第一部分　CRRT基础知识

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24小时或接近24小时。相对于间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT）而言，CRRT具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。

广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。临床上需严格掌控CRRT的治疗指征，避免过度治疗。

CRRT的常规治疗模式主要包括连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）、连续性静脉 -静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）及缓慢连续单纯超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）等模式。另外，根据患者治疗需求不同，可实施高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）、高截止血液滤过（HCO-CVVH）等模式，也可杂合应用血浆置换（PE）、双重滤过血浆置换（DFPP）、血液灌流（HP）、配对血浆分离吸附（CPFA）、体外膜肺氧合（ECMO）等新型治疗技术。近期，国内学者发现对于血流动力学相对稳定的重症患者，每日10～16小时的CRRT也可达到满意的效果，一般称为“日间”CRRT或长时低效血液透析/滤过。

CRRT的治疗剂量一般推荐为20～25ml/（kg·h），若治疗时间未达到每天24小时，可根据具体的CRRT治疗时间增加单位时间的治疗剂量，使其满足治疗需求。由于CRRT以血液滤过的治疗方式为主，前稀释的治疗效率低于后稀释，所以采用前稀释的治疗模式时，治疗剂量需增加5%～10%。当推荐标准剂量不能满足治疗需求时，也可“脉冲式”的在一段时间内加大治疗剂量。

CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时，也可采用无肝素抗凝的方式。目前推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群，应个体化的选择抗凝方式。

CRRT的开始治疗时机及停机标准尚未有明确的界定。在治疗重症急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）时，根据KDIGO指南的最新推荐，主张在AKI的2期开始考虑CRRT的干预。临床上多采用尿量的增加（满足机体容量平衡）及血肌酐的下降作为判断CRRT的停机标准。