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第一章 绪 论
学习目标
掌握 临床营养学和营养治疗的概念。
熟悉 营养治疗的目的和原则。
了解 临床营养发展简史；我国临床营养现状及护理人员掌握临床营养学知识的必要性。
一、临床营养学基本概念
1.临床营养学（clinical nutriology）
临床营养学是研究食物及其中所含的营养素和其他生物活性物质对人体的有益作用，对疾病发生、发展和康复的影响人体在疾病状态下的各种营养需求及其提供方法的一门科学。
2.营养治疗（nutritional therapy）
营养治疗是根据疾病的病理生理特点，给予患者制订各种不同的饮食配方，以达到辅助治疗及辅助诊断的目的，借以增强机体的抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分。
二、临床营养发展简史
（一）临床营养的发展史与临床医学的发展史同步
2000多年以前的埃及医生就发现有些患者有营养缺乏，并试图以营养物（牛肉提取物、酒类、牛奶、大麦和小麦、肉汤等）灌肠法来提供营养。后来先后有Aquapendente（1617）、Hunter（1770）、Bliss（1879）和 Einhom（1910）等经鼻胃管把营养物灌至胃或十二指肠的方法，Rhoads（1939）将预先已消化的蛋白胨水解物作为营养物经结肠灌入。
随着无菌术、输液和输血技术的相继成功，临床营养同时也向前跨了一大步。此后的百余年间，静脉输注葡萄糖或（和）电解质溶液以及输血（包括以后的输注白蛋白等血液制品）等成为对危重患者进行营养治疗的最主要措施。
近代的临床营养治疗始于20世纪中期。1952年法国外科医师Robert Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。1959年美国哈佛医学院、布里根医院外科的Francis Moore首先提出热量与氮的合适比值为150kcal：1g的理论。1961年Wretlind发明的大豆油脂肪乳剂Intralipid成为极好的静脉用能量物质。1967—1968年，美国费城医学院附属医院外科的Stanley Dudrick与Douglas Wilmore用动物实验证明胃肠外营养与经口进食天然食物同样能使小狗生长发育。随后，Douglas Wilmore与Stanley Dudrick的临床应用研究证实了肠外营养的临床有效性，引起了全世界的重视。
在肠内营养方面，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者得到成功。1901年Einborn设计一种在管的远端附有金属小囊的十二指肠橡皮管，置入胃后，一旦进入十二指肠即可喂养。1969年Randall受宇航员饮食的启发，将要素饮食用于患者，发展了近代的肠内营养。
在此后的40年间，肠内营养和肠外营养的发展十分迅速。无论是肠内营养，还是肠外营养，可供选择的营养支持产品由少到多，空前丰富，极大地满足了患者的不同需要；营养产品的功能由专门的营养支持发展到营养与治疗兼备。欧美等发达国家绝大多数医院都建立了医生、营养师、药剂师、护士组成的营养支持小组（简称NST）。同时，广泛开展了对医院患者的营养风险筛查和营养评价。更重要的是，发现了肠道是人体最大的免疫器官，而且具有肠道屏障作用。
（二）中国临床营养发展简史
中国具有悠久的营养科学史，公元前3000年，已经有文字记载利用食物海藻和海绵灰中的营养成分治疗甲状腺肿。《黄帝内经》《饮膳正要》等流传久远的著作，记载了丰富的营养经验，提出了世界上最早的营养学说。不过由于古代缺乏实验技术基础，中国传统的营养知识和技术，没能像近现代医学的各分支学科一样逐步发展成为一门独立的分支学科，没能建立起相对独立、完善、科学的理论和技术体系。
中国临床营养起源于20世纪20年代初期，当时仅在少数教会医院存在。随着新中国的诞生，我国在20世纪50年代培养了一批临床营养专业人员，这批专业人员后来成为了我国临床营养学科发展的奠基人。20世纪80年代中期，在原卫生部下发《关于加强临床营养工作的意见》后，部分地区临床营养工作得到了一定的发展；同时，在数所部属重点医科大学成立了医学营养系，培养了一批临床营养专业人员。20世纪90年代中期随着医院等级评审的实施，在三级医院中临床营养科作为必须设置的科室，使临床营养得到了一定的发展。到了2007年1月21日，随着中国医师协会营养医师专业委员会的成立，特别是在2008年原卫生部医政司下发《卫生部关于加强临床营养工作的意见》后，临床营养学科得到了迅猛的发展。
三、我国临床营养现状
目前，我国绝大部分地区三甲医院都配置了临床营养科，相当一部分二级医疗机构也配置了营养科或营养室。临床营养经过几代人的共同努力，已经初步形成了一个完整的学科体系和相应的专业队伍。
临床营养科的工作模式大体可以分为以下3类：①包括肠内营养（EN）、肠外营养（PN）和治疗饮食在内的完整的模式；②以EN和治疗饮食为主的营养模式；③以营养宣教和营养咨询为主体的营养模式。第一和第三种模式相对较少，第二种模式占大多数。
制约临床营养发展的主要因素有以下几个方面：①专业人员队伍的缺乏和职称晋升系列的空缺；②没有临床营养诊疗科目；③缺少相应的诊疗手段和仪器设备；④仍然有相当多的医疗管理部门、临床医务人员对临床营养治疗的重要性认识不足。
四、营养治疗的目的和原则
（一）营养治疗的目的
1.调整营养需要
营养治疗应根据疾病治疗的需要，增加或减少某些营养素的量，以达到辅助治疗的目的。
2.减轻体内某一脏器的负荷以利于疾病的治疗
如急性肾小球肾炎少尿期，且有水肿和高血压的患者，控制食盐和含钠食品的量，可以减轻肾脏的负担。
3.控制营养成分的摄入以达到控制疾病发展的目的
如糖尿病患者有代谢紊乱，通过调整能量摄入量及产能营养素供能比作为治疗手段，可以控制病情。
4.选择符合营养治疗原则的食物和恰当的烹调方法以利于疾病的治疗
如消化性溃疡饮食，食物要细、软、易消化，以利于溃疡愈合。
5.利用试验饮食可辅助临床诊断
如隐血试验饮食对怀疑有出血的患者起到协助诊断的作用。
（二）营养治疗的原则
1.营养治疗必须和其他治疗手段（包括药物、手术等）以及护理相配合
人是一个有机整体，营养是综合治疗的组成部分，与护理及其他疗法必然有内在的联系，必须紧密配合。
（1）饮食医嘱必须准确：
医生根据诊断及病情，准确开出饮食医嘱，并根据病情的变化及时更改饮食医嘱。
（2）严格遵守和认真执行饮食医嘱：
护理人员应根据医嘱做出饮食牌并及时更改饮食牌，营养人员根据患者需要制订出食谱，配餐员按照饮食牌和食谱协助患者选食。
（3）密切联系临床：
营养人员要经常深入病区，不仅了解患者的饮食情况，也要了解病情和用药情况。为了更好地掌握病情，营养人员最好参加重点患者的查房和临床会诊。
2.营养设计要合理全面
在进行营养治疗时，营养供给应恰如其分。无论使用何种营养治疗方式或是制剂，都要掌握适应证，注意禁忌证，防治并发症，促进患者康复。
3.食物多样化
营养治疗必须符合营养学和食品卫生学的原则，食物种类要多样化，注意季节变换。
4.尊重患者的饮食习惯
在不影响治疗原则的基础上，尽可能照顾患者的饮食习惯，并做好营养宣教，使患者能自觉地配合营养治疗。
5.营养治疗必须争取患者的密切合作
这个工作最好开始于门诊（营养门诊），使患者入院前对营养治疗就有所认识和理解，入院后能自觉遵守饮食制度。
五、护理人员掌握临床营养学知识的必要性
随着社会经济和人民生活水平的提高，人们对健康的需求也越来越高，营养与疾病的关系日益明确并受到重视。由于护理人员所在岗位的特殊性，其营养知识水平的高低不仅影响自身的健康，还会影响到与其接触的患者。有调查发现，95.5%的护理人员在工作中面临有关营养学的问题，63%的患者希望护理人员能进行关于营养知识的教育，但只有11%的护理人员认为自己的营养知识能满足临床护理工作需要，53%的护理人员认为应该加强营养知识的教育。由于护理人员在实践工作中缺乏对患者在饮食营养方面进行正确指导的能力，因此在护理学专业的学习过程中应接受临床营养学教育，以提高临床营养的理论和实践能力。
我国于1997年颁布的《护士注册法》明确规定，健康教育是护士应尽的义务。临床营养知识教育为护理健康教育内容之一，护理人员掌握必要的临床营养学相关知识，根据患者的病情和实际情况，运用营养理论和方法，对患者做出正确的饮食指导和营养教育，是整体护理不可缺少的重要环节。从2000年开始，国家原卫生部已把临床营养学作为护理学本科教育的必修课程。
在营养治疗过程中，护理人员也发挥着重要的作用。如在肠内营养支持过程中，与患者或家属的沟通、肠内营养液的输注、不良反应的预防与处理，以及相关知识的宣教等工作，均需护理人员执行和参与。肠内营养治疗技术也是临床护理人员重要的技能之一。经过专业培训的护理人员实施肠内营养治疗，能及时、有效地降低肠内营养支持治疗中的并发症，提高治疗效果，减少住院费用和医疗纠纷。
综上，护士准确掌握临床营养学知识，对胜任其本职工作至关重要。在我国护理高等职业教育中独立开设临床营养学课程，提高护理人员临床营养知识水平非常必要。
（史琳娜）
临床营养学作为一门与临床医学密切相关的学科，它的发展与临床医学同步。在营养治疗过程中，对患者进行临床营养知识教育是整体护理不可缺少的一个组成部分。