第二章　　鉴　定　理　论

1.“相当因果关系”在医疗损害侵权责任因果关系判断中的作用

符晓亮，扎拉嘎白乙拉，张长全，蔡继峰

（中南大学基础医学院法医学系，湖南长沙410013）

我国《侵权责任法》第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。可见医疗损害侵权责任有四个构成要件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法行为；必须对患者造成损害后果；医疗机构及其医务人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系；医疗机构及其医务人员主观上存在过错^［1］。医疗损害大多与医疗过错行为、正常医疗行为的并发症、药物毒副作用以及患者自身疾病的恶化同时存在，因此，医疗机构及其医务人员的违法行为与患者的损害后果之间的因果关系问题是医疗损害侵权责任法医学鉴定中最为复杂的问题，因果关系也始终是医疗损害侵权责任的一个重要的构成要件。在日益增加的医疗损害赔偿责任纠纷中，如何有效地认定因果关系的存在可谓是问题的重中之重。但目前实际情况是，法律条文中并没有对因果关系做出明确规定，而因果关系却时刻在影响侵权责任的认定。因此，在公正、公平地做出医疗损害侵权责任纠纷司法鉴定意见的过程中，对因果关系依法并且科学地分析判断，有着极为重要的司法实践意义。

1　医疗损害侵权责任中因果关系的种类

因果关系最先属于哲学范畴，哲学是关于自然知识、社会知识、思维知识的概括和总结。随着社会的发展，哲学上的因果关系不断应用于其他学科并日益发挥作用。哲学因果关系主要以物质事件为对象、以长期居于思想主导地位的物理学的研究成果为基础，其使命是探讨事物常态下的一般发展规律，因而属于认识论范畴^［2］。法律上的因果关系既不是去发现不同类型事件之间的联系，也不是形成一般原理或原则，而是以社会系统中的个体行为对象，应用已知或被认为是正确乃至陈腐的一般原理去解决具体案件，目的是矫正变态、实现“行动自由”和“权益保护”的平衡。因此，法律上的因果关系不可能是一个纯粹的认识论问题，而是建立在普通人因果观念基础上的几率性因果观。

对于医疗损害侵权责任因果关系可以分为两个方面：一是事实上的因果关系，二是法律上的因果关系。医疗损害责任的因果关系与哲学范畴的因果关系，是一般与特殊，共性和个性的关系。在医疗损害赔偿责任中事实上的因果关系就是对医疗行为和损害结果间的关系进行一种客观的判断，即在判定因果关系的初步阶段纯粹从事实角度来衡量医疗行为与损害结果之间的联系，进而认定医疗行为是否是造成损害结果发生的事实原因。事实因果关系的认定是一个客观的问题，这不仅仅是法学上的问题，还需要借助科学的方法进行判断分析，在判断的过程中需要科学的理性思维，它具有类似于哲学上“刨根问底”式因果观的特点。由于人类的认知水平有限，有时即便采用最先进的科学方法，对于一些事实并不一定能完全认定，尤其法官在审理有关医疗损害案件时，通常都不具备那么专业的医学知识，对于有些医学事实不一定能够完全理解。对于患者而言，认定医疗损害侵权责任事实因果关系，首先要判断医疗行为是否存在过失，患者能不能得到损害赔偿的关键也在于对医疗行为的过失认定。但让一名普通患者证明医生在医疗行为中有过失行为并非容易的事情。患者在医疗领域既没有专业知识，也无法知悉医疗行为的过程，很难主张是由什么原因引起的损害，更难明确医疗过失与其医疗损害之间的因果关系。医疗事故诉讼中因果关系证明的问题归根结底是在不侵害医生合法权益的情形下减轻患者的因果关系举证负担的问题^［3］，因此，医疗损害的因果关系认定一般都依赖于鉴定机构的专业鉴定。而鉴定机构对因果关系的判断，更加倾向于自然科学上的判断，这并不等同于法律上的判断^［4］。在实际案件中医学鉴定只是一项诉讼证据，对于因果关系的判断具有一定的辅助作用，可以作为重要的考量因素，但是过度地依赖鉴定机构的医学判断会影响到法官的自主法律判断。在判断医疗损害赔偿责任中的因果关系问题中，法官如何看待医学专家的专业医学鉴定，实质上是由法律还是医学科学来决定因果关系的认定问题。

所谓法律因果关系指事实因果关系中一定可以被鉴定科学所认识，并赋予法律意义的因果关系，强调在存在事实因果关系的前提下，是否依法承担法律责任。然而，医疗损害侵权责任中，事实上的因果关系极为复杂，一个结果可能由多种原因造成，但是法律只考虑其中与法律责任认定有关的因素^［5］。认定医疗损害赔偿责任中法律上的因果关系便可确定医疗行为是否具有违法性，并在因果关系层面合理限制责任人所要承担的责任范围，避免行为人因为事实上因果关系的无限性的关联而承担过重的、不公平的赔偿。与事实因果关系相比，通过法律上的因果关系的判定能够进一步确认医疗机构应当承担的医疗损害赔偿责任是否具有其合理性。判定法律上的因果关系是一种法律的价值判断，主要是将法律政策的规定以及社会公平正义的价值理念作为考量的因素，通过法律角度对医疗行为与损害结果之间的因果关系进行判断，因此，事实本身并不是其所要关注的重点，而应当主要考虑法律法规的规定、民事立法和司法政策以及社会福利和公平正义等价值方面的要素。

2　医疗损害侵权责任因果关系的判断

关于因果关系的认定标准，主要有必然因果关系说、偶然因果关系说、条件因果说、相当因果关系说等。其中较为科学、合理，为许多国家所采纳的是相当因果关系说^［6］。在判定医疗损害责任的因果关系时，如果能够确定事实因果关系自然更好，但是鉴定中不要求脱离医学科学发展和当前人类认知水平的现状，去追求确定其本质的必然联系，给出绝对准确、客观的“事实因果关系”。同时也不可能因为现实中有医疗过错、又有人身损害事实，就一概认定二者必定有因果关系。必须依据医学原理和专业理论知识，认为一般在其他相同情形下，同样医疗过错行为能导致同样损害结果的时候，即须判定存在“相当因果关系”。所谓“相当因果关系”，按照中国台湾学者王泽鉴先生的观点，“甲之行为与乙之死亡间，纵有如无甲之行为，乙即不致死亡之关系，而此种行为，按诸一般情形，不适于发生该项结果者，即无相当因果关系。”^［7］首先：以当前的医学理论及专业技术知识、经验一般可以认知，此种过错行为可以引起此种损害结果；其次：现实中，此种过错行为和此种损害结果的发生都是事实；结论：那么，此种过错行为是此种损害结果的适当条件，因此，二者之间为有“相当因果关系”。对医疗过错行为的因果关系的判定和事实认定，并不要求必须具备百分之百、绝对准确客观的“事实因果关系”。在医疗损害的实际案例中，司法鉴定人员基于高度盖然性认定鉴定事实，从证据中获得待证事实极有可能如此的心证，虽然还不能完全排除其他可能性，但已经能够得出待证事实十之八九是如此的结论，即判定存在“相当因果关系”，便可予以确认法律上的因果关系，从而确定医疗行为是否具有违法性并决定损害赔偿的范围。

高度盖然性学说是判断“相当因果关系”的基础，丧失生存机会、丧失康复机会等适用“高度盖然性”理论，克服了传统侵权行为对于受害人的专业知识、资料等要求过高的缺点，对于保护受害人特别是处于弱势地位的受害人的利益，实现真正的社会公平正义具有重要的意义。在英美国家涉及中毒等民事侵权案件中因果关系的判断多采用高度盖然性学说，即主张民事案件的证明标准只需达到“特定”高度的盖然性即可。最高人民法院2001年12月21日公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条规定：“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”，是我国对高度盖然性证明标准的明确规定。

3　“相当因果关系”的特点和及其在医疗损害因果关系判断中的作用

相当因果关系理论，源于德国弗莱堡大学生理学家Von Kries教授1888年的著作《客观可能性的概念》^［8］。他认为，因果关系判断的基础是，一个既定的偶然事件中，被诉行为是损害发生的必要条件，并且该行为显著地增加了这一损害结果发生的客观盖然性。发展至今，相当因果关系理论认为：被诉的行为“仅在它造成的条件在一般的，并非仅在完全特殊的，完全不可能的，在一般的事物发展过程中不应加以考虑的情况下，能够引起某一结果”^［9］，则被诉行为和损害结果有因果关系。与必然因果关系相反，相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的知识经验和认识水平，去追求所谓“客观的、本质的必然联系”，只要求判明事实原因与损害结果之间在通常情形存在可能性。这种判断并非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按照当时社会所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样情形有发生同样结果之可能性即可。因此，相当因果说不仅是现实可行的，而且符合法律维护社会公平正义之精神^［10］。相当因果关系理论反映了法律因果观的盖然性，超越了客观因果观，因而获得了通说地位。相当因果关系理论所强调的判断标准是可能性，这种可能性是取决于社会的一般见解，这种社会一般见解是根据当时社会所达到的知识和经验^［11］，只要一般人认为在同样的情况下会发生同样的损害结果的可能性，其客观依据是在事实上这种原因事实已经发生了这样的结果。相当因果关系理论的适用并不要求医疗行为与损害结果之间存在有直接的因果关系，也不要求对因果关系的证明达到十分准确的标准，这是有利于患者权益的保护，同时还给予法官一定程度上的自由裁量权，比较符合客观实际的情况。

在民法学界，关于因果关系的主流观点即相当因果关系说^［12］。根据相当因果关系的理论，如果某事件与损害之间具有相当因果关系，必须具备以下两个要件：①该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系；②该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。相当性的认定须考虑到：①一个理性的观察者在事件发生时能够观察到的一切情形；②超越行为人认知之外的已知情况^［13］。所谓“条件关系”实际上就相当于英美法系中的事实上的因果关系，而“相当性原则”则类似法律上的因果关系。相当因果关系学说的重点在于注重行为人的不法行为介入社会的既存状态，并对现存的危险程度有所增加或改变，也就是说如果行为人的行为增加了受害人现存状态的危险，或者行为人使受害人暴露在与原本的危险不相同的危险状态之中，那么就认为行为人的行为与损害结果的发生之间具有相当因果关系。

例如，涉及患者死亡与丧失生存机会的医疗损害纠纷大致可以分为三种情形：①患者死亡的原因完全是由于医务人员的医疗过错行为所造成的。如医务人员违反医疗常规未进行药物过敏试验致使患者用药后因药物过敏而死亡的。②患者死亡的原因主要是由于医务人员的医疗过错行为所造成的，如果没有医疗过错行为的发生，患者是不会死亡的。如失血性休克的患者由于医务人员检查不仔细（漏诊、误诊）以致延误抢救造成患者死亡的。③患者死亡的原因主要是疾病本身危重，医务人员虽然存在医疗过错行为，但这种医疗过错行为不是造成患者死亡的主要原因。如涉及恶性肿瘤、严重颅脑外伤的患者、大面积心肌梗死而死亡的患者。对于①、②中的情况，首先判断医务人员存在有过错，如违反医疗常规未进行药敏试验，对失血性休克患者检查不仔细，再确定患者存在医疗损害，如患者发生死亡，最后，根据医学原理和专业理论知识，认为一般在其他相同情形下，同样医疗过错行为能导致同样损害结果，如对未进行药敏试验的患者使用药物，很有可能导致患者发生药物过敏而引起患者死亡，即可判定存在“相当因果关系”，又如医务人员误诊、漏诊以致延误抢救，造成患者因失血过多而发生失血性休克，导致患者死亡的概率大大增高，同样也符合存在“相当因果关系”。因此，就医疗损害司法鉴定而言，①和②中的情况可以认为患者的死因是由医疗过错引起的。而在③中，虽存在医疗过错，患者也存在损害，但在一般情况下该过错并不引起患者该损害，死亡的主要原因更多的是其本身病情危重，如果不存在该医疗过错，患者死亡的可能性也很大，因而可以认为该医疗过错仅造成患者的生存机会丧失。死亡和生存机会丧失作为两种不同的损害后果其法律意义是完全不同的。就生存机会丧失的案件而言，应该在鉴定意见中明确说明患者因医疗过错行为导致患者丧失了一定的生存机会或生存期。如果某种疾病的生存期有统计学调查结果的，可具体说明生存期的长短，即可限制责任人所要承担的责任范围。

相当因果关系说是自然法哲学和实证主义法学思想的产物，具有科学性和适用性^［14］。在新的《医疗事故处理条例》中摒弃了片面注重维护医疗秩序、要求存在直接因果关系才构成医疗事故的理论，剔除了旧办法中的“直接”二字，采取了相当因果关系的理论，明显加大了对患者合法权益的保护力度，并能够减轻受害人的举证负担，符合侵权法对于加强受害人保护的趋势^［15］。相当因果关系说也符合《侵权责任法》的立法宗旨，能够适当处理患者和医疗机构之间的利益冲突并且还有利于医学和医疗卫生事业的发展，在判断因果关系时，由于结合经验判断和社会上一般人关于相当性的理解，使得案件结果更符合实质正义的要求。并且，对相当因果关系的合理认定，还可有效解决以行为与结果之间因果关系的程度来决定责任承担的份额问题。相当因果关说并不盲目追求客观真实，而是强调在诉讼中当事人所能够证明的法律上的真实，并且法官以此为基础进行因果关系判断，这符合我国当前诉讼法上强调在诉讼模式上由“超职权主义”向“职权主义”过渡的趋势，深入研究相当因果关系说的相关问题更有利于完善我国的侵权法理论。

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