第三节 职业病监测基本内容、方法及监测体系评估
职业病监测是在职业人群中，长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病或健康状况的动态分布和影响因素的资料，形成系统的信息，并将信息上报和反馈给应当知道的人或机构，以便及时采取干预政策、措施并持续改进。职业人群中疾病与健康的概念，不是狭义的职业病概念，其“影响因素”也是指对职业人群健康产生影响的全体因素的集合，而不仅仅是职业性有害因素。狭义的职业病监测，则着重于“职业病与职业相关性疾病、职业性健康损害”、以及“职业性有害因素”监测。因此，职业病监测是广义的概念，是对职业人群健康与影响职业人群健康因素的监测。事实上，面对传统职业病与新职业健康损害，大健康、全体因素集合概念的广义职业病监测，才有助于发现新的职业性健康损害因素，以及为职业健康风险评估提供全面的信息。
一、职业病监测基本内容
职业病监测的内容可从三方面考虑：①需求方：职业人群；②供给方：全社会的职业病防治机构；③社会的参与度。需求方与供给方是刚性关系，是主要因素；社会参与度也有影响，是辅助因素。需求方即区域内职业人群的职业病危害状况，传统上是大家关注的热点；供给方即能为该区域提供职业病防治服务的全体职业病防治机构的集合；社会参与度是社会学与公共卫生问题，涉及全社会多因素，包括社会对职业健康的关注度、期望值、支持度等。需求方、供给方以及社会的参与度，每一方面都有众多的影响因素，这些影响因素就是职业病监测的内容。尽管这些影响因素都可能对职业健康风险的程度产生影响，但各因素的影响效应是不一样的，因此，职业病监测应根据区域、行业特点，以及人力、物力的可行性，抓住主要因素开展监测。职业病监测的基本内容有：
1.了解职业人群疾病发病现状，确定其职业健康问题。
2.发现职业人群中健康异常情况，监测可能影响健康的因素，查明原因，采取干预措施。
3.监测职业人群的职业健康素养。
4.确定职业高危人群，预测职业病、职业健康损害的流行。
5.监测作业场所职业病危害因素，以及劳动者的职业暴露水平。
6.监测用人单位职业健康政策、措施实施状况。
7.监测职业健康服务需求、职业病防治机构职业健康干预服务能力，以及用人单位自身职业健康干预能力。
8.监测社会参与度的关注度、期望值、支持度等。
9.监测应急职业健康事件。
10.监测政府施行的干预政策、措施的效果，制定科学、有效的职业健康策略和措施。
二、职业病监测方法
职业病监测包含系统收集资料、管理和分析资料、反馈信息、利用信息4个基本过程，其监测的原理与方法遵循流行病学的基本原理与方法。
职业病监测方法的基本类型有：常规报告、主动监测、被动监测、哨点监测、症状监测。常规报告和主动监测是政府职业病防治机构履行公共卫生职能最常用的职业病监测类型；哨点监测比较适合传染病监测，但对于职业病监测不很适合。因为确定某一地区、某一企业作为监测哨点单位，随着干预政策、措施的实施，该哨点单位职业病危害程度下降，但这一结果并不能客观的反映该地区、该行业的职业病危害程度下降。
1.常规报告（regular report）系指国家和地方的职业病报告系统，包含：法定职业病、疑似法定职业病、禁忌证的报告，以及用人单位职业病危害因素监测报告。该系统通过计算机网络，依靠各级疾病预防控制中心的疾病报告网络而实现。职业健康损害类的报告由职业健康检查机构发现报告；用人单位职业病危害因素监测资料由职业卫生技术服务机构开展委托技术服务时报告。由于职业卫生技术服务机构监管划归安监部门，现安监部门要求用人单位在安监系统的网络进行报告。常规报告属于被动监测类型。
2.主动监测（active surveillance）是政府公共卫生机构，即政府的疾病预防控制体系的职业病防治机构的日常工作，由各级职业病防治机构在同一层面上开展的职业病监测，同时也可以是上级职业病防治机构要求下级机构严格按照统一制定的监测方案在本级收集资料的监测。主动监测的特点是监测主体是在本级层面开展监测，其监测具有主动性。如国家疾病预防控制中心在国家层面的设点监测，各省、市（地区）、县在自己辖区开展监测，每一层面的监测，均应体现样本代表本级总体的原则，即监测资料能代表所在辖区层面的全体职业病情况。目前，我国的职业病监测基本停留在上级要求下级监测，而且是以国家层级直接下达监测任务，按国家统一方案开展监测。严格来说，这种监测不是完整意义的主动监测，信息采集方与信息接收方，都带有一定的被动性。而各市（地区）、县则未在本级层面开展职业病主动监测，或者只是零星地开展本级层面专项主动监测。
3.被动监测（passive surveillance）系指下级职业病防治机构按常规上报监测资料和数据，或按上级的监测方案被动开展工作，再将信息上报；上级机构也是被动接受下级监测信息报告。被动监测系统低估了大多数要求报告的职业病的实际发病水平。
4.哨点监测（sentinel surveillance）常用于传染病监测，为了达到特定目的，在经过选择的人群中设立哨点，用标准、统一的方法开展监测。如为了解我国艾滋病的感染状况和流行趋势，我国艾滋病监测系统在有代表性的地方设立监测点，对该哨点的高危人群进行定时、定量的HIV抗体检测和行为监测。哨点监测不适合反映一个区域职业病发病情况与流行趋势，因为政府职业病防治机构是一边监测、一边干预。如在全国固定选择62个区（县）、或134个区（县）作为哨点，监测这些区域中某类职业病发病情况与流行趋势，从而反映全国的情况；或某省选择固定的10个镇（工业区）作为监测哨点进行职业病监测，以此反映该省职业病发病情况与流行趋势，这是不符合流行病学基本原理的。哨点监测的区域，是一个样本，监测后采取干预措施，其目标职业病、目标研究指标产生了很大的变化，失去了代表性，不能再代表全部总体的职业病发病情况与流行趋势。如某市对10家使用三氯乙烯企业进行定点连续多年的哨点监测，其反映的资料不能代表该市三氯乙烯职业病危害情况。但哨点监测作为职业病干预效果评估是一种很有效的监测方法，设立哨点，做纵向监测比较。
5.症状监测（syndromic surveillance）在流行病学中又称为综合征监测或症候群监测，是指通过长期、连续、系统地收集特定临床症候群或与疾病相关现象的发生频率，对某类疾病的发生或流行进行早期探查、预警和做出快速反应的监测方法。症状监测收集资料包括：实验室送检、急诊科主诉、救护车记录、学校缺课、工厂缺勤等。症状监测的意义：①发现首例病例或早期病例；②发现疾病流行异常动态；③追踪已知暴发事件的代表症状，以早期发现新病例；④提供未暴发流行的证据。
三、职业病监测体系评估
综合评价一个地区职业病监测系统的能力及有效性运作，主要体现对该系统的质量、有效性、完善性的评价，其评估要素如下：
敏感性（sensitivity）：
监测系统发现和确认职业健康问题的能力。敏感性包含两方面：①监测指标获取的数据与实际数据的比例，如报告的职业病病例占实际职业病病例的比例，网络报告超标企业数占实际超标企业的比例；②监测系统判断职业健康问题发生、流行的能力。目前全国职业病监测体系的敏感性依然很微弱，导致发现、确认的职业健康问题是实际职业健康问题的“冰山一角”；宏观或局部的职业健康损害的流行态势分析依然不敏感。
及时性（timeliness）：
指职业病监测系统发现职业健康损害问题到报告、反馈给有关部门的时间间隔，它反映了监测系统信息上报和反馈速度。发现问题，以传统红头文件形式上下信息沟通，或以行政文件发起职业病专项整治，制约了事件处置的及时性；但在我国现有的疾病控制体系，对某一重大、紧急职业病危害事件个案的处置，集权式、上下行政关系的体制又显示其强大的及时性优点。职业病监测及时性还表现在干预落地到用人单位、劳动者的时效。
代表性（representativeness）：
监测系统发现的问题，能多大程度代表目标对象的实际情况。通过监测系统收集到的数据能反映总体的流行趋势，能客观的用于评估总体存在的职业健康风险。缺乏代表性的职业病监测信息可能导致职业病防治政策、措施的失误和卫生资源的浪费。中国各地经济差异大，区域间的主导行业发展差异很大，同一省、市的产业结构差异就很大，一刀切的职业病监测必将缺乏代表性。因此，国家、省、市（地区）的职业病监测方案，应为区、县的职业病监测留有自选项目。如深圳市福田区以金融、总部经济为产业，深圳市坪山区则以高科技工业制造业为产业；北京市朝阳区的产业结构与北京市门头沟区的产业结构也有很大差异，其职业病监测应根据行业特点、区域特点，有代表性地开展。
阳性预测值（positive predictive value）：
监测系统中报告的职业病病例、疑似职业病病例、职业禁忌证人员、职业健康损害病例与真正对应的病例、人员的比例。评价的指标有病例、禁忌证、健康损害定义的阳性预测值，病例、禁忌证、健康损害发现的阳性预测值等。阳性预测值很低，对假阳性事件的调查、干预，会造成资源的浪费，甚至引起恐慌。如上世纪末，深圳市职业性镉中毒事件的处置，职业病防治机构通过系统地职业健康检查，对区域内职业性镉中毒病例、镉接触者职业健康损害病例定义的阳性预测值及发现的阳性预测值的准确预测，为事件的成功处置提供了有力的保障。
简便性（simplicity）：
指监测系统收集资料、监测方法和运作简便易行的程度。具体涉及事件的定义判断难易程度，数据收集的种类、数量，监测方法的操作性，信息的分析、反馈，系统运作与维护，人员培训等。高工作效率监测系统，省时且节约卫生资源。
灵活性（flexibility）：
系统具有对新出现职业健康问题、操作程序、技术标准与规范能及时调整或改变的能力。评价内容主要有：事件定义能否根据不同监测目的进行重新确定，能否调整或增加职业病监测项目、监测数量，以及改变数据收集来源与分析方法等。
可接受性（acceptability）：
职业病监测上下级机构、各环节工作人员对职业病监测工作的参与意愿。主要评价内容有：职业病报告单位的参与率、职业病监测机构的报告率、监测实施方案的可行性及实施进度、监测人员的日常工作量及可承受程度等。目前，各职业病防治机构由于对职业病监测的法律依据、行政依据的不理解，以及管理体系绩效评估缺失，且专业人员对职业病监测的专业知识不足，一定程度上影响了职业病监测的可接受性。
完整性（completeness）：
系指监测系统所包含的监测内容、监测指标的多样性，其主要评价内容包括：职业病、疑似职业病告、禁忌证报告以及其他职业健康损害的完整性；工作场所职业病危害因素监测报告、用人单位职业病防治档案记录的完整性等。
特异性（specificity）：
指监测系统能正确识别疾病群体现象的随机波动，即职业人群中健康问题的变化，不是职业因素所导致，从而避免发生评估错误、预警误报，影响用人单位的正常运作。
第四节 职业健康风险评估基本内容、类型与方法
职业健康风险评估是有组织、系统地识别和分析特定范围的工作场所、用人单位、行业、区域存在的职业健康危害因素与相应职业人群的健康关系，并通过采取有效控制措施减少其危害，从而促进职业人群健康的过程。
一个区域的职业健康风险程度，是综合的评估，总体受三方面影响：需求方、供给方以及社会的参与度。职业健康风险评估是职业健康风险管理的基本组成部分，包括职业危害识别、潜在健康效应的检查、暴露情况测量和风险分析四个部分。
一、职业健康风险评估基本内容
职业健康风险评估的目的在于评估某特定范围的工作场所、特定范围的用人单位、特定范围的行业或特定范围区域存在的职业健康危害因素与相应职业人群的健康关系。即在某特定范围内研究职业危害因素对该特定范围内职业人群的健康影响，评价其风险的程度。如“深圳市电子制造业职业健康风险评估”、“广东省宝石行业职业危害健康风险评估”、“深圳市信息技术产业（IT业）职业健康风险评估”等。职业健康风险评估研究，也常做反向研究，即以某特定的职业危害因素为目标，研究该危害因素在特定范围导致的职业健康风险程度。如“深圳市三氯乙烯职业健康风险评估”、“深圳市建筑业粉尘危害职业健康风险评估”等。
职业健康风险评估可简单理解为：特定范围内劳动者的健康与其接触或潜在接触的职业危害因素的关系风险程度评价。因此，职业健康风险评估的主要内容有：
（一）职业危害因素的识别、收集
1.了解用人单位基本情况与工作流程、生产工艺；识别职业健康危害因素，确定存在危害因素的区域及工艺过程；监测工作场所危害因素的浓度、强度、频率。收集用人单位既往监测资料为被动监测；研究团队按风险评估方案主动开展抽查、普查的监测资料为主动监测。两者获取的信息可以做统计学的比较、误差校正。主动监测资料精准，但样本量少，耗人力物力；被动监测资料粗糙、可信度低，但样本量大，收集省时省力，且可做回顾性研究。
2.确定接触有害因素的人群；监测个体职业危害因素的浓度、强度、频率；定量化监测群体、个体的接触量。评估剂量的接触，内接触比外接触更精准。
3.收集接触人群的健康资料：既往的职业体检、就医资料以及发病资料，为被动监测资料；主动抽查、普查的健康体检资料，为主动监测资料。职业健康检查的主动监测，可针对关键指标、特定目标损害进行。
4.收集影响职业危害因素浓度、强度、频率的变量：有毒害化学品的使用量、抽排风设施、作业方式等。
5.收集影响个人接触职业危害因素的变量：个人劳动保护用品的使用、接触工时、职业病防治知识、文化程度、职业健康素养等。
6.类比资料收集：研究团队直接收集其他地区的类似资料，这种资料收集方法，如同匹配监测；间接收集资料：收集既往类似资料、其他地区的监测评估资料，或文献资料。
7.其他资料：职业病防治经费投入、管理者的态度、政府的政策、监管的力度、既往控制措施的有效性等。
（二）资料录入、建立评估模型与分析
将收集到的资料，分类录入，建立风险评估模型，比较分析各职业危害因素对人群健康的影响，并定量、半定量地预测风险的程度。
评估、测量并核实各变量在评估中的贡献因子，以及评估各变量因素的相互影响，重点是各变量因素对健康结局的影响。分析暴露于有害因素可能产生的健康风险，包括可能出现或已经出现的健康风险，按高风险、中等风险、低风险的顺序预测评估其职业健康风险的严重程度。分析应选择恰当的参比基准，过高过低的接触限值、职业卫生标准，不同的预期模型等作为参比基准，将直接影响职业健康风险的评估等级。
（三）风险预警与干预
实施风险登记管理，精确而系统地记录职业健康风险评估的计划、方案、实施过程、评估结果，并及时提出风险预警。按由高到低优先处理健康风险的原则，制订、实施和监督风险控制行动计划，确定采取行动的优先顺序，或对已有的行动计划进行跟踪、评估、持续改进。
健康风险评估不是一个简单的线性过程，而是一个不断循环和反复的过程。
二、职业健康风险评估类型与基本方法
针对不同的暴露水平和时间，职业健康风险评估分为三种类型，即基线评估、专项评估和连续性评估。
（一）基线评估
基线评估用于确定目前职业健康风险的情况，评估范围往往非常广泛，包括对潜在的暴露风险评估。
（二）专项评估
专项评估是在基线评估的基础上，按其确定的优先处理顺序，分别对存在或产生危害的工艺过程、任务和区域进行详细的风险评估。专项评估是政府安全生产监督部门常用的职业健康风险评估方法。
（三）连续性评估
连续性评估是一个连续监测或者定期核查的过程，目的在于辨识评估已经明确的职业危害对劳动者健康损害的风险程度，或评估潜在职业危害的健康风险，也用于确定职业危害因素控制措施、策略是否仍然有效，工艺过程、任务及工作区域是否发生变化，是否引起有害因素暴露情况的变化，从而预警潜在的健康风险。公共卫生机构常用连续性评估方法。
针对变化情况实施管理，也可以看作是连续性健康风险评估的一部分内容。健康风险评估既包括对暴露情况及风险的定性评估，如基线健康风险评估；也包括对暴露情况及潜在健康风险的定量测量与分析，如专项健康风险评估。
职业健康风险评估的基本方法同前一节介绍的职业病监测方法，也遵循流行病学方法；其数据分析，则遵循统计学原理及所采用的风险评估模型。职业健康风险评估常见模型将在第四章讲述。
（黄先青）