第一章 绪论
第一节 概 述
骨骼肌肉康复学（musculoskeletal rehabilitation）是研究骨骼肌肉系统功能障碍的原因、评定与治疗方法以及伤残预防等问题的学科，已成为康复医学的一个重要分支。骨骼肌肉康复学的治疗方法主要包括药物治疗、注射治疗、物理因子治疗、运动治疗、作业治疗、辅具治疗、中医药治疗以及心理治疗等，这些治疗方法构成骨骼肌肉康复学的核心。
一、治疗形式
由跨学科、多专业人员组成的康复治疗组（rehabilitation team）是骨骼肌肉康复的标准治疗形式。常见康复治疗组有骨折康复治疗组、关节置换康复治疗组、关节炎康复治疗组、截肢康复治疗组、手外伤康复治疗组、疼痛康复治疗组等。
（一）人员构成与职责
康复治疗组的核心人员包括康复医师、临床医师、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形器师、针灸推拿师、心理治疗师、康复护士等。这些成员的职责分别如下：
1.康复医师
专门从事骨骼肌肉康复专业的康复医师（physiatrist，rehabilitation physician），其主要职责是骨骼肌肉系统伤病的诊断与评估，制订康复方案，召集康复治疗组会议，并协调康复治疗组成员之间的关系。康复医师在康复治疗组中起主导作用，不仅要精通本专业，而且要了解并熟悉骨科、疼痛科等相关专业的知识。
2.临床医师
临床医师（clinician）包括内科医师与外科医师，其主要职责是患者的抢救、疾病的诊断与临床治疗。截肢康复、骨折康复、手外伤康复治疗组的临床医师通常是骨科医师；关节炎康复治疗组的临床医师是风湿免疫科医师，也可以是骨科或者中医科医师；关节置换康复治疗组的临床医师是关节外科或者骨科医师；疼痛康复治疗组的临床医师是疼痛科医师，也可以是骨科或者麻醉科医师。临床医师的工作处在一个最有利、有效的康复阶段，应主动与康复医师合作，参与康复方案的制订，共同对患者的功能负责。
3.物理治疗师
物理治疗师（physical therapist）简称PT师，是指从事物理疗法（physical therapy，PT）的专业人员。物理疗法包括运动治疗和物理因子治疗。物理治疗师的主要职责是患者躯体功能的评估和训练，特别是对骨骼肌肉功能、神经功能和心肺功能的评估与训练。
4.作业治疗师
作业治疗师（occupational therapist）简称OT师，是指从事作业疗法（occupational therapy，OT）的专业人员。其主要职责是指导患者进行有目的的作业活动，恢复或改善患者的生活自理、学习和职业工作能力，教会残障者使用各种辅助器具，或通过调整家居和工作环境，以弥补其功能不足。
5.假肢矫形器师
假肢矫形器师是假肢师与矫形器师的统称。假肢师（prosthetist）的主要职责是假肢的设计、装配及应用，以代偿截肢者丧失的功能，使截肢者恢复一定的生活自理和工作能力；矫形器师（orthetist）的主要职责是矫形器的设计、制作及应用，以控制、代偿或矫正骨骼肌肉系统的活动。假肢矫形器师应熟练掌握人体解剖学、生物力学等基础知识；了解假肢矫形器制作材料的理化性能；掌握假肢矫形器的制作方法等。
6.针灸推拿师
针灸推拿师是针灸师与推拿师的统称。针灸推拿师是指掌握针灸推拿技术，并运用其为患者治疗疾病的专业人员。针灸推拿师既可以是康复治疗师，也可由医师担任。针灸推拿师应掌握扎实的中医理论基础，熟练掌握针灸、推拿、按摩、拔罐等技术。
7.心理治疗师
心理治疗师（psychotherapist）是指掌握心理学理论与方法，并将其用于心理异常者诊断、治疗的专业人员。心理治疗师通过观察、谈话、实验和心理测验，对患者心理问题进行诊断，之后采用精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法等对患者进行训练、治疗与教育，从而减轻或消除患者症状，改善其心理和精神状态。
8.康复护士
康复护士（rehabilitation nurse）是康复治疗组的重要成员之一，其主要职责是对患者实施符合康复要求的专业护理和必要的功能训练，预防并发症，防止继发性残疾，减轻残疾的影响，提高患者生活自理能力。康复护理内容包括：①减轻制动或者长期卧床的不良反应，如鼓励患者早期活动防止失用综合征，定时翻身防止压疮等；②指导患者独立完成各种日常生活活动，如穿衣、吃饭、洗漱等；③指导患者训练肢体运动功能，如坐、站、走等；④协助做好患者的心理康复工作；⑤健康教育，如预防跌倒等。
（二）特点
1.康复治疗组成员来自不同学科、不同专业。
2.成员相对固定，职责及分工明确，协同作战。
3.成员之间彼此熟悉各自专长，使患者能同时接受多种治疗。
4.成员之间相互学习，以增加各专业的治疗配合。
5.全体成员共同制订、修改康复计划，通常每1～2周讨论一次。
二、治疗原则
（一）康复治疗与临床治疗并重的原则
1.康复治疗不同于临床治疗
康复治疗不仅是对损伤或疾病的治疗，更重要的是要尽量减少或防止病残的发生，从治疗一开始，就着重于患者的功能恢复，将永久性伤残率或顽固性病残率降低到最小。临床治疗主要集中于改变患者的病理发展，因为一旦病理得到纠正，功能将会自行恢复；相反，若病理变化不能扭转，就会不可避免地出现不同程度的功能丧失。因此，临床治疗的努力方向是逆转原发的疾病过程，而康复治疗则集中于功能恢复，如防止挛缩、增强肌力、激发控制、训练患者发挥机体残留功能，或使用辅助器具，指导患者及家属适应改变的生活等。
2.康复治疗不是临床治疗的延续，也不是临床治疗的重复
在临床治疗的抢救期，康复治疗就应该介入，尽管此期的康复治疗较少，但极为重要；抢救期之后，患者生命体征转为平稳，康复治疗就应该大大增加，如使用各种物理因子治疗、功能训练、中医药治疗，以及心理康复等。康复治疗必须早期介入，并与临床治疗密切结合。
（二）功能训练与药物治疗并重的原则
1.功能训练是骨骼肌肉康复的核心治疗
以各种运动治疗和作业治疗为主的功能训练是骨骼肌肉康复治疗的核心，在临床实践中，功能训练应遵循以下三大原则。
（1）主动运动与被动运动相结合的原则：
功能训练以主动运动为主，被动运动为辅。主动运动有利于肌力恢复，也有利于通过肌泵作用，促进血液循环，加速肿胀消退；被动运动有助于增强肌力，维持和扩大关节活动度。因此，主动运动与被动运动的有机结合，可提高康复疗效。
（2）循序渐进的原则：
为保证安全、防止损伤，功能训练时应遵循的基本原则是关节活动范围由小至大，训练次数由少至多，训练时间由短至长，训练强度由弱至强，直至功能完全恢复。
（3）个体化原则：
要根据患者的伤情、部位，采取不同的训练方法。手术类型、制动方式不同，采取的训练方法也不同。以髋关节置换为例，全髋置换与半髋置换之间，生物髋置换与金属髋置换之间，骨水泥固定与非骨水泥固定之间，患者开始负重的时间及其方法都有很大的差异。因此，功能训练应因人而异，不能千篇一律。
2.骨骼肌肉系统伤病的康复治疗并不排除药物的使用
药物治疗并非内科、外科治疗的专利，在骨骼肌肉康复中也广泛使用各种药物，包括西药与中药。例如，类风湿关节炎急性期，通常使用非甾体类抗炎药缓解症状；骨质疏松症患者常需补充钙剂、使用抗骨质疏松药物治疗；截肢者、慢性疼痛者常伴有心理与精神障碍，常使用抗抑郁药治疗；感染是关节置换、手外伤后的常见合并症，通常情况下也需要使用药物；颈肩腰腿痛、软组织损伤的药物治疗，除了口服、静脉给药之外，神经阻滞、鞘内注射也是常用的给药方式。
（三）中医与西医康复治疗并重的原则
长期以来，人们固有的理念是：传统的就是过时、落后的，现代的就是新型、先进的。实际上，凡是在当代仍普遍使用且疗效确切的方法都应该视为是现代的。先进与落后不能用历史年代来划分，而是用科学性和有效性来判断。为此，把中医为代表的东方医学归为传统医学，戴上替代医学（alternative medicine）或者补充医学（complementary medicine）的帽子；把西医视为现代医学，并戴上先进的桂冠，这是缺乏逻辑的思维。中医的天人合一、阴阳平衡、辨证施治、固本培元等思想都与当今世界潮流相吻合。东方医学不是西方医学的附属品，而是基础思想和方法的源泉之一。
中医药治疗在我国已有数千年历史，目前仍在广泛使用，且疗效确切。因此，中医药治疗既是传统的，更是现代的。中医药治疗应与PT、OT为代表的西方康复治疗处于同等地位，并重使用，共同促进现代康复治疗体系的建立与发展。
（四）躯体康复与心理康复并重的原则
人和动物不同，除了维持生命的生理活动以外，还有一系列的心理活动。骨骼肌肉系统伤病造成患者的生理活动障碍，必然会相应地影响其心理活动，甚至影响其社会功能。康复治疗多数是一个长期的过程，对患者的经济、社会地位、自我表现和自我满足都有持续的影响。外伤、重大疾病、预后不良、经济困难、地位下滑等因素都会造成患者的心理障碍，患者心理障碍反过来又会影响其躯体功能恢复。因此，在骨骼肌肉康复过程中，既要关注患者的躯体功能，又要重视患者的心理康复，二者兼顾，不可偏颇。
三、治疗作用
（一）促进肿胀消退
损伤后局部肿胀是由于组织出血、体液渗出，加以疼痛反射造成的肌肉痉挛，唧筒作用消失，局部静脉和淋巴管淤滞和回流障碍所形成的。患者主动运动可恢复肌肉的唧筒作用，改善血液循环，促进局部水肿及渗出液的吸收；各种热疗可加快血液循环，促进肿胀消退，缓解症状。
（二）延缓肌肉萎缩，防止失用综合征
全身或局部制动均可造成肌肉失用性萎缩，关节固定2周以上可造成肌肉萎缩。石膏固定后肌肉萎缩比卧床休息要明显得多。正常人卧床时使用背肌和下肢肌肉翻身就可以减少肌肉萎缩，而瘫痪和老年患者则会出现更多的肌肉萎缩。健康人卧床休息7天，大腿肌肉容积即可降低3%，1个月肌纤维横断面积减少10%～20%，2个月可减少至50%。肌肉处于缩短状态会增加肌肉的萎缩程度，牵伸肌肉或将肌肉置于延长位有利于减少萎缩；等长收缩或者等张收缩可维持肌力；早期站立有利于减少肌力下降，防止失用综合征；神经肌肉电刺激疗法可以减轻制动导致的肌力下降。
（三）防止关节粘连与僵硬
肌肉、关节不活动是造成关节粘连乃至僵硬的首要原因。长期不恰当的固定可以造成关节僵硬，而未经固定但长期不活动的关节也会如此。由于肌肉、关节不活动，静脉和淋巴淤滞，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱襞和滑膜反折处以及肌肉间形成粘连。因此，如果不进行肌肉锻炼，即使未做固定的部位，也同样会出现僵硬。如果从治疗之初即十分重视功能锻炼，既包括未固定关节的充分自主活动，也包括固定范围内肌肉的等长收缩，关节的粘连和僵硬是可以避免的。
活动关节可牵伸关节囊及韧带，防止其缩短，并能促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连。
（四）促进组织修复
康复治疗，特别是早期康复治疗，不仅可预防或者减少感染、压疮、静脉血栓形成等并发症，而且可促进组织修复。如功能训练可以促进局部血液循环，使新生血管得以较快生长，同时通过肌肉收缩作用，借助外固定以保护骨折断端的良好接触，使骨折端纵向挤压、稳定骨折端对位对线、保护新生的骨痂。在骨折塑形期，可以使骨痂的组成和排列完全符合生理功能的需要。
（五）改善躯体功能
康复治疗通过提高患者的肌肉力量与肌肉耐力，维持与扩大关节活动范围，改善平衡与协调功能，增强机体代谢，改善心肺功能，以及提高患者的日常生活活动（activity of daily living，ADL）能力，达到改善患者的躯体功能、提高生活质量的目的。
对遗留永久性残疾的患者，可采用工程学原理与方法来代偿或者补偿患者功能，如截肢者佩戴假肢，环境改造让残障者适应家庭与社会生活。
（六）改善心理状态
康复医学历来重视患者的心理康复。不仅心理咨询、心理治疗可改善患者的心理状态，而且康复医学的许多治疗如作业疗法、文娱疗法等都带有心理支持的成分。通过患者的宣泄、放松、满足，以及专业的精神分析、认知行为治疗和必要的药物使用等方式，达到改善患者情绪、矫治心理异常的目的。