四、心房颤动
国外研究显示，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动（atrial fibrillation，AF）可以增加脑卒中的风险4～5倍。我国14个省市共29 079人的流行病学调查资料显示，AF的人群发病率为0.77%，男性略高于女性。AF患者的脑卒中发生率达到12.1%，以缺血性脑卒中为主，明显高于非AF人群的2.3%（P＜0.01）。
AF患者依据年龄及相关的血管疾病，脑卒中的绝对风险有20倍的波动。AF患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层作为抗栓策略的依据。相比于CHADS2量表，更为复杂的CHA2DS2-VASc量表改善了应用CHADS2量表评价为低至中等风险（0～1分）患者的脑卒中危险分层。HAS-BLED评分有助于评估华法林治疗AF相关出血的危险分层，评分为0～2分属于出血低危人群，评分≥3分属于出血高危人群。
前期的临床随机试验已经肯定了华法林抗凝治疗对于降低AF患者脑卒中发生风险的价值。新版AF管理指南全面推荐了3种新型口服抗凝药用于非瓣膜性AF患者的脑卒中预防：直接凝血酶抑制剂达比加群、Ⅹa因子直接抑制剂利伐沙班及阿哌沙班。这些药物优点是可固定剂量给药，使用方便，无须监测抗凝活性，与药物和食物相互作用少，安全性良好等。
长期抗凝治疗随机评价（Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy，RELY）研究显示，在预防中-高危人群（CHADS2平均评分2.1分）脑卒中和系统性栓塞方面，达比加群150mg每日2次的疗效优于华法林，显著减少缺血性脑卒中危险，而110mg每日2次的疗效不劣于华法林。重要的是，两种剂量达比加群的颅内出血风险均显著低于华法林。然而，两组大出血危险相似，达比加群组的心肌梗死和消化道出血发生率高于华法林组。
利伐沙班与华法林治疗非瓣膜性AF的疗效比较（Rivaroxaban Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation，ROCKET AF）研究发现，对高危人群（CHADS2评分≥2分，平均3.5分）患者，利伐沙班（20mg，每日1次）对预防脑卒中和系统性栓塞的疗效不劣于华法林，且颅内出血和致死性出血发生率均低于华法林。
阿哌沙班减少AF患者脑卒中及其他血栓栓塞性事件风险（Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation，ARISTOTLE）研究显示，在中-高危人群（CHADS2平均评分2.1分）中，阿哌沙班预防脑卒中和系统性栓塞的疗效优于华法林，显著降低大出血、全因死亡及颅内出血的风险。亚组分析显示，阿哌沙班的效益主要来自那些有脑卒中/短暂性脑缺血发作史的患者，而对于无脑卒中/短暂性脑缺血发作史的患者其预防效果和华法林相当。
抗血小板药物对AF患者预防心源性脑卒中的作用虽不如抗凝剂，但仍优于安慰剂。2009年公布的ACTIVE-A试验结果显示对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）的发生率降低了11%，脑卒中的发生率降低了28%。
左心耳封堵术已被评估为非瓣膜性AF患者脑卒中预防的一种替代疗法。一项随机比较经皮左心耳WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究显示，经过平均18个月的随访期，左心耳封堵术组对于主要结局事件（包括缺血性或出血性脑卒中、心脏性或不明原因死亡或全身性栓塞）的预防效果不劣于华法林组。
【推荐意见】①40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动（房颤）。确诊为房颤的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄＞65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行房颤筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。②应根据房颤患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（Ⅰ级推荐）。③瓣膜性房颤患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围为2.0～3.0）（Ⅰ级推荐，A级证据）。④非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗（Ⅰ级推荐）。可选择华法林（INR目标范围为2.0～3.0）（A级证据）；有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B级证据）。⑤非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，但是可选择抗凝或阿司匹林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑥对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（Ⅲ级推荐，B级证据）。