第三节　健康行为改变方法

行为改变的步骤一般要经历如下几个阶段：

第一阶段为准备与沟通阶段。在这一阶段，干预者与来访者进行接触和沟通，了解所要改变的行为的特征与背景、来访者解决自己问题的动机和打算，并且就时间安排和实施过程与步骤等与来访者达成共识。

第二阶段为问题解析阶段。对问题行为作出诊断。其主要的工作包括：对所存在的问题的界定，分析其如何形成和巩固等。

第三阶段为制订计划阶段。主要包括：方法选择，时间和过程的安排，过程记录和效果的评价等。

第四阶段为实施阶段。在计划实施过程中要善于及时发现问题，并给予合理的解决。

第五阶段为效果评估和巩固阶段。对实施的结果进行评估，安排进一步巩固效果的措施。

改变行为的方法和技术多种多样，本文只介绍最基本的方面。

一、行为主义方法

行为主义方法包括两个方面：

（一）强化方法

强化方法是建立在操作性条件作用的原理之上，是系统地应用强化手法去增强某些期望行为而减弱或消除某些不期望行为的方法。强化有不同的方式：

1.正强化（positive reinforcement）

是应用奖励等措施使正性行为出现频率提高。奖励的方式可以是物质的，也可以是精神的。为了建立一个有利于健康的行为模式，施加这样的措施，使这种行为重复出现并保持下来。

强化的原则是：①频率由高渐低；②由物质到精神；③由外部到内部；④注意泛化。强化的效果取决于强化物价值的大小和行为发生后的时间。

强化首先要进行行为分析，一种不良健康行为往往涉及多方面的要素，需要通过分析确定其中的主要决定要素；其次要选择适当的强化物，在此基础上进行强化训练是必要的。强化应注意四个方面：①确定所改变的行为；②确定该行为的直接后果，如，孩子的无理取闹是否是由于成人的过分注意强化了他的行为；③设计一个新的结果代替原来的结果，如，孩子在无理取闹时不予理睬，而在安静时则给予关心；④强化的实施，观察行为者的表现，当出现所需要的行为时应立即给予强化。

2.负强化（negative reinforcement）

是通过去掉一个刺激引发或增加所希望的行为。如，某人常在办公室吸烟，如果当他吸烟时，其他人就离开，他在办公室吸烟就会越来越少，甚至会由此而产生戒烟行为。

3.消退（extinction）

指通过取消强化事件以减少或去除不希望的行为的方法。如，吸烟者在戒烟期间，避免接触易于吸烟的场景，有利于防止复吸。在行为干预中，消退分三步完成，第一步需确定需要消退的行为，第二步需识别维持行为的强化物，第三步中止使用强化物。

4.惩罚（punishment）

指使用某种不愉快事件减少某些不期望行为的措施。使用惩罚要注意：①惩罚必须直接与不期望的行为联系起来；②选择适当的惩罚物，一般来说，惩罚物越大，对不想要的行为作用也越大，但惩罚因素因人而异，要掌握适度原则，在健康促进和公共卫生管理过程中，对某些不良卫生习惯，有时需采用惩罚的措施，如对于在公共场所吸烟、随地吐痰等的罚款惩罚；③惩罚必须及时，选择的惩罚物应该是能立即呈现在问题行为出现后；④注意惩罚的负性作用。一般而言，惩罚往往只能在短期内压制不期望的行为，而不能从根本上消除它；惩罚会导致一些消极情绪和对抗行为的出现；惩罚可能会导致逃避或回避行为；惩罚可能产生负性强化作用。

一般认为，强化策略是增加行为的，惩罚策略是减少行为的。研究表明，在改变不良健康行为或习惯时，使用奖励往往要比惩罚效果好。因此，要想改变一个人的行为，明智的办法是对其正性行为的强化。

5.差别强化（differential reinforcement）

指通过结合使用正强化和消退的方法来使期望的行为得以呈现而不期望的行为得以抑制的方法。利用差别强化的方法可以改变人们的健康行为，如，在一个社区老年人锻炼方案中，规定参加锻炼的每个人都会领到一份纪念品；但其中有些人锻炼做得不好时，他们就会被终止原有纪念品的发放。显然前者是所期望的行为得到了强化，后者是不期望的行为得到了消退。在学校或幼儿园，儿童健康习惯的培养也常采用差别强化的方法，如，老师对孩子表现出期望的行为常予以表扬，而对很不满意的行为则不予理睬，对不良行为则要批评。

进行差别强化的基本条件是需明确两类不同性质的行为和强化刺激物。前者较易做到，但后者需对行为者仔细观察并分析强化物与目标行为间的关系，当观察不足以得出结论时，可以咨询与行为者关系较密切的人。

对所期望的行为应该进行及时和不断地强化，当出现比较明显的效果且持续一定时间后可以放宽强化的时间，改为间歇强化。同时要注意消除对不期望行为的强化，如果无法完全消除，至少应该做到尽可能，这样才能使两类行为强化刺激之间的差别减到最少。

6.塑造（shaping）

我们已经知道，差别强化是增加期望行为发生的一种手段，其运用的前提是这种行为至少要偶尔出现过。但是如果个体根本不曾有过这种行为，我们就需要运用塑造培养和发展这种行为。塑造就是用来培养一个人目前尚未有的目标行为的手段，它可以被看作是个体行为不断地接近目标行为的差别强化过程。

塑造的步骤一般如下：①目标行为的界定，只有明确要塑造的目标行为，才能够进行塑造，也有利于对结果进行评价；②观察来访者已有的各种行为及其发生情况，从已有的各种行为中找出容易自然发生的行为，并寻求和确定与之关联的环境刺激；③确认初始行为，最初的近似行为与目标行为存在着某种程度的相似乃至关联，确认初始行为有益于目标行为的塑造；④从初始行为到目标行为之间，设置一系列的近似行为，使它们形成一个有序的接近目标行为的阶梯，每个近似行为之间的变化不能太大，否则个体的阶梯过渡会停止，但是也不能太小，否则会使过渡进行得过慢；⑤选定塑造的强化刺激，在塑造计划实施时必须要选定一个强化刺激，强化刺激的量要适度，以免行为者很容易就得到满足；⑥对各个连续的近似行为实施差别强化，每当行为者表现出某一近似行为时就要让其受到强化，同时对其他行为不予任何强化以促使其消退；⑦按照合理的速度完成塑造，每一阶梯的近似行为都是下一阶梯的铺路石，一旦行为者掌握了某个近似行为，就要马上进入下一个近似行为的塑造，对某一近似行为的强化过多会造成下一个步骤实施的困难，行为者可能仍会做出先前的行为，如果行为者尚未掌握某一阶梯的近似行为，要进行下一步的强化也是相当困难的。

（二）刺激控制

刺激控制系指通过对诱发行为的环境刺激的控制来改变行为的方法。行为无疑要受到其结果的影响，但首先行为是在一定的刺激条件下发生的，故在健康行为的改变中对环境刺激的控制和对行为结果的控制同等重要。刺激控制首先要对刺激进行了解和辨别，在行为发生之前环境中往往存在很多“刺激”，可到底哪些属于真正的刺激条件，这就需要认真地分析和辨别，一般而言，某个刺激使某种行为发生的可能性增加，那么我们就说这个行为得到了这个刺激的强化。如果过去行为在某些情境下得到了强化，那么这种行为以后在这些情境下就会继续发生；如果过去行为在某些情境下没有得到强化，那么这种行为以后在这些情境下发生的可能性就小。往往某一种行为的发生存在着数个甚至更多的刺激。

刺激控制是行为改变普遍使用的一种策略，主要通过三种途径来实现。

其一是回避或排除，指回避或排除具有某些刺激的环境或环境中的某些刺激。如，使用刺激控制策略戒烟，主要是回避或排除那些吸烟诱惑情境。比如，让戒烟者在戒烟期间避免去易于吸烟的场所，避免与吸烟者接触，同时缓解他的心理压力等。

其二是替代，指引入抑制目标行为或促进与目标行为不相容行为的刺激，这样原刺激就不能再对问题行为起强化作用。如，为了减少艾滋病相关的性危险行为，政府为外来打工人员提供丰富多彩的休闲和娱乐活动场所。

其三是调节，通过对环境某些方面的调节，以促进期望行为的发生或者减少不期望行为的出现。通过调节，对期望行为进行了强化，从而减少了其竞争性不良行为的发生。如，减少过度进食行为的调节措施为：①定时规律进食，值得指出的是，有些人企图通过不吃早饭来减少过度进食，这是不明智的选择，因为机体过度饥饿的状态迟早会将早饭所欠的加倍偿还；②吃饭时先喝汤或吃带汤的饭以产生饱腹感；③用小碗盛饭；④将吃剩的饭留给下一顿；⑤少逛食品店或少光顾食品柜台；⑥家里不备零食；⑦尽量避免社交性吃饭；⑧学会用有效的方法来减少心理压力，用吃来减缓心理压力是不正确的；⑨控制进食速度，有的人进食太快，大脑皮层尚未得到胃肠道神经的信息和作出反馈就已经进了大量事物。因此要避免过食和肥胖，就要放慢进食速度、细嚼慢咽，吃几口就放下餐具，有一定的喘息时间（杨廷忠2007）。除以上外还可列出很多。由此可见，调节方法要比回避或排除和替代方法灵活得多。实施调节方法的关键是通过强化建立所期望的对抗行为来消退竞争性不良行为，设立或增加所期待对抗行为的刺激，减少其实施难度，增加强化的效果均为有效的举措。

二、认知行为方法

认知行为方法是通过改变人们的认知来达到改变行为的目的。认知行为的中心问题是认知重建，即抛弃不正确的认知，建立合理的认知。认知重建要经过三个阶段。第一阶段是认知准备。了解认知与问题行为之间的关系，健康工作者要与来访者共同探讨明确行为发生的A-B-C（A：先前刺激，B：行为，C：行为的后果）三个环节。如肥胖的过度进食行为（B）可由剩饭（A）引起，吃完剩饭感受到了避免浪费（C），C又强化了B。第二阶段是学习。通过学习建立新的认知，学会用其替代旧有的认知。如，剩菜可以留给下顿，这样同样可以达到避免浪费的目的。第三阶段是实施。不要认为有了初步的新认知实施就没有问题了，有时会出现新旧认知之间的碰撞问题。

改变认知主要通过两个途径： 1.从认知入手

先入为主、非此即彼、以偏概全、选择性主义等不合理的认知方式往往会导致不良健康行为的发生。要对不合理的认知进行矫正首先要使行为者明白人的认知存在局限和片面性，这是因为人有知觉误差，人对现实的感知并不等于现实本身，并且认知是一个十分复杂的过程，人的认知无法完美无缺，因此换一种角度和方式来考虑问题对于建立合理的认知显然是有好处的。

2.从行为入手

其一是借助于活动计划。活动计划的好处在于能够将行为改变的目标进行分解，实施循序渐进、从易到难，使行为者在实现行为目标时不至于望洋兴叹。请看一个戒烟活动计划。戒烟前期：掌握戒烟知识和建议，了解自己的戒烟难点，熟悉戒烟日记的用法和其他准备事项。戒烟期：第一周，渡过难关；第二周，做自己的主人；第三周，坚持就是胜利；第四周，保持警惕；第五周，小心诱惑；第六周，最艰难的时期已经过去。其二是探求行为背后的认知方式。需分析对刺激事件的认知，哪些是合理的，哪些是不合理的，将不合理的列出来。这里要强调的是调动行为者自身的积极性，让自己来解决自己的问题颇为重要。让行为者自己设计活动计划，自己评价活动效果。

三、行为改变的一种综合方法—行为自我管理技术

健康是每个人自己的事情，个人对维护自己的健康负有直接的责任，保持良好的健康状态首先要靠自身的努力。人是行为的主体，任何人，只要他不是病态的，完全有能力把握自我，完全可以通过行为自我管理来达到保持和促进健康的目的。

目前健康服务将基点完全置于医务人员对病人治疗和康复的责任，这是一种被动式的服务方式；而更有效的方法应是寻求广泛的健康服务，包括来访者自己对其健康的责任和努力。基于此，国外学者依据行为学原理和技术发展了自我管理技术（self-management techniques）（Pomeleau A 1987）。在这里为了与一般意义上的管理相区别，按照其内在含义称之为行为自我管理。该方法强调行为的自我控制，通过概念认可、目标设定、自我监控、自我强化和演练等方法来管理自己。

（一）应用现状

行为自我管理技术在国外尤其是西方发达国家已被广泛应用于健康服务之中。这一方法提出时就有人对吸烟行为进行了治疗，并得到了成功（Rochaska JO 1993）。有人在社区实行的戒烟方案中，应用行为自我管理技术来处理戒烟过程中遇到的问题，使15%的人戒烟成功，42%的人减少了吸烟（Atz et al.1994）。Scheier和Botvin对青少年药物使用的治疗也有应用实例（Scheier LM et al.1996），目前行为自我管理技术几乎应用到所有的健康行为干预之中，如饮食、体育锻炼和艾滋病相关危险行为等。这一技术也广泛地应用于临床治疗中，如Cefalu对于2型糖尿病的治疗，Beiman等对高血压的治疗（Cefalu WT 1996，Beiman I et al.1978，Abubakari AR et al.2016）。此外，现已发现对腹痛、冠心病、腰背痛、癌症、失眠、焦虑、紧张性头痛、溃疡、肥胖等病症的治疗都有满意的效果。同时该方法在临床护理中也得到了很好的运用，如Coates和Boore对所护理的263例1型糖尿病病人调查发现，他们具有该病的相关知识并感到自己有责任控制自己的疾病，这提示用自我管理的策略和方法对该病具有进行治疗的可行性（Coates V E et al.1998）；Schlenk和Boehm对临床护理中的117例2型糖尿病的随机研究中，以行为契约方法，通过改变疾病的相关行为，从而改善了临床效果（Schlenk E A et al.1998）。行为自我管理方法的优点是以服务对象为中心，充分调动其本身的主观能动性，适时借助于解决问题的方法，靠自己的努力来实现行为目标。任何促进健康举措最终须通过人们自己的努力来实现，理想的服务应当将基点置于动员和激励人们主动地去实现健康目标。而目前的卫生服务是一种被动式的，实施的行为干预方案大多着重于条件施加，忽略了对服务对象主观能动性的激发。现代健康服务是以服务对象为中心的知识灌输和行为干预并举的过程，我们相信将行为自我管理的理念和方法应用于健康服务之中将会产生积极的作用。

（二）构成要素

自我管理涉及若干种行为医学干预技术和方法，如生物反馈、放松和认知等。自我管理技术的中心思想是自我控制，有五种策略，包括目标设定、自我监控、暗示、激励矫正和演练，这五种策略是一个连续的过程。

1.目标设定（goal specification）

行为自我管理的首要步骤是目标设定，并将此贯穿于始终。只有明确了目标，才能谈得上如何实施策略和进行评估。如对于肥胖者的干预目标可选择以下三种之一：①自我监控每天的体重和饮食习惯；②通过自我监控和自我强化，逐步改变饮食习惯；③通过自我监控和自我强化，逐步改变体重。设定的目标不可过高，不适合的目标会使人失去信心。要考虑到起始目标应相对容易达到，同时还要强调目标管理的重点在于实施的过程而不是完成的结果。目标有长期目标和短期目标之分，为了增加信心，还可将长期目标分解为若干个短期目标分步骤实施。目标的设定应建立在良好的信任基础之上，服务者须准确掌握病情及有关信息，了解其存在的主要问题及解决问题的可能性大小，同时还必须结合服务对象的状况和需求，研究和激发他们自我管理的动机和积极性。如，说明自我管理在疾病康复中的作用，提供通过自我管理而使疾病康复的实例等。

2.自我监测（self-monitoring）

自我监测历来在行为改变中被强调，指病人在一定时期内对自己行为或反应的系统监控，包括对行为或反应的性质和发生率、对先前事件和结果的系统观察和记录，也包括对服务对象教育、行为改变的干预和干预效果的系统观察和记录。但自我监控的目的不仅于此，更重要的是它可以使服务对象意识到自己的问题所在，并对这种状况进行反馈和调节，这对该状况的改善十分有益。例如，对于一个欲戒烟者，需要进行吸烟行为的自我监测。不但要记录所有的吸烟事件，吸烟的次数、时间、发生的情景等，还要记录吸烟时的主观感受、情绪反应和他人的态度等。通过这种方法就可以了解到吸烟的危险情境，从而制定出有针对性的改变计划。自我监控技术已被广泛地用于控制行为问题和各种心身症状，包括外显性的，如头痛发作、疼痛、服药等的频率、持续时间和程度；也包括内隐性的，如疲劳、心理压力等。

自我监控需要一定的技术来支持，需要学习和练习。让服务对象知道相关信息对于存在问题的改变是重要的，同时还要给予细心地解释和指导，使其能清楚需要监控的行为和反应应该达到什么目标及如何操作，还必须能对问题有正确理解，能熟悉并掌握记录的方法。为使自我监控的行为形成、巩固和定型，对所进行的操作应不断地学习和强化。自我监控记录的方法有多种，最简单的是用纸和笔，有时为达到一些特殊的目标需要精心设计某种形式，如图表。有时须借助某种设备进行记录，如借助手腕计数器来记录行为和反应的发生数，用生物反馈仪记录放松状况等。当然，使用的设备应该是服务对象易于掌握的，并且须叮嘱他们在行为和反应发生后立即记录。

自我监控方案的设计，不但要考虑行为和反应本身，而且要考虑行为和反应发生的外部环境条件。如对过度进食行为不但需要监控其热卡摄入量，而且还应记录行为发生的外部环境条件；再如对于高血压病人来说，所监控的应是高血压和导致高血压的行为。为确保自我监控所获资料的准确性，记录的内容要明确，方法应简单易行，并要求病人同意抽查验证，以便随时掌握其实施的情况。要说明的是，尽管自我监控通常不足以完全达成目标，但它是成功自我管理的一个关键步骤。

3.暗示策略（cueing strategies）

行为或反应发生的过程由先前事件、行为或反应及其结果构成，通过改变行为或反应的先前事件和后果都可达到改变行为或反应的目的。暗示策略是针对行为或反应的先前暗示条件或事件的。这种改变的方法一般系指刺激控制，包括逐渐地减少刺激和消除刺激。刺激是指环境条件，包括内部的和外部的。刺激可能影响行为或反应，因为它与其相关联，刺激也可作为一种情境信号。这样通过控制行为或反应发生的情境条件就有可能减少不期望的行为或反应，引发期望的行为或反应。刺激控制首先要搞清诱导反应发生的环境，涉及行为或反应易发生的时间和地点及相关事件。而后通过对这些环境刺激控制而达到管理行为或反应的目的。如躺在床上可能是某些人失眠的暗示，因为这些人常喜欢在床上考虑问题、看书和看电视等，就可以使用刺激控制方法来治疗这种人的失眠问题。比如，将床的功能定位于只能用来睡眠和性活动，如果在床上10分钟内仍不能入睡则建议离开床。当人们对刺激具有高应答性的时候，更应采用改变刺激条件的策略，如减肥者应避免看食品广告、家里不放零食和不逛食品店等。

4.激励矫正（incentive modification）

激励矫正指通过对行为或反应的结果的改变而对行为或反应进行矫正，包括自我强化和自我惩罚的权变处理策略，尽管这里有两种方法，但是在实践中一般更强调前者，因为研究表明使用前者的效果更好。如试图减肥的人与几个朋友组成慢跑小组，从而获得爱好锻炼的社会群体的接纳和认同就是一种自我强化。自我强化包括外部强化刺激（金钱、礼物等）和内部强化（自我肯定等）。激励矫正的实施首先应确定正性强化条件，不同的个体正性强化条件不同，这就必须从服务对象及其接触密切的人中了解，一旦确定了强化条件，我们就可帮助其进行强化训练，使他们形成自我强化反应。

强化不良行为的消退与强化期望行为的启动和维持同样重要。父母的过分关注与慢性病痛孩子对病痛的反应密切相关，可以通过消退父母的过分关注来缓解孩子的痛苦。个人的行为受外界环境刺激的影响，若能将外部环境刺激的控制策略整合到自我管理方案中常常可得到事半功倍的效果。

5.演练（rehearsal）

演练系指对自我管理操作进行系统实践的过程，是行为自我管理极重要的一个环节。欲实现的目标再有意义，方案再好，服务对象不会操作便等于零。演练最基本的功能是形成和强化期望的反应，最终使操作标准化和定型化。在方案开始实施前，治疗者可用口头结合演示的方法教服务对象如何操作，若能让其观察他人如何做并互相交流则更好。应建立系统的观察和评估以随时得到反馈信息，及时对不正确的操作予以矫正。特别要强调的是应对操作者直接进行评估，看其是否掌握每一个任务及具有的技巧；否则要告诉问题所在，让其反复练习和公开练习，直到动作熟练和定型。

（三）评述

行为自我管理方法的中心问题是自我控制，系指主观的自我对客观的自我的制约作用。我国文化历来具有过分重视人而轻视“工具”的特点，强调意志对行为的控制作用。我们最近进行的一次人群戒烟行为研究显示，戒烟者中有79.60%的人靠意志戒烟，且他们中67.66%的人认为这种方法有效，这与西方人群情况差别极大。说明行为自我管理策略和方法特别适用于我国。行为自我管理策略为医学问题的处理提供了新的视角和方法，它较传统的方法具有独特的优势。它对于高血压、糖尿病、哮喘等病的治疗具有比药物治疗有较少副作用的优势，实际应用中两种方法的结合为这些病的治疗开辟了新的途径。

本文所介绍的行为自我管理技术是一种行为学的策略和方法，强调病人本人对其健康的责任，强调在促进健康和疾病治疗过程中服务对象主观能动性的发挥，是卫生服务理念和方法上的革新，显然对提高医疗服务质量是有积极意义的。这一方法除了极特殊的情况外（如无正常的认知和行为管理能力），可以应用于各种行为问题的矫正和大多数病人，特别适用于对慢性疾病和急性病康复期病人的治疗过程。使用的效果依赖于服务对象自我管理的动机启动和强化的程度。

作者要强调的是在使用行为自我管理技术时首先应对服务对象的情况了如指掌，只有明确所存在的行为或反应的问题，才能制定出所达到的目标。在方法实施前要向服务对象讲清方法实施的意义和原理等。通常服务对象的有关信息的收集只由医学工作者实施，而行为自我管理策略注重自我监控，要求服务对象自己观察和记录，其目的在于通过对现象的知觉而实现对行为或反应的控制。暗示策略和诱导性矫正是行为自我管理方法中所使用的行为技术，需要进行一些系统的学习方可较好地应用。行为自我管理技术的实施者是服务对象自己，因此所涉及的有关技术需要医学工作者进行讲授、训练和反复强化。

行为自我管理所涉及的只是理念和方法，其实施不存在特殊的管理体制和情境之要求。只要将行为自我管理方法有机地融于现有的健康服务和各种临床程序之中即可。我们相信将服务对象的积极性和医学工作者的积极性结合起来形成一个合力，对提高服务质量必有好处。