第一章　川崎病合并心血管系统损害

病例1　川崎病合并心肌炎及Ⅱ度房室传导阻滞

患者女，10岁，以“发热5天，伴有皮疹3天、双眼结膜充血2天”为主诉入院。

【病史】

5天前咽痛，半天后出现发热，体温38.5℃，服退热药退热4小时左右，不伴有寒战及抽搐，家属予患儿口服新雪丹、金莲清热泡腾片及头孢克肟治疗，但发热无好转，次日患儿躯干及四肢出现红色皮疹，无明显痒感，于当地医院就诊，予患儿地塞米松及阿司匹林肌内注射热退24小时后再次发热，热峰39.7℃，就诊前1天患儿出现眼睛红，无脓性分泌物，没有畏光流泪，现为求进一步诊治入我科，门诊以“川崎病？”收入院。病来精神状态尚好，无咳嗽，无呕吐或腹泻，无手足硬肿，饮食睡眠正常，尿便正常。

既往身体健康，体育活动总跑在前面，否认手术、外伤及输血等重大疾病史，无结核、肝炎等传染病接触史。

个人史：G4P1，足月剖宫产，出生体重：3.55kg，出生后无窒息史，生长发育同正常同龄儿，疫苗按时接种。现在上小学4年级学习成绩优异。

否认食物及药物过敏史。

家族中没有风湿、红斑狼疮的结缔组织病史。

【体格检查】

T 38.9℃，HR 102次/分，RR 20次/分，BP 100/60mmHg，W 44kg。神志清，状态良好，问话对答正确流利，躯干四肢散在充血性皮疹，颈部可触及数个肿大淋巴结，较大者1.5cm×1.0cm，活动度好，没有粘连，无触痛，局部皮肤不红，皮温不高。双瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球结膜充血，无脓性分泌物，巩膜不黄，口唇不红，无干裂，杨梅舌（-），咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，充血，无脓苔，颈软，胸廓对称，气管居中，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未及杂音，腹软不胀，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下1cm，剑突下2cm，质地Ⅱ°硬，脾肋下未及，双手掌一致性充血，指关节没有肿胀，指端皮肤移行处无脱皮，四肢肌力、肌张力均正常，双下肢无水肿，肢端温，毛细血管再充盈时间<3秒，脑膜刺激征阴性，双巴氏征阴性，双侧掌颏反射阴性。

【辅助检查】

入院当天上午外院血常规：WBC 14.1×109/L，NE 73.6%，Hb 128g/L，PLT 252×109/L；CRP 64mg/L。入院当天：血常规：WBC 14.0×109/L，NE 7.5%，Hb 122g/L，PLT 251×109/L；血清CKMB同工酶质量0.6（<6.3μg/L）；肌钙蛋白I 0.053（0～0.04μg/L）；NT-pro BNP 4804（<300pg/ml），超敏肌钙蛋白T 0.029（<0.014ng/ml）；CRP86.50（<8mg/L）。心电图正常（图1-1）。颈部超声：双侧颈部均可见多个淋巴结，左侧较大者约为1.6cm×0.6cm，右侧较大者约为2.1 cm×0.9cm，边界清，内呈低回声。

【初步诊断】

川崎病

【治疗】

1.阿司匹林30～50mg/（kg·d），分3次口服，双嘧达莫3～5mg/（kg·d），分2～3次口服非特异性抗炎以及防止血小板聚集。

2.静脉滴注磷酸肌酸钠1g，左卡尼汀20mg/（kg·d）营养心肌。

3.采血培养后静脉滴注一代头孢3天（至血培养48小时未见细菌生长停用）。

4.做PPD试验。

入院第2天：患儿出现胸闷及呕吐症状，化验：ASO 43.4U/ml；血沉64↑（0～20mm/h）；免疫球蛋白总IgE 337.89↑（1.31～165.3U/ml）；结核抗体（胶体金法）：弱阳性；肺炎支原体抗体（凝集法）：1∶40阳性；支原体IGM阴性；肝、肾功能肌酸激酶和同工酶正常；胸片：正常。心脏超声：左室舒末内径45mm，LVEF 47.9%（图1-2），二尖瓣前叶瓣尖轻度脱垂，瓣膜开放良好，关闭时探及轻-中度反流（图1-3），沿二尖瓣后叶走行。三尖瓣探及轻度反流，反流峰速约3.2m/s，间接估测肺动脉收缩压约45mmHg。肺动脉瓣探及少量反流，反流峰速约2.6m/s，间接估测肺动脉舒张压约27mmHg。各心腔内径在正常范围，左室各壁向心运动轻度减弱。冠状动脉显示清晰，左冠状动脉主干内径宽约2.9mm，右冠状动脉主干内径宽2.7～3.1mm，左右冠状动脉内径未见限局性增宽。心包膜未见增厚，心包腔未见液性暗区。检查中发现心率偏快。结论：二尖瓣前叶瓣尖轻度脱垂，二尖瓣轻-中度反流；肺动脉高压（轻度），三尖瓣反流（轻度）；左室整体收缩功能轻度减低。

【补充诊断】

1.继发性心肌炎。

2.急性心功能不全。

3.继发性肺动脉高压（轻-中度）。

4.二尖瓣脱垂伴有轻-中度反流。

【进一步治疗】

1.加丙种球蛋白（见解析）。

2.加地高辛口服慢饱和（见解析）。

3.限制输液速度。

入院第3天：早晨低热，口服阿司匹林和双嘧达莫36小时，患儿出现鼻出血，出血量不多，下午咳嗽咳出灰白色带血痰，考虑鼻出血所致，予红霉素软膏点鼻，观察未再出血。查体肝脏肋下未触及，剑突下仍2cm，脾肋下未及。继续第2克丙种球蛋白。注意患儿液体出入量及病情变化，没有水肿。肺CT：叶间胸膜积液（图1-4），PPD阴性，加糖皮质激素。

入院第4天：无发热，双眼球结膜充血明显减轻，余查体同前。化验：副流感病毒抗体阳性，予患儿加用蒲地蓝口服抗病毒。

入院第5天：双眼球结膜充血消失，热退48小时阿司匹林减量至3～5mg/（kg·d），分1～2次口服。复查心电图T波低平支持心肌炎诊断（图1-5）。

入院第6天：肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM抗体均弱阳性，血细菌培养阴性，复查N-基末端脑钠肽正常，肌钙蛋白I 0.239μg/L和超敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml均升高；CRP 12.5（<8mg/L）。复查心电图T波低平（图1-6）。心脏彩超复查：轻度三尖瓣反流，二尖瓣正常（图1-7），肺动脉高压消失。左室射血分数已经正常（图1-8）。糖皮质激素减半。

【补充诊断】

1.肺炎支原体感染。

2.肺炎衣原体肺炎。

3.副流感病毒感染。

【进一步治疗】

加阿奇霉素静脉滴注。

入院第7天：复查心电图T波低平（图1-9）。

入院第9天：复查肌钙蛋白I 0.047μg/L仍高于正常，超敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml正常；CRP5.6（<8mg/L）。

入院第10天：无咳嗽咳痰，食欲睡眠佳。查体：血压正常，颈部淋巴结已经无肿大，心率80次/分，肝脏肋下、剑突下均未触及，手足无脱皮。动态心电图检查提示：基础节律为窦性心律，窦性心律不齐，室性期前收缩共1次，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。

【补充诊断】

心律失常：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。

【进一步治疗】

入院第13天：复查肌钙蛋白I正常，CRP正常，出院。

【出院医嘱】

1.继续口服果糖二磷酸钠溶液、左卡尼汀。

2.继续口服阿司匹林和双嘧达莫。

3.将糖皮质激素再次减量，并改成口服，保持早∶晚=2∶1比例，逐渐减量，总疗程不超过1个月。

4.地高辛，1/4片，每天2次口服，1周后停药。

【出院诊断】

1.川崎病。

2.继发心肌炎。

3.急性心功能不全。

4.肺炎支原体感染。

5.肺炎衣原体肺炎。

6.副流感病毒感染。

【门诊随访】

出院后门诊复查冠状动脉一直正常。

病后1个月：血沉正常，心电图正常（图1-10）；心脏超声三尖瓣反流少量。

病后1.5个月：三尖瓣反流消失。

病后2个月复查结核抗体阴性，心脏彩超心功能仍正常（图1-11），阿司匹林、双嘧达莫、果糖二磷酸钠口服溶液、左卡尼汀服满2个月停药。

病后16个月：复查心电图：窦性心律心率81次/分，前壁T波低平倒置（图1-12）；复查心脏超声：LVED 43mm，LVEF 64%；各心腔内径在正常范围，左室各壁向心运动良好，未见节段性运动异常。冠状动脉显示清晰，左冠状动脉主干内径宽约2.8mm，右冠状动脉主干内径宽约2.5mm，左右冠状动脉内径未见限局性增宽。心包膜未见增厚，心包腔未见液性暗区。心内结构未见异常，静息状态下左室整体收缩功能正常。

建议患儿完善踏板试验，但因其学业忙，未进行试验。

【诊治解析】

1.川崎病诊断依据充分

①发热5天，口服抗生素无效；②病程中出现周身充血性皮疹；③双眼球结膜充血，不伴有脓性分泌物；④双手掌充血；⑤颈部淋巴结非化脓性肿大；⑥其他：化验CRP>30mg/L，NT-proBNP明显升高。

2.患儿诊断心肌炎依据充分

①有川崎病前驱感染发热病史；②有肝脏增大；③化验肌钙蛋白I/超敏肌钙蛋白T均升高、NT-proBNP明显升高；④心电图ST-T改变且有动态变化；⑤心脏超声提示左心室增大，射血分数降低。

3.鉴别诊断

（1）链球菌感染

1）支持点：患儿有发热，有充血性皮疹，手掌红，化验血象高，分叶核为主，CRP明显升高。

2）不支持点：双眼球结膜明显充血，皮疹非粟粒样，口服抗生素无效，血培养结果阴性，ASO两次阴性。

（2）脓毒症

1）支持点：患儿有发热，有皮疹，肝脏增大，化验血象高，分叶核为主，CRP明显升高。

2）不支持点：患儿精神状态良好，双眼球结膜明显充血，口服抗生素无效，血细菌阴性。

4.为了减少心脏前负荷，目前治疗暴发性心肌炎时，丙种球蛋白还是采用400mg/（kg·d）×5天，而治疗川崎病是1000mg/（kg·d）×2天，该患儿尽管有急性心功能不全，但血压正常，尿不少，仍采用1000mg/（kg·d）×2天，只是输液速度限制在3ml/（kg·h）。

5.治疗川崎病如果应用2g/kg丙种球蛋白后出现丙种球蛋白不反应，则需要加糖皮质激素[1]，为除外结核，入院常规做PPD。该患儿化验结果报告结核分枝杆菌抗体弱阳性时PPD已经24小时没有反应，基于临床经常遇到支原体近期感染时（可能是它们之间有抗原相似性）常常可以见到结核分枝杆菌抗体弱阳性或抗核抗体弱阳性（少见强阳性），此时患儿胸片未见异常，支原体IgG和IgM均为阴性，衣原体阴性。考虑到支原体抗体产生较晚，当时为发病6天，故阴性结果不能除外，为慎重起见，第3天又做了肺CT，提示叶间积液，同时PPD 48小时阴性，决定加糖皮质激素，入院第6天复查支原体IgM、肺炎衣原体IgM抗体均弱阳性支持近期感染以及结核分枝杆菌抗体抗原相似性的推论。

6.该患儿应用糖皮质激素不是因为丙种球蛋白抵抗，而是因为合并心肌炎，目的抑制炎症反应，疗程参考心肌炎：小于1个月。

7.已往对川崎病营养心肌治疗并不重视，其实川崎病合并心肌炎国外也有报道[2-3]，而且在伴有巨大冠状动脉瘤的患儿即便没有症状心肌损伤也非常普遍[4]。该患儿平素体育活动都是跑在前面，可除外原发心肌病，加之患儿入院时心肌肌钙蛋白I和超敏肌钙蛋白T明显升高，而且在病后11天还在升高，心电图入院初正常，病后10天出现ST-T改变，且有动态变化，与酶学改变相一致，支持川崎病继发所致，因此营养心肌治疗应该在川崎病作为一项常规。

8.患儿二尖瓣单峰1.3，提示二尖瓣舒张功能降低，与N基末端脑钠肽升高相一致。

9.心肌损伤有可能对洋地黄易感性强，正常治疗剂量的地高辛此时可能导致中毒，故该患儿不予去乙酰毛花苷快速饱和，而是口服地高辛小剂量（0.0625mg，每天2次口服）缓慢饱和的强心治疗，同时加用利尿剂，卡托普利口服减轻心脏负荷，一周后射血分数正常，肝脏回缩，地高辛减半，3周后停用。

10.小儿在2岁、6岁时因鼻中隔黎氏区血管粗大、脆，在发热、干燥或外力下本来就容易出血，服用阿司匹林和双嘧达莫后，鼻出血常常加重，还有可能胫骨前磕碰时淤青面积增大，此时如果出血量大可以停阿司匹林和双嘧达莫2天，同时鼻腔要用红霉素眼膏软化血痂处理，以防再出血。

11.患儿外公有糖尿病。患儿在应用糖皮质激素次日空腹血糖正常，用药第4天（入院第6天）复查血糖仍正常（如果升高，糖皮质激素立即减半以防皮质醇糖尿病），糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠1.5～2mg/（kg·d），1周后减量。

12.入院第6天心电图下侧壁T波低平，可见心电图改变并不敏感，不仅可以晚于心肌标志物甚至晚于心脏超声改变，如果怀疑心肌炎应该多查几次心电图，动态心电图Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞因为发生在夜间，也许与夜里迷走神经兴奋有关，也许是川崎病心肌损伤所为，因为当时心功能减退，不可能用踏板试验来进一步验证。该患儿病后16个月心电图出现前壁T波倒置，因为既往没有，不能用童稚型T波来解释，但一直没有冠状动脉异常，又不能用缺血性心肌损伤来解释，故需要做运动踏板试验进一步鉴别，如果运动试验阳性，需要做冠状动脉造影除外冠状动脉损伤。

13.入院第6天（病后11天）复查肌钙蛋白I和超敏肌钙蛋白T继续升高，NT-pro BNP正常。入院第9天（病后14天）超敏肌钙蛋白T正常。入院第12天（病后17天）肌钙蛋白I恢复正常，符合心肌炎转归趋势[5]。

14.有文献报道川崎病可以合并肺动脉增宽[6]，该患儿入院初的心脏超声有肺动脉高压、瓣膜关闭不全，第6天复查心脏超声二尖瓣改变消失，肺动脉压恢复正常，病后1.5个月复查三尖瓣反流消失，支持继发性改变，左室射血分数正常后三尖瓣仍有轻度反流，病后2个月门诊复查均正常，冠状动脉一直正常，临床痊愈。

（王　虹）

【参考文献】

[1]Research Committee of the Japanese Society of Pediatric Cardiology；Cardiac Surgery Committee for Development of Guidelines for Medical Treatment of Acute Kawasaki DiseaseGuidelines for medical treatment of acute Kawasaki disease：report of the Research Committee of the Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery（2012 revised version）.Pediatr Int，2014，56（2）：135-158.

[2]Suga K，Inoue M，Ono A，et al.Early combined treatment with steroid and immunoglobulin is effective for serious Kawasaki disease complicated by myocarditis and encephalopathy.J Med Invest，2016，63（1-2）：140-143.

[3]Aggarwal P，Suri D，Narula N，et al.Symptomatic myocarditis in Kawasaki disease.Indian J Pediatr，2012，79（6）：813-814.

[4]Yonesaka S，Takahashi T，Eto S，et al.Biopsy-proven myocardial sequels in Kawasaki disease with giant coronary aneurysms.Cardiol Young，2010，20（6）：602-609.

[5]张亚丽，王虹，于雪馨，等.心肌炎和进行性肌营养不良患儿肌酶变化规律的对比分析.中南大学学报，2016，41（9）：984-991.

[6]Numano F，Shimizu C，Tremoulet AH，et al.Pulmonary Artery Dilation and Right Ventricular Function in Acute Kawasaki Disease.PediatrCardiol，2016，37（3）：482-490.