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第六节 肺部危重患者的呼吸机辅助通气与护理
呼吸机是根据呼吸生理学原理设计并借助机械力量，把空气或氧气送入肺内，使之产生通气的治疗器械，是进行机械通气的一种手段。机械通气指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功耗、维持呼吸功能等目的的一系列措施，称为机械通气支持。在抢救肺部危重患者中，呼吸机是最重要的急救仪器和关键的急救手段之一。呼吸机的基本知识和基本操作方法是临床护士，特别是ICU、CCU、急诊、心血管科护士都必须掌握的知识及技能。合理设置各项参数，灵活运用各种模式和功能，依据病情随时调整等，它需要操作者在充分了解和掌握各种不同疾病呼吸衰竭产生和发展病理生理机制的前提下，对机械通气各种模式和功能、纠正缺氧的原理有足够地理解。不同疾病可以应用相同的模式和功能，同样疾病或同一个患者，在疾病的不同时期，也可应用不同的模式和功能。机械通气技术十分灵活，需要相当理论知识指导，更需要大量实际经验积累。
一、机械通气工作原理与基本结构
(一)呼吸机工作原理
正常人的呼吸是负压呼吸，由呼吸中枢支配呼吸肌有节律地张弛，使肺内压力改变来完成。当肺内压力大于外部大气压时进行呼气，当肺内压力低于外部大气压时进行吸气。吸入的气体与血液中的气体进行交换，结合氧气，排出二氧化碳，进而血液中被结合的氧气又与组织中气体进行交换，这就是呼吸的完整过程。呼吸功能包括外呼吸与内呼吸，呼吸机只能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机(mechanical ventilator)或人工通气机(artificial ventilator)。呼吸机借助机械力量，产生或增强患者的呼吸动作及呼吸功能。能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多，当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧与二氧化碳潴留就足以导致死亡。机械通气能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能挽救生命，还能为原发病治疗赢得时间，是急诊与危重病医学发展中不可缺少的治疗手段和措施。
机械通气能替代呼吸中枢、神经、肌肉等，产生、控制和调节呼吸动作，机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量(tidal volume，TV)和分钟通气量(minute volume，MV)，即便对有气道阻力增加和顺应性下降的患者，也能通过不同的方式和途径，克服气道阻力增加和顺应性下降引起的TV和MV下降，改善通气功能。与改善换气功能相比，机械通气改善通气的能力远大于改善换气的能力，除非有气道阻塞，否则各种原因造成的通气功能障碍均可以依靠机械通气得以纠正。
正压通气改变了机体的正常生理状况，如呼吸过程的胸内正压，可影响回心血量及心搏出量减少，并产生气压伤等。其次，正压通气需密闭气道，实施气管插管，这就给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如呼吸机相关性肺炎等一系列问题。因此，应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。
(二)基本结构
不管是何种类型的呼吸机，其基本结构是相似的，它主要由主机、显示屏、空氧混合器(比例调节阀)、空气压缩机、外部管道、吸气过滤器、呼气过滤器、呼气阀、湿化器、雾化器和备用电池等部分组成。
辅助装置有呼吸机螺纹管、固定支架、热湿化器、氧压阀、流量传感器、温度传感器、压力传感器、记录打印装置等。
二、机械通气分类
(一)按使用类型
机械通气应用的分类方法很多，按使用类型可分控制性(control mechanical ventilation，CMV)和辅助性(assistant mechanical ventilation，AMV)。CMV是指在自主呼吸消失或减弱状态下，完全由机械通气产生、控制和调节患者的呼吸;AMV是指在自主呼吸存在的状态下，由机械通气辅助或增强患者的呼吸动作。
(二)按使用途径
1.胸外型呼吸机
是在胸外产生正、负压，使患者的胸廓和肺被动性的膨胀或萎陷，由此产生呼吸动作;最早发明的机械通气机就是胸外型呼吸机，被称作铁肺(iron lung)。
2.胸内型(气道内)呼吸机
是指在建立人工气道(面罩、鼻罩、经口或经鼻气管插管、气管切开造口置管)的前提下，呼吸机产生的正压气流，经气道进入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作和功能，目前市场上拥有的呼吸机，无论是有创或无创，均为胸内型。
(三)按吸、呼气相切换方式
定压型(pressure control)机械通气以压力切换，定容型(volume control)机械通气以容量切换，定时型(time control)机械通气以时间切换。通常容量与时间切换组合，构成定容型呼吸机;压力与时间切换组合，构成定压型呼吸机。
(四)按通气频率
分高频通气(high frequency ventilation，HFV)与常频通气。
(五)按适用对象
分婴儿型、小儿型、成人型呼吸机、成人/小儿用呼吸机。按应用场合分简易呼吸器和常规呼吸机，简易呼吸器就是俗称的捏皮球方式，因体积小，便于携带和安放，是临床不可缺少的装置，尤其适合应用于各种场合下的急诊抢救、搬运途中、机器故障或停电时的临床替代。
(六)按机械通气治疗对人体的危害
分有创与无创。有创与无创的主要区别，在于与呼吸机相连的方法，有创呼吸机治疗是通过经口、鼻气管插管或气管切开与呼吸机相连，无创呼吸机治疗则是通过口鼻面罩或鼻罩与呼吸机相连。
三、呼吸机常见通气模式
(一)机械控制通气(CMV)
呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。用于麻醉中或无自主呼吸的患者。
(二)同步间歇指令通气(SIMV)
属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，在自主呼吸时，呼吸机根据预设的参数给予患者间歇性通气支持。用于具有一定自主呼吸能力者，向撤机过渡直至撤机。
(三)持续气管正压通气(CPAP)
患者自主呼吸状态。主要优点是吸气时恒定的持续正压气流＞吸气气流，使吸气省力，呼吸做功减少;此外，呼吸机与患者连接的方式较为灵活，经人工气道或面罩均可。主要用于脱机前过渡或观察自主呼吸情况。
(四)双水平正压通气(BiPAP)
是20世纪80年代中后期产生的通气模式，该模式允许自主呼吸与控制通气并存，其实质是一种定压型的通气模式。适用于患者的整个通气治疗的过程。可适用于成人、儿童、婴儿。
(五)呼吸机通气方式选择
指选择辅助或控制、同步或非同步、有创与无创等，选择呼吸机应用方式时，可从三方面因素考虑。
1.自主呼吸状况
自主呼吸规则、强弱正常，不存在自主呼吸突然停止可能性的患者，适合选用辅助和同步通气方式;反之，为减少呼吸做功、避免自主呼吸突然停止造成的危害，适合选用控制和非同步的通气方式。
2.呼吸道分泌物多寡
呼吸道分泌物多的患者，不适合应用经口鼻面罩的无创呼吸机。
3.气道密闭的程度
气道密闭不好或无法密闭的患者，无法建立人工气道;气管导管气囊漏气，一时无法更换时等，均适合选用高频通气，否则，仍以常频机械通气为主。
四、机械通气连接方式与选择
(一)面罩和鼻罩
1.面罩
是将大小适中的面罩扣于患者的口鼻部，使面罩将口鼻部完全遮盖，然后再通过面罩将患者与呼吸机连接。
2.鼻罩
是将大小适中的鼻罩扣于患者的鼻部，将鼻部完全遮盖。
(二)气管插管
气管插管分经口和鼻气管插管两种。
1.经口气管插管
应用普遍，缺点是口腔护理困难，容易引起呼吸道逆行感染;固定也有困难，容易滑脱。
2.经鼻气管插管
较经口气管插管易被耐受，维持时间长，一般可维持一周以上。
3.气管切开造口置管
导管易于固定，气道湿化和分泌物吸引便利，患者舒适，易于耐受。缺点是损伤大，有一定并发症，如感染、出血、压迫坏死及术后留有瘢痕等。
五、适应证与相对禁忌证
(一)适应证
多种原因引起的急性呼吸衰竭(呼吸窘迫综合征、哮喘持续)及中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等;慢性呼吸衰竭急性加剧;外科术中术后通气支持;呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术。
(二)应用指征
成年患者呼吸指标具有下列特征之一，急需机械通气治疗。
1.自主呼吸频率＞35～40次/分或＜6～8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。
2.潮气量低于正常1/3，肺活量＜10～15ml/kg，最大吸气压＜25cmH 2O，肺内分压(Qs/Qt) ＞15%。
3.血气分析提示严重通气和(或)氧合障碍。动脉二氧化碳分压(PaCO 2) ＞50mmHg(慢性阻塞性肺部疾病除外)，并有继续升高趋势或出现精神症状;动脉氧分压(PaO 2)＜50mmHg。
以上机械通气的呼吸生理指标是应用呼吸机治疗的重要参考，但临床还应根据疾病的具体发展，结合临床经验综合判断，注意把握机械通气时机，宜早不宜迟，力争做到不失时机地合理应用呼吸机。
(三)相对禁忌证
严格意义上讲，呼吸机治疗没有绝对禁忌证。除未经引流的气胸和肺大疱是呼吸机治疗的禁忌证外，其余均是相对禁忌证。如低血容量性休克在血容量未补足以前，严重肺大疱和未经引流的气胸，肺组织无功能，大咯血气道未通畅前，支气管胸膜瘘。
六、常见并发症
(一)气压伤
气胸、皮下或/和纵隔气肿是较常见临床类型。多为闭合性，胸内压高低取决于破裂口类型;处理方法是排气减压或停止呼吸机治疗。
(二)呼吸系统并发症
如过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。
(三)气管及邻近组织损伤
1.气管食管瘘
常见于气管与食管的直接损伤。
2.喉损伤
是气管插管的重要并发症，主要临床类型是喉部水肿。
3.气管损伤
引起出血、气管食管瘘、狭窄。
4.血管损伤
气管导管或套管对周围黏膜压迫损伤、感染等侵蚀邻近的大血管。
5.胃肠道系统并发症
主要是胃肠道充气。
七、使用呼吸机患者的护理
(一)心理护理
患者插管后不能说话，护理人员要设法与患者建立非语言沟通方式，有书写能力的患者协助笔谈，或使用会话卡供患者选择。在擦浴、换衣服时要注意保护患者的隐私，使用隔帘。患者烦躁时，应理解患者，给予安慰和鼓励，帮助患者建立信心。
(二)患者的观察和护理
1.一般生命体征的监护
注意患者的体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等。
2.胸部体征
机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应该对称，强弱相等。否则提示气管插管进入一侧气管或有肺不张、气胸等情况。
3.呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测
机械通气过程中要密切注意患者自主呼吸的频率、节律、与通气机是否同步。
4.血气监测
血气分析是判断同期和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中检测的重要指标，要经常、动态观察，尤其是机械通气开始阶段及病情变化时更需及时检查。
(三)感染的预防与护理
1.严格执行无菌技术操作原则
操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩;应用一次性吸痰管，减少重复感染和污染的机会;口腔内吸引和气管内吸引要分开使用吸痰管，不可将口腔的吸痰管用于吸引气管;手与器械的清洗与消毒，呼吸机湿化器和管道应定期消毒;吸引器管道和吸引瓶及吸引物也应定时更换和倒除，以免逆行感染。
2.保持呼吸道持续通畅
加强湿化，保持呼吸道内湿润;定时吸引呼吸道分泌物。翻身、叩背，机械通气的患者长期卧床，活动量减少，痰液沉积不易排出，应给予定时翻身、叩背。叩背的方法是将手掌微屈，在吸气和呼气时叩击胸壁。
3.口腔护理
经口气管插管时，气管导管和牙垫均在口腔内，口腔清洗与护理均较困难，加上有胶布固定，更给口腔护理带来困难。即便如此，仍应定时去除胶布或更换胶布，并在胶布去除后，由助手固定导管和牙垫的前提下，用血管钳夹住盐水棉球，清洁口腔，每日至少1～2次。
4.皮肤护理
经鼻气管插管时导管固定对鼻翼黏膜的压迫随之加重，甚至会波及鼻翼局部皮肤，引起压迫性水肿和继发感染。预防的办法是经常改变固定导管的支点，内、外两侧交替。气管切开时，应及时清洁伤口和更换敷料。
(四)气囊的护理
气囊的充盈度十分重要，让气囊经常保持适当的充盈度，既是保护气囊的好方法，也是减少压迫的好方法。目前常用高容量低压气囊，已基本不强调定时气囊放气。特殊情况下需要气囊放气前，应充分清除口腔和咽喉部分泌物;气囊重新充气时，应缓慢注射，以减少对气管壁黏膜的刺激，引起呛咳。
(五)人工气道的固定
人工气道包括气管切开置管和气管内插管两种类型。通常患者对经口气管插管耐受性差，经常会竭力设法将导管吐出，以致导管的固定较困难，导管固定不好容易滑出，给患者带来生命危险;也会因导管的活动，致导管与气管黏膜的摩擦增加，致黏膜损伤加重。预防办法，除了做好患者的心理和思想工作外，适当应用镇静药十分必要。
(六)头部位置和固定
接受呼吸机治疗和有人工气道的患者，头部位置固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一。固定的方法是选择患者合适和舒服的位置，并适当抬高或充填，防止颈后部腾空所造成的不适，改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转动，否则不但减轻不了局部压迫，还有可能加重压迫。使用时患者床头抬高30～45度或尽量抬高床头，以免发生呼吸机相关肺炎。
(七)气道湿化
直接影响人工气道护理的质量，如分泌物的吸引、感染的预防等。做好气道湿化，是做好所有人工气道护理的关键。气道湿化的目的维持呼吸道的非特异性防御功能，保护气管和支气管黏膜的纤毛上皮细胞运动，清除吸入气中尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物等。气道湿化与保持呼吸道通畅关系密切。
(八)吸痰
根据病情适时吸痰，一旦呼吸道发生痰阻塞，不但达不到通气功能，反而会加重呼吸困难，延长使用呼吸机的时间，容易引起呼吸机相关性肺炎，使住院时间延长，医疗费用增加。
1.送管和抽出吸痰管的方法
送吸痰管时，先将吸痰管蘸适量水分，将吸引器关闭或用手指将吸引管自与吸引器接头的部位折住，待吸引管被送至足够的深度时，再将吸引器或吸痰管的折叠处打开，使吸力出现，并边吸引边缓慢抽出吸痰管;每次吸痰时间不宜过长，小于等于15秒;吸痰前后调高氧浓度，防止缺氧。
2.吸引顺序
先吸引气道内的分泌物，再吸口鼻腔分泌物。
3.吸痰管冲洗
吸痰管被分泌物堵塞时，应及时更换;吸痰管的粗细，一般应略小于人工气道内径的1/2。
(九)营养支持
为防止肠道菌群异位导致胃肠道功能紊乱或者引发血行感染等不良反应，在常规肠外营养支持方式的基础上，采取肠外营养和肠内营养相结合的方式，在保证患者得到充足营养的同时，避免不良反应的出现。
八、停呼吸机指征
(一)生命体征
患者安静、无出汗，末梢皮肤红润，循环功能稳定，造成呼吸衰竭的原发病已基本控制，营养状况良好，呼吸肌有力，呼吸频率＜25次/分。
(二)通气和氧合能力良好
考核通气和氧合能力的主要标准是呼吸机条件已降低至较低水平，如FiO 2＜40%～50%，SIMV指令通气频率降低至每分钟8次，PEEP＜5cmH 2O，患者依然能保持相对正常的呼吸(RR＜20～24次/分)和氧合(SaO 2＞95%、PaO 2＞60mmHg)状态。
(三)肺功能
潮气量＞5ml/kg，肺活量(VC) ＞10～15ml/kg，最大吸气压力(MIF)≤－25cmH 2O(保证拔管后患者排痰有力)。
九、撤离呼吸机方法
呼吸机撤离的难易取决于原先肺功能状况与是否有肺部并发症各异。患者可以分次或间断撤离，先采用一定通气模式作为撤除呼吸机的过渡措施，如应用SIMV，逐渐降低SIMV呼吸次数，当至每分钟5次时，如能较好地维持通气和氧合，可先是逐小时，即每日分次脱机，以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间，最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。
拔管后气道护理是脱机成败的关键。加强气道护理能促进呼吸道分泌物排出，保持气道通畅，预防肺部感染。主要方法有超声雾化吸入、捶/拍背震荡、刺激咽喉部产生咳嗽与排痰、抗生素和祛痰药等。
十、小 结
早期积极应用呼吸机辅助通气能够明显降低急性心力衰竭的严重程度，降低患者的死亡率，减少患者所需住监护室的天数，也可达到降低患者的住院费用，并提高患者预后的目的。熟练掌握呼吸机应用技术不但需要掌握基本理论知识，更需要长时间理论与实践经验的结合和积累。每一位从事呼吸机应用的专业技术人员，都有责任、有义务将呼吸机技术真正应用于所有危重病患者综合救治的临床实践，从纠正缺氧的环节着手，提高危重病救治成功率。
(景恒兰 陈蓓)