第二章 老年疾病诊疗体系
一、历史与现状
（一）老年疾病诊疗发展历史与现状概述
1.老年病理论体系形成于《黄帝内经》
从先秦时期开始，我国民间就十分重视老年病的防治，然而能较为系统阐述老年病学理论的当始于《黄帝内经》。《黄帝内经》对老年病学术理论发展的重大影响，主要是它首先提出了人的天年寿限、老年界限、早衰原由、衰老成因、老化特征、老年生理、病因病机、治疗原则、摄生抗衰、长寿要旨等，中医老年病学的发展无一不是以《黄帝内经》的基本理论为起点。
《灵枢·卫气失常篇》首先提出老的年龄界限为五十以上，“人年五十以上为老”。《灵枢·天年篇》详尽地叙述了人体从40岁开始，随着年龄的递增，脏腑、组织、器官逐渐衰老退化，每隔10年就有一个明显的变化，且大多数人不能寿尽天年。《黄帝内经》认为其中的关键在于真气的“盛衰存亡”，并提出真气保养的三大要素，即：“保养肾精以尚其根，强健脏腑以益其源，调摄阴阳以调其用”。其中关于年老而“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”（《灵枢》）一语，高度概括了老年病的病因病机，且“夫年长则求之于府”（《素问》）则是老年病的重要治疗原则。由此可见，《黄帝内经》中已经初步形成了老年病学理论的学术体系，是中医老年病学术理论发展的渊源。
2.历代老年疾病诊疗理论简况
经过历代医家的充实和发展，中医老年病学日渐完善。尤其是宋元和明清时期的医家，为老年病的认识和治疗思想的形成和发展作出了突出的贡献。基于《黄帝内经》对于老年病的最早认识，大多医家立足于“本”，而中医所说的本，就有“先天之本”的肾和“后天之本”的脾胃之分。因而，历代医家对老年病探讨的着重点据此可分为三派：首先是以保养“先天之本”为重的，代表医家有张景岳、赵献可和喻嘉言等；其次是以强健“后天之本”为先的，代表医家有朱丹溪、李东垣、胡慎柔等；还有就是以脾胃、肾并重的，代表医家有叶天十和李中梓等。除立足于本以外，还有明末汪绮石的虚劳防护以及将攻法也应用于老年病治疗的张予和、虞抟、林佩琴等。
我们简单阐述一些历代医家的老年病理论，即便是在医学科学技术水平已经高度发达的今天，重温这些大家的经典理论，对现代老年疾病诊疗体系的建立仍具有重要意义。汉代华佗积极倡导动养，即运动抗老。他创练五禽戏：“晓禽性之术，百岁犹有壮容”。他的五禽戏对我国养生学有很大影响。在饮食养生上，他提出的“基本实者，得宣通之性，必延其寿；基本虚者，得补养之性，必长其年”充实了抗衰老理论。唐代孙思邈对老年病诊治的阐发多有新义，重视养生、服饵、防病延年。《千金方》论述衰老的原因是精气耗衰，该书将抗老防病的重点放在保健预防上，包括老年人要饮食有节；坚持轻微体力劳动，即“小劳”；注意导引、按摩，重视情志的调摄，提出戒十二多，宜十二少；起居要规律，如鸡鸣时起，栉漱进食，得步庭院等；远房室，不可从心竭意；药饵调理，列举多种具有抗老功用的药物，提倡老年人用药应求平稳轻清，其“养老食疗”中列方17首。宋代陈直的《养老奉亲书》是我国现存的最早的老年病学专著，它重点阐述了老年人防病理论与方法、四时摄养的措施等。对老年病的病机加以系统阐述。法重脾胃，治重食疗；得护奉养，突出预防。该书录用的老人药方以及食疗药方，大多方法简便，切于实用。历来医家多从虚立论认识老年病，张子和在《儒门事亲》中主张采用攻法。另外，《医学正传》书籍中有关老年病的论述亦有特点，可归纳为：①贵在防患于未然，既肯定了先天禀赋的重要性，也强调了后天保养的必要性，并强调医者的天职在于“麸植于生民各得尽乎天年也”；同时指出重在未病先防，采用补虚抗衰之法，取却病延年之效；②补攻兼施之法；③善于匡扶正气；④取方神乎其技，认为单方、验方“虽至微之物，而有回生起死之功”。还有非常多的历代医学大家，在老年疾病的诊疗中分别有独到的见解和理论，在现代的老年医学诊疗体系建设过程中，我们也要借鉴他们的经验。
中医在老年病的治疗上源远流长，从《黄帝内经》奠定中医老年病学的基本理论后，经后世医家实践经验的积累和对学术理论的发挥，不断得到充实和提高，这些不同的学术思想各有千秋，丰富了中医老年病学的学术理论及临床实践。这些理论限于时代和科学的局限性，仅仅形成为理论而没有形成完整的体系，但它所具有的特点和优势，值得我们今天来深入研究并使其为我国乃至世界人民作出更大的贡献。
3.近现代老年疾病诊疗体系发展概况
老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策、老年性疾病的防治，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。现代老年医学是现代老年学科体系中的重要组成部分，又是现代医学科学的一个重要分支学科。1942年，美国创立世界上第一个老年医学会，宣告了现代老年医学的诞生。
老年医学在历史上的发展，与时代的进步、生产力的提高以及各有关科学的发展密切相关。国内外近代老年医学的发展，大体上可分为三个阶段：第一阶段为1830—1919年，开始老年学的一般研究，主要是明确老化的概念，研究衰老的一般生物学方面的问题；第二阶段为1920—1939年，重点加强老年病学方面的临床分析研究；第三阶段为1940年以后，逐步迈向较为广泛的研究，从生物学、医学、心理学、社会学、传统医学各个方面，围绕与衰老有关的问题开展比较深入的探讨。由此可见，近代老年医学的研究已有了很大的进步，为现代老年医学的兴起和发展，打下坚实的基础。但在我国，1840年鸦片战争开始至1949年的一个世纪里，排斥、限制和消灭中医学的政策使传统中医养生发展缓慢，老年疾病诊疗体系发展几近停滞。
新中国成立以后，随着科学技术的发展，人民的平均寿命不断延长，特别是我国已经进入老年化社会，政府对老年医疗工作的重视，极大地推动了老年医疗卫生事业的发展。1958年，中国科学院成立了老年学研究室；1964年，在北京召开了第一次老年学与老年医学学术会议；1980年6月中国中医研究院西苑医院成立了岳美中学术经验研究室，在著名中医、老年病学专家岳美中教授的指导下，开始了中医老年病学和抗衰老方法的研究。近年来随着健康观念及医学模式的转变，老年医学科学研究的重点开始从临床医学转向预防和康复医学。这一时期老年医疗事业的发展成就，一是有关老年医疗方面的论著如雨后春笋相继问世；二是对衰老机理进行深入研究；三是老年疾病诊疗体系不断的进步完善、丰富，促进了老年医疗事业的发展。
我国现代老年医学研究工作起步于20世纪50年代初期，就其起步时期而言，与国际上现代老年医学的兴起和发展基本同步。然而就在蓬勃发展时，这一古老而又新兴的科学因时代原因被迫停顿下来，直到70年代末，随着我国科技第二个春天的到来，我国现代老年医学又迈向了新的发展时期。总的说来，我国现代老年医学的发展可分为三个阶段：第一阶段——起步阶段：始于20世纪50年代初期到1966年，上述的若干调查研究工作就是我国现代老年医学起步阶段的象征，代表当时的研究水平和状态。这一阶段具有里程碑意义的是1964年11月在北京召开了全国老年学与老年医学第一届学术会议。这次会议是我国现代老年医学由起步迈向发展的重要标志，期间就老年人年龄的界线、分组、健康老年人的定义等做了重点研究，对我国现代老年疾病诊疗的开展具有重要的指导意义；第二阶段——停滞阶段：这一时期，我国现代老年医学被定为活命哲学，受到批判，未开展任何有助于学科发展的研究工作，拉开了与国际老年学快速发展的距离；第三阶段——发展阶段：20世纪70年代，尤其是党的十一届三中全会以后，各地老年医学综合考察纷纷展开，我国现代老年医学研究逐步迈向国际行列。这一时期，我国现代老年医学诊疗的主要进展表现在包括老年基础医学研究、老年流行病学研究、老年临床医学研究等方面，此阶段我国老年疾病诊疗体系逐步得到完善。
（二）从专科诊疗到老年病科
老年病具有多因素致病、多病共存、多系统功能障碍或多脏器衰竭、多种老年综合征表现、多种老年问题同时出现等患病特点，故老年病管理不同于专科诊疗模式即一般疾病管理模式，需要由多学科成员组成的整合管理团队为老年患者服务。
1.一般疾病管理模式
一般疾病管理模式通常以疾病为中心，按临床医学分科进行管理，目标是治愈疾病，采用一般的医学诊断手段和药物治疗或手术治疗方法对患者进行诊治与管理。对于住院患者，有传统的会诊制度。传统的会诊制度是临床医疗工作中借鉴专家意见和经验以求解决患者某种或某些专科疾病诊疗方面的问题。需要会诊的患者多是在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决的疑难急危重症患者，被邀请的会诊医生多是某些专科疾病诊治方面的权威，他们一般只提供自己相关专业的信息，并作出相关专业的医疗决策，基本处于“各自为战”的局面。一般疾病管理模式，对患者的出院评价标准是治愈、好转、未愈、死亡和其他，医护人员一般不大关心患者出院后去向，患者的复诊率和重住院率均较高。
2.多学科整合管理模式
多学科整合管理模式是老年病科诊疗患者的基本理念，通常以老年患者为中心进行个案管理，目标是防治疾病、功能康复和提高患者生存质量，采用一般的医学诊断和老年综合评估手段对老年患者进行全面评价，既对患者进行药物治疗或手术治疗，同时也给患者予以非药物治疗，如康复训练、工娱治疗、心理治疗、营养支持和提供社工服务等。参与多学科整合管理的成员来自不同的学科，各成员不仅提供各学科不同信息，还共同参与对患者管理决策的制定，体现的是“团队作战”的服务模式。对患者的出院评价标准是功能改善、不变、恶化、死亡及其他，医护人员非常注重患者出院后去向，并对出院后患者进行长期随访，患者的复诊率和重住院率均较低。
在老年病的多学科整合管理中，老年病医生的作用非常重要。老年病医生需要掌握老年人的生理、病理和各种疾病的临床表现，需要掌握有关老年社会学、心理学、环境学和伦理学等方面的学科知识，需要全面地看待每一位患者的价值观、社会背景和心理状态。因此，老年病医生必须经过专门的专业培训才可胜任。
老年病的多学科整合管理是一种以人为本、以患者为中心的服务模式，能够为老年患者提供综合性的医疗、康复和护理服务，在老年病管理中发挥着越来越重要的作用。其团队成员由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等组成。老年病进行多学科整合管理，具体由健康概念及老年健康标准、老年病的特点、老年医学的目标和老年人的社会阅历等方面决定的。团队各成员既有明确的分工职责，又需以老年患者为中心相互配合、密切协作，共同为患者提供全面的诊疗、康复和照护服务。这种管理模式能够提高医院的医疗服务质量，增强老年患者的治疗效果，降低医疗、康复和护理费用，恢复或提高患者的日常生活能力，降低因病而致的残疾率和死亡率，提高患者、家庭及社会对医院的满意度。
现代老年医学诊疗模式大趋势由传统的单学科诊疗（看人生的病）过渡到多学科协作（看生病的人）模式。多学科协作是国家顶尖综合医院和专科医院的共识，其核心理念是以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。其核心目标是为患者设计最佳诊疗方案，确保最佳疗效；提升学科的诊疗能力和学术水平；医教研健康管理真正融合，推动医学科学进步。多学科协作适用于各个学科，老年病学科尤为需要。多学科协作有其普遍模式见图2-1：
（三）人口老龄化对老年疾病诊疗提出了新要求
随着我国经济社会的快速发展，人们的生活水平和医疗水平不断提高，人口的预期寿命也不断延长，这无疑是社会进步的一种表现。但是人口老龄化同时给社会带来了沉重的养老负担，也遏制了经济的发展速度。我国老年人绝对数量的迅速增长，无疑对我国的医疗卫生事业提出了新的要求。解决老年人的医疗问题，将是我国医疗服务体系中面临的最大难题。如何让辛劳一生的老年人老有所养、老有所医、老有所乐，如何构建适合我国国情的老年疾病诊疗体系，已经成为全社会关注的焦点。
1.确立现代老年病学理念
传统老年医疗模式主要针对疾病本身，以专科治疗为主，而且细分程度越来越高，常常“只见病，不见人”，缺乏整体系统的分析评估与干预，不适合老年患者。临床上应确立现代老年病学理念，将“老年综合征”及“老年综合评估”等作为我国老年病学的核心内容与技术。美国的老年病科医师大多从全科或家庭医师转化而来，而我国的老年病科医师多出自内科的专科医师。因此，对现有的老年病科医师进行现代老年病知识培训势在必行，这不仅包括全科的培训及老年综合征和老年综合评估的相关内容，还包括姑息医学及转诊医学等内容。
2.发展老年病相关学科
老年病的多学科整合管理始于20世纪90年代的老年病多学科整合治疗管理，由美国纽约市约翰一哈特福德基金会首先发起，他们通过对由老年病医生、医学生、护士和社会工作者等组成的老年病多学科团队进行培训，最终得到很大收益，既提高了老年患者的治疗、康复和护理效果，同时也增加了多学科团队各成员应有的责任感。
老年综合评估的特点是团队评估与干预，团队中包括护士、营养师、康复师、药师、精神心理医师等。因此，相关学科的发展直接影响老年病学科的发展，应大力发展老年护理、康复、营养、心理与精神病学等相关学科。有效率的团队需要严谨的组织和对群体过程的理解，在专业的发展过程中，应该教会成员各种技能，并在这个过程中将技能进一步改进。团队最应该注重的是团队过程所带来的结果，多学科合作性照顾计划的创造性以及复杂患者的管理。当严谨的结构和过程增加团队的效率时，评估团队效率的标准应该基于团队合作所带来的预后以及团队给患者及其家庭带来的改善度。
3.建立面向普通大众的老年病科以及有我国特色的老年医疗、康复、护理、养老服务体系
目前，我国大多数医院的老年病科实为干部病房，在人口日益老龄化、国家经济实力不断增强、政府越来越重视民生的今天，建立面向普通大众的老年病科和有我国特色的老年医疗、康复、护理、养老服务体系势在必行。
要实现这一目标，一是要政府重视，委托专业学会组织专家借鉴欧美的成功经验，制定我国老年病科设置标准和执业要求，同时明确规定在哪些医疗、康复护理机构必须设置老年病科；二是要制定统一的老年医院、老年护理康复院及养老院的设置标准，明确其收治对象范围；三是打破现有机制、体制限制，纵向整合老年服务资源，建立分层次的、连续性的、专业的医疗、康复、护理、养老服务体系。近年来，由于人口老龄化加剧，老年人医疗、康复、护理、养老问题突出，各级政府、民营资本新建了不少康复、护理、养老机构，但常常各自为政，隶属各级政府、不同系统，缺乏统一的设置、准入标准，从业人员大多未进行老年病科及相关学科的培训，不能为老年人提供符合要求的综合服务，因此必须打破限制，纵向整合资源，实行双向转诊、良性互动；四是要充分发挥以老年病科医师为主的专业技术团队的作用，以专业技术团队为纽带，实现不同层次医疗机构间的技术指导和双向转诊。
4.转化医学在老年疾病诊疗中的作用
转化医学是指一类医学研究，是倡导实验室与临床研究双向转化的模式。1992年《Science》杂志首次提出“从实验室到病床”（bench to bedside）的概念。转化医学的含义是将基础研究的成果转化成为实际患者提供的真正治疗手段，是在基础研究和临床实践之间架起的一座桥梁。转化医学的特点之一是聚焦于具体疾病，即以人的健康为本，以重大疾病为研究出发点。而老年病学研究老年人常见病和多发病的病因、病理和临床特点，以寻找有效的诊疗和防治方法。因此，应用转化医学的核心理念即从实验室到病床旁的联接来开展老年病的研究及临床诊疗非常必要。
5.建立老年医疗互联网服务
加强“互联网医疗服务”，依托互联网平台向老年患者提供便捷的诊前咨询、预约挂号、健康知识传播与健康管理服务。到2015年11月底，全国有1238家三级医院建立了互联互通信息库，为患者提供诊疗信息、费用结算信息查询等一系列便捷服务。有660家三级医院通过新媒体、微平台等途径发布诊疗信息，利用手机APP、微信支付等方式，减少患者排队次数，缩短排队时间。我国老年病互联网医疗服务发展现状尚有很多问题：平台优秀医师资源匮乏；平台权威性、公信力认可度较低；公众健康管理理念不成熟；医疗机构服务供给模式太传统。为此一方面要将公立老年科优质医师资源注入互联网医疗服务平台，提高互联网医疗服务的专业水平、服务质量和公信力，另外通过互联网医疗服务平台打造“虚拟医联体”，建立“医院主治/主任医师—社区家庭医师”的协作关系，实现高端医师资源对社区医疗资源的顾问支持，这在导医过程中也非常重要，比如患者在社区医院就诊过程中发现无法处理其疾病，社区医生可第一时间通过网络系统联系三级医院请求直接转至上级医院进一步诊治，为患者打造最便捷有效的诊治通道。