七、指南的局限与对指南认识的误区

同任何事物一样，指南也是可能有其局限性的。例如，查询证据不全面、证据评价不客观、专家共识主观性太强、不符合临床实际、可操作性差等。制定方法越不严谨、不客观及不科学，其局限性就越大。克服这些问题需对指南制定者提出更高的要求，需要投入大量时间和精力。例如，多次开会讨论，广泛征求老、中、青临床医师及多学科专家意见，反复修改完善可以减少或减轻这些问题。指南也受当时当地社会发展阶段、经济条件、文化传统等诸多因素制约，不可能与国际上科技和经济发达国家的指南完全一样。这些局限性导致了以下误区：误区一，全面否定指南，认为指南没用，不能解决个体化治疗问题，少数资深专家常有此看法。指南有无用处最好的证明是临床对它是否需求而非少数个人的偏激认识。从国际国内发展趋势来看临床对指南的需求日益增多，尤其是在推行法治和规范医疗行为的当今中国大环境下。误区二，机械教条地使用指南，不注意结合个体患者及当地情况。证据质量也是争议较大的问题，尤其是国内发表的大量研究。一种观点是虽进步很大，出现了更多高质量研究，但国内研究普遍存在设计与实施质量较低问题，其研究是不可靠的。另一种观点则认为，不能简单认为国内研究就一定比国外差。新指南的观点是对研究质量评价标准应该相对统一到国际国内当前认可的标准，应尽量客观不分国内外。但在证据使用时，应实事求是使用当前可得到的最好证据。可采用比较的方法，对相对更好的证据给予更多的权重。对于证据质量的评价、认可和使用，若有分歧也可通过达成专家共识来解决。

目前规范化文件很多，如指南、共识、规范、路径、教科书、说明书等，面对这些不同文件尤其是互相矛盾时，临床医师常不知所措。我们认为，应看其制定的方法和过程是否严谨，应看制定的时间是否很过时。中国脑血管病指南的制定汇集了全国各大医院神经内科的顶级临床脑血管病和临床神经病学专家，严格按照“循证+共识”的方法，经过多次讨论修改而定稿，尽最大努力做到当前最好。

本系列脑血管病指南虽然已历经13年的漫长探索和不断完善过程，仍难免存在不足。现在开始陆续发表第3版指南，我们希望全国同行们在临床实践应用中提出宝贵的改进和批评意见，以便将来更好地修订和制定新的版本。