第一篇　肺部疾病护理总论

护理程序是一种系统的科学的护理工作方法，包括全面评估和分析服务对象身心因素、社会、精神和文化等方面的需求，制订计划和实施、评价护理效果的一系列护理活动，使服务对象得到完整的、适应个体需要的护理。护理程序的应用体现了护理专业的独立性和科学性，为护理学科的发展奠定了基础。

护理程序(nursing process)是一种有计划、系统而科学的护理方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在的健康问题的反应。护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程。它的综合性是指要用多学科的知识来处理服务对象对健康问题的反应;动态性是指护理措施根据服务对象健康问题的不断发展而随时调整;决策性是指对服务对象的健康问题决定采取哪些护理措施。所以，护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，包括评估服务对象的健康状况，列出护理诊断，制订护理计划，实施计划和对护理效果进行评价。

根据美国卫生服务系统的发展，1955年护理学家赫尔(Hall)首先提出“护理程序”的概念，认为护理程序是一种观察、测量、收集资料及分析结果的科学工作方法。之后护理学家们尝试将护理程序描述为三个步骤、四个步骤或五个步骤，经历了四个阶段:第1阶段(1950～1969年)注重护理问题的解决，强调护理评估(护理诊断是护理评估的结论);第2阶段(1970～1989年)关注护理诊断和诊断推理;第3阶段(1990～2009年)着力于建立以批判性思维和临床推理为支撑的结局导向模型;现已向以分析护理诊断、护理措施、护理结局的模式与关系、完善护理专业知识建构的第4阶段发展着。美国护士会(American Nurses Association，ANA)于1973年将护理程序列入护理实践标准，并规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤。

护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。详见图1-1-1。

是护理程序的第一步，在与患者第一次见面时就已开始，直到患者出院或照顾结束才停止。护理评估是通过收集服务对象的健康资料，然后对资料进行组织、核实和分析，确认服务对象的现存的和潜在的健康问题或对生命过程的反应，为作出护理诊断和制订护理计划奠定了基础。此步骤很重要，决定以后各步骤的准确性。分为收集资料、整理和分析资料两部分内容。

是指护士系统、连续地收集有关服务对象的生理、心理、社会等方面的健康信息的过程。根据医院设计的患者入院评估记录单进行，以发现服务对象的健康问题。

按照马斯洛的需要层次进行分类。例如:①生理需要:体温39℃，心率120次/分，血压185/95mmHg，头痛、恶心呕吐等;②安全的需要:对医院环境不熟悉，住院期间睡眠需开灯，手术前紧张，容易发生跌倒和坠床，易发生压疮等;③爱与归属的需要:患者害怕孤独，希望有亲友陪伴或经常来院探望等;④尊重与被尊重的需要:如患者签署知情同意书，检查、操作之前告知患者以取得配合，患者说“你们应该征求我的意见”等;⑤自我实现的需要:患者担心住院会影响工作和学习等。注意点:进行资料整理分类后，注意检查有无遗漏，并及时补充，保证资料的完整性和及时性;护士在收集资料的过程中应掌握常用的正常值，能够进行鉴别异常情况，并进行综合分析;有些资料在收集时还处于正常范围，但由于存在危险因素要注意对服务对象的健康造成损害;评估的方法有交谈、观察、体格检查和阅读等。

在评估基础上确定护理诊断，1990年，NANDA提出并通过了护理诊断的定义:护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。现已确定了155个护理诊断。护理诊断中以“现存的”和“潜在的”最为常用。一个完整的护理诊断通常由三部分构成，即:健康问题(problem)、原因(etiology)、症状或体征(symptoms or signs)又称为PES公式;有时也可用PE两部分公式形式。书写护理诊断的注意点:护理诊断名称应明确、简单易懂;护理诊断应是由护理措施能够解决的问题;一个护理诊断只能针对一个健康问题，并且规范化;护理诊断应指出护理的方向，有利于制订护理措施，因此要列出原因;潜在的护理诊断要列出危险因素;护理诊断应贯彻整体护理的观点，做全面的诊断，一个患者可有多个护理诊断，并随着病情的变化而变化;护理诊断中避免使用引起法律纠纷的语句和带有价值判断的词语，如:“伤口感染:与未及时换药有关”;“知识缺乏:与患者智商低下有关”;“沟通障碍:与患者缺乏道德有关”等。

护理计划是护士在评估与诊断基础上，对患者健康问题、护理目标和护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划可以使护理活动有组织、有系统地满足患者的具体要求。护理计划按照健康问题的主次顺序进行组织和排列，体现个性化护理，满足服务对象独特的需要。有利于护士之间的沟通，确定预期目标为护理活动指明方向并成为护理评价的依据。在护理计划落实过程中，可促进护患沟通，增进护患关系，促使护士评判性思维，提高护士的业务水平和技能。护理计划包括:排列护理计划的顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写成文四个方面内容。

一般情况下，对服务对象生命威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据问题的轻、重、缓、急，确定护理的重点，先后采取行动，做到有条不紊。问题可分为首优问题、中优问题、次优问题。首优问题是指那些对生命威胁最大，需要立即采取行动予以解决的问题。如:清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足、心排血量减少、气体交换受损、不能维持自主呼吸等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如急性疼痛、活动无耐力、躯体移动障碍、组织或皮肤完整性受损、有感染的危险等。次优问题是指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于患者只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调、家庭作用改变等。首优、中优、次优的顺序不是固定不变的，随着病情的变化，威胁生命的问题得以解决，生理需要获得一定程度的满足后，中优或次优问题可以升为“首优问题”。

首先按照Maslow的人类基本需要层次论进行排列，生理需要未满足的问题首先解决。其次注重服务对象的主观感受，即服务对象认为最为迫切的问题，如果与治疗、护理原则无冲突，可优先解决。最后关于潜在的问题，有时潜在的问题和需要协同处理的问题并非都是首优问题，有时需要协同处理的问题比潜在的问题更重要。护士应根据理论知识和临床经验对潜在问题全面评估。例如大面积烧伤处于休克期时，有体液不足的危险，如果不及时预防，就会危及服务对象生命，应列为首优问题。

例如，慢性肺源性心脏病常见的护理诊断如下:

①气体交换受损:与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

②清理呼吸道无效:与呼吸道感染、痰液过多、痰液黏稠有关。

③活动无耐力:与心、肺功能减退有关。

④体液过多:与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。

⑤焦虑:与疾病加重有关。

⑥语言沟通障碍:与呼吸困难缺氧有关。

⑦潜在并发症:肺性脑病。

⑧有皮肤完整性受损的危险:与水肿、长期卧床有关。

其中首优问题为:①气体交换受损;②清理呼吸道无效。中优问题为:①活动无耐力;②体液过多。次优问题为:①焦虑;②语言沟通障碍;③潜在并发症:肺性脑病;④有皮肤完整性受损的危险。

预期目标也称预期结果，是指服务对象通过接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态或行为的改变，也是护理效果评价的标准。目标分为短期目标和长期目标。短期目标是指在较短的时间内(几天、几个小时)能够达到的目标，适合于住院时间较短、病情变化快者，例如，“肺癌患者行肺叶切除术后第二天能下床行走50m”。长期目标是指需要相对较长时间(数周、数月)才能够达到的目标，例如，“肺结核患者在4周后体重开始增加，恢复到基础水平，白蛋白、血红蛋白值在正常范围内。一类是需要护士针对一个长期存在的问题采取连续性行动才能达到的长期目标。另一类是需要一系列短期目标的实现才能达到的长期目标。目标的陈述方式为主语+谓语+行为标准+条件状语。确定目标应以服务对象为中心，应有明确的针对性，应切实可行，目标应具体，应有时间限制，目标必须有据可依，关于现存并发症的目标可以这样书写:并发症被及时发现并得到及时处理。

护理措施也称护理干预，是护士为帮助服务对象实现预期目标的护理活动及具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。目前常用的护理措施按性质分为三类:独立性、合作性和依赖性。制订护理措施应注意的事项:①针对性:护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施;②可行性:护理措施要切实可行，要结合患者的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制订;③安全性:要保证患者的安全，措施的制订一定要以安全为基础;④配合性:有些措施需与医师、营养师及患者商量取得合作;⑤科学性:应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。护理措施的内容主要包括病情观察、基础护理、检查、手术前后的护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。

各医疗机构书写格式不尽相同，一般都有护理诊断、预期目标、护理措施和评价四个栏目。

要求护士在护理实施前思考以下问题:做什么，谁去做，护士本人、其他义务人员还是患者及其家属去做。准备做好以下几点:重新评估，检查和修改护理计划，准备实施护理措施所需要的知识和技能，决定是否需要其他人员的帮助还要准备服务对象及环境。实施护理计划常用操作、管理、咨询、教育、指导、沟通、记录和报告等方法。

在临床护理中，记录有以下三种方法:

按照主观资料、客观资料、评估、计划、干预、评价的格式进行记录。

记录中包括资料、措施和反应。

记录中包括评估、问题、干预和评价。

是护理程序的最后一个步骤，是一种有计划、有目的和不断进行的活动。护理评价的目的和意义是了解服务对象对健康问题的反应;验证护理效果;调控护理质量;积累护理经验。评价步骤为建立评价标准、收集资料、评价预期目标是否实现、重审护理计划。

一般有以下四种可能:

问题已经解决，停止采取护理措施。例如肺结核患者能够完成“正确演示咳嗽咳痰的方法及痰液处理的方法”的预期目标，护士可停止有关肺结核患者预防呼吸道传播的健康教育。

护理问题有一定改善，但未完全解决，预期目标和护理措施恰当，护理计划需继续进行。例如“肺癌患者在胸腔镜下行肺叶切除手术后第2日能在护士协助下下床并行走50米，虽未完全达到患者在手术后第2日可自行下床行走50米”的预期目标，但问题属于正在解决中，可继续实施当前的护理措施。

对潜在的护理问题如果没有发生，通过进一步收集资料，确认后可以取消护理措施。例如肺癌患者开胸手术后存在“有感染的可能”，经过1周的护理，患者并未出现任何感染，经过进一步的评估和确认后，该护理问题可以取消。

护理目标的部分实现或未实现，通过进一步评估，对护理诊断、护理措施和护理目标中的不当之处需要加以修改。例如:某晚期肺癌患者在化疗期间情绪低落，不愿接受治疗。护士设定预期目标为“一周后患者自述情绪好转”。但经过一周的心理护理后，患者没有接受治疗并出现了自杀的倾向。这时护士需修改护理目标为“一周后患者表示愿意接受治疗”。

由医生和护士共同干预下以期能达到的预期目标的问题称之为合作性问题，如果此类问题的预期目标没有达到或进展不显著，并不能说明护理计划或护理措施不合理。

护理评价虽然是护理程序的最后一步，但并不代表必须到护理的最终阶段才做评价，实际上，从收集资料开始，评价就在不停地运行了，评价过程贯穿于护理程序的始终。评价可按时间分为以下几类:①及时评价:护士根据服务对象的反应及病情变化对实施护理程序中的每一个步骤或每一项护理措施进行的评价;②阶段评价:上一级护士或护士长对护理程序执行一个阶段后的工作进行的评价。如护士长的定期护理查房、责任组长的业务查房等;③最终评价:在服务对象转科、出院或死亡后进行的总体评价。

护理程序以识别及解决服务对象的健康问题，以及对健康问题的反应为特定目标，全面计划及组织护理活动，目的是满足服务对象生理、心理、社会等方面的整体需要，帮助服务对象减轻痛苦、提高生活质量，达到最佳健康状态。

护理程序的主要特征是根据服务对象的具体情况和需求设计护理活动。服务对象的健康问题不同，预期目标也不同，护理活动也因人而异。

护理程序以系统论为理论基础，指导护理工作的各个步骤井而有序地进行，每一项护理活动都是系统中的一个环节，保证了护理活动的连续性。护理程序作为一个开放的系统，输入内容为服务对象的健康状况、护士的知识技能水平和医疗设施等，经过评估和科学决策，制订护理计划并实施计划;输出内容为实施护理计划后服务对象的身心状况和健康水平所达到的程度，与预期目标进行比较和评价，并进行信息反馈。若预期目标达到或完成，护理程序终止;反之，则需要重新评估，需要重新收集资料、修订计划和措施，直至达到预期的健康目标(图1-1-2)。

护理程序不仅体现了现代护理学的理论观点，而且运用了其他学科的相关理论，如控制论、需要论等学说为理论基础。

运用护理程序并非限于某特定时间，而是随着服务对象反应的变化随时进行，当服务对象情况发生变化时，护理诊断、护理计划随之而变。

在运用护理程序过程中，需要护士与服务对象、同事、医生及其他人员密切合作，以全面满足服务对象的需要。

护理程序适合在任何场所、为任何护理服务对象安排护理活动，无论护理服务对象是个人、家庭、还是社区，无论其工作场所是医院、家庭病房、社区诊所，还是保健康复机构，护士都可运用护理程序组织工作，这种有目的、有计划的科学工作方法，为实施整体护理和提高护理质量提供了保证。

护理程序是护士通过科学的解决问题的方法确定服务对象的健康状况，明确健康问题的身心反应，并以此为依据，制订适合护理对象的护理计划，采取适当的护理措施以解决确认的护理问题的过程。其目的是帮助护理对象满足其各种需要，恢复或达到最佳的健康状态。并且通过护理程序的应用能培养护士的逻辑思维，增强其发现问题和解决问题的能力，使业务知识和技能水平得以提高，从而使患者都得到了各自需要的高质量护理，而且可以提高部分疾病的临床治愈率及患者的生存质量，同时还密切了护患关系，有利于避免医疗纠纷及差错事故的发生，确保医疗安全。同时运用护理程序中完整的护理记录将为护理科研的发展奠定基础。

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