栀子甘草豉汤治愈心悸伴胸中窒、气短2个月案

王某，女，31岁。初诊日期：2014年6月13日。

主诉：反复心悸伴胸中窒、气短2个月。

现病史：患者2个月前流产后并行子宫肌瘤切除手术后出现心悸，每日发作3～4次，每次持续4～5分钟，伴胸闷、气短。多处求诊而罔效，并出现情志抑郁，遂前往我处寻求诊治。

刻下症：心悸，每日发作3～4次，每次持续4～5分钟，胸中窒闷如心困笼中，气短，颈项部汗多，双手心热，时有前胸、后背烦热；情志抑郁，自述全身皆有不适，发作欲死，甚至有想自杀的想法，容易紧张、害怕，不欲与人交谈，纳可，眠差，夜眠5～6小时，容易醒，晨起大便2～3次，质稀，小便可。

查体：体形偏胖，舌淡黯，苔黄腻，舌两侧有液线，脉弦细。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。”笔者认为栀子甘草豉汤方证可以总结为：胸中痞塞不通（胸中窒闷）、气短、头汗多、烦躁不眠。本案患者自觉胸中窒闷如心困笼中、气短且颈项部汗多，符合栀子甘草豉汤的方证，故方证辨证为栀子甘草豉汤证。

《金匮要略》载《千金》三物黄芩汤：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热……头不痛，但烦者，此汤主之。”笔者临床体会到《千金》三物黄芩汤的方证为：四肢烦热。本案患者恰有手心发热之症，故用之清热除烦。

本案患者症见情志抑郁，自述全身皆有不适，发作欲死，甚至有时有想自杀的想法，容易紧张、害怕，不欲与人交谈。符合甘麦大枣汤的方证，故用之以养心安神，和中缓急。

诊断：胸痹，太阳病，栀子甘草豉汤证，《千金》三物黄芩汤证，甘麦大枣汤证，酸枣仁汤证，枳实薤白桂枝汤证。

治疗：方用栀子甘草豉汤合《千金》三物黄芩汤合甘麦大枣汤合酸枣仁汤合枳实薤白桂枝汤。

水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。

二诊：服药7剂后患者诉心悸较前好转约50%，现心悸每日发作1～2次，气短亦减轻，夜眠较前改善，并增加约1小时的睡眠时间，口干，前胸，后背烦热减轻，全身仍怕冷，口腔有小溃疡，局部肿痛，仍大便次数多，日3～4行，不成形，小便黄数。舌淡黯苔腻略黄，脉弦细。

治疗：继以栀子甘草豉汤合百合地黄汤合潜阳丹合酸枣仁汤。

水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。

三诊：服药7剂后患者自述心悸好转70%，胸中窒闷感明显减轻，颈部出汗明显减轻，晨起动则头晕，全身仍怕冷，眠可，但梦多，大便日1～2次，小便可，舌淡黯，苔黄腻，舌左侧有液线，脉细弦。

治疗：仍以栀子甘草豉汤合真武汤合半夏秫米汤。

水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。

7剂后复诊，患者见到笔者的第一句话就说：“我的病完全好了！”患者及其丈夫的喜悦满意溢于言表。患者精神好，情志佳，自述三诊服药2日后已无心悸，胸中窒闷感完全消失，颈项部出汗已愈，全身无不适症状，曾不欲言语，现与人交谈愉快。睡眠较好，大便日1～2次，成形。

按　语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。栀子豉汤方：栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子甘草豉汤方：栀子十四个（擘），甘草二两（炙），香豉四合（绵裹）。上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》说：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”清代伤寒名家柯琴认为栀子剂诸症主要是热伤心气，心火使然。其《伤寒来苏集》论曰：“反复颠倒四字，切肖不得眠之状，为虚烦二字传神。此火性摇动，心无依着故也……烦必伤气，加甘草以益气。”又曰：“窒者，痞塞之谓……此热伤君主，心气不足而然。”“心中懊，是上焦之热不除……但头汗出而不发黄者，心火上炎，而皮肤无水气也”。明·方有执《伤寒论条辨》认为“虚烦不得眠者……余热闷乱胃中干而不和也。反复颠倒心中懊者，胸膈壅滞不得舒快也……少气者，气伤也，故加甘草以益之”。金·刘完素《伤寒直格》则说：“懊者，烦心热燥，闷乱不宁也，甚者，似中巴豆乌头之类毒药之状也。”又曰：“热自胸中，熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。”

太阳病表邪未解而邪热内陷，郁于胸膈，壅阻气机则胸中窒闷；郁热不除，动扰心神则心中懊不安；烦热伤气，则少气不足以息；热气上蒸头面，则头汗出。又《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”心下，即胃脘。《神农本草经》载栀子“主胃中热气”，宋代医家许叔微亦云：“伤寒懊意忡忡，或实或虚病胃中。”可知虚烦者乃胃脘，胃不和则卧不安，故不得眠。

综合上述观点，对于“心中懊”“虚烦不得眠”历代医家有不同看法，有认为“懊”是胃中嘈杂，“虚烦”也是胃中不和，因《伤寒论》说“按之心下濡者，为虚烦也”，宋代许叔微偏向于此观点。另一种观点则不提胃脘，单从热郁胸中，燥扰心神而言，清·柯琴即偏向于此观点。笔者通过多年临床体会倾向于后者的观点，即栀子剂当从热郁胸膈论。笔者认为栀子甘草豉汤方证可以总结为：胸中痞塞不通（胸中窒闷）、气短、头汗多、烦躁不眠。

辨此患者，自觉胸中窒闷如心困笼中、气短且颈项部汗多，正合栀子甘草豉汤方证，故用之以清热除烦益气。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗（僻）地者，真武汤主之。”真武汤的方证是：面色白，精神萎靡，目眩（动则头晕），心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者三诊时正有心悸，动则头晕，全身怕冷之症，故用之以温阳利水。

初诊时本案患者症见胸中窒闷，情志抑郁，舌两侧有液线，脉弦细。故合用枳实薤白桂枝汤以通阳理气散结。潜阳丹、酸枣仁汤、半夏秫米汤皆系治疗失眠之效方，合用以安神入睡。