归处——比如，提高保费、共付额、自付额度等。其次，既然要在一夜间拿出保费的80%～85%而非75%用于医疗保健，那么就催生了一种全新的反常动机，以承担高昂支出。为了保证15%的盈利足以维持人员薪水和投资分红，保险公司的执业人员不得不把蛋糕做大。为了弥补差额，下一年的保费会有所上升，从而将开支转嫁到消费者头上。同时，大蛋糕的15%远多于小蛋糕的15%。这就难怪，平价医疗保险中最常见的一个险种，计划于2017年在多个城市将保费提高两位数，尽管经济学家一再确认，用于医疗开支的费用增幅正在放缓。
就一定程度而言，如果就你所接受的医疗保健保险公司能够协商到较好的价格，它们的盈利也会相对较好。不过，只有在某些情况下，这才是真实的，而且办法十分有限。“他们都是井井有条的收款者，按合同向你收取保费，并向你支付索赔——这就是他们的工作，”在俄亥俄州拥有一家员工福利公司的巴瑞·科恩说道，“他们才不管你的索赔上涨还是下降了20%，只要拿足自己那份就行。他们的公司太大，不会对你有多少关注。”
实际上历史表明，当某个疗程一旦被保险覆盖，标价往往相应上升，因为在很大程度上病人被隔离在医疗开支之外（例如，当病人必须自行支付理疗费用时，一个疗程的花费很可能不到100美元，远低于保险公司批准的在一线城区接受一次时长四十五分钟的治疗所需要的500美元）。就凯威先生的案例而言，保险公司往往为并未得到患者认同的一些服务项目支付了费用；更为不堪的是，这类情况屡见不鲜。数百名购买了保险的病人，在纽约大学兰贡医学中心接受费用高达数万美元的输液治疗；不同于凯威先生，多数人并未对价格提出申诉。
保险公司不是就合理价格据理力争，而是调整理念，培养忠诚，全然不顾治疗本身是否物有所值。损益表说明中一个劲地吹嘘，保险公司如何帮你“省了钱”。“你省了96%！”对于纽约大学兰贡医学中心超高的治疗费用，信诺保险沾沾自喜地说，它们是这样计算的：医院收费99469美元（不含医生费用），信诺公司按照协议，支付折后费用中的68240美元，而病人只需拿出3018美元。这样一笔巨额开支，真值得炫耀吗？
健康保险一旦推开，就会产生多米诺骨牌效应：医院要适应营利动机，医生的执业行为随之发生变化，厂家生产并推广的药品和器械类型也会产生根本性变化。对金钱的追逐开始了：不再有人保护病人。